株式会社eWeLL 御中

株式会社eWeLL 御中

日

月

年

申込日

「iBow先生のお役立ち動画配信サービス」利用申込書

※すべての項目を記載して下さい。

法人名
事業所名
企業コード					★ご利用中のiBow画面の右下に白文字で 4桁の数字が記載されています。
ご担当者様氏名
お電話番号	固定					携帯
	※固定電話、携帯どちらか１つは必ずご記入ください。
メールアドレス	＠
	※このメールアドレスに「iBow先生の動画配信サービス」についてのご案内を配信します。
お支払い方法	□年間払い（\24,000 別途消費税／1年） □月々払い（\2,400 別途消費税／1カ月）
＜重要事項＞
【申込について】 ・「iBow先生のお役立ち動画配信サービス」（以下本サービス）は、 株式会社eWeLLの提供するサービス「訪問看護支援システムiBow」のご契約者様が申込むことの出来る動画配信サービスです。 ・申込から3営業日前後で、弊社から動画配信用URL等を本紙に記載されたメールアドレスに配信することによりサービス開始となります。 ・お支払方法は変更できません。 ・利用料は、契約開始月の翌月にiBow利用料のお支払い口座より引き落しとなります。 ・引き落し口座が開設できていない場合は、お振込みでのお支払いとなります(口座が開設すると、自動で引き落しに切り替わります)。 ・お支払いいただいた料金は返金できません。 ・月々払いの場合、解約申込がない限り、契約は自動更新となります。 ・ご契約の当月に配信開始となります。 ・お支払いが確認できない場合は、配信を停止いたします。 【ご解約について】 ・年間払いの場合、途中解約によるご返金はできません。 ・解約お申込日の翌月末日をもって契約終了となります。 ・動画配信サイトへのログインは、契約終了月の翌月末日をもって不可となります。 ・iBow本契約が解約となる場合、本サービスも同時に解約となります。

↓上記重要事項をご確認の上、□にレ点（チェック）をお付け下さい。

□ 重要事項の内容を確認し、同意します。

00-0000-0000

株式会社eWeLL

この度はおxxxにありがとうございます。下記電話番号にFAXにてご送信ください。

その他、ご不明点はこちらにお問い合わせください。

0000-00-0000 担当者：xx

（190620）