お申込みいただいた内容について、数日中にOCSが確認の電話を差し上げます。
●本書面に記載の事項をよくお読みください。
●この申込書は複写式になっておりますので、必要事項をボールペンで強くご記入ください。
●必ずお申込者・連帯保証人予定者ご本人が各項目の該当する内容を全てご記入ください。
●「契約書（B.OCS用）」・「預金口座振替依頼書（Ｅ.金融機関用）」にご捺印ください。
申込書記入例
郵🖃物が確実に届くようにマンション・アパート名、号室までご記入ください。
申込日は必ずご記入ください。
お申し込みの内容
お客様へ必ずお渡しください。 A お客様控
［通常払・ニュークレジット（残債方式）兼用］
お客様がお申込される会社名
お申込みいただいた内容について、数日中にOCSが確認の電話を差し上げます。
下記販売店は、お客様が本契約に基づき記入した情報（下記の※印項目欄に記載された個人情報）を本契約の履行に関する利用以外に、新商品・サービスに関する情報提供・案内のため利用することがあります。
私（申込者）及び連帯保証人予定者は、別紙、各々記載の「お申込の内容」に関する条項及び、別紙「個
販売区分
□ 店舗販売
□
特 定 商取引販売
売買契約日及びクレジット契約お申込日 西暦20S×年 5 月Sæ 日売買契約日（お申込日と同日でない場合）西暦20S×年 5 月S4 日
※クレジット契約の契約締結年月日は、後日、あらためて書面でお知らせいたします。
（呼称：オークス）
x000-0000 xxxxxxxx0-0-00 TEL（098）000-0000
個別信用購入あっせん業者 登録番号 沖縄（個）第3号貸金業登録番号 沖縄総合事務局長（45）第00017号
申込日と別の日
の場合はご記入ください。
人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、申込をします。
男・ 女
※性 別
私及び連帯保証人予定者は、本申込に係る審査のため若しくは債権管理のために、㈱OCSが必要と認めた場合には、私及び連帯保証人予定者の住民票を㈱OCSが取得し利用することに同意するものとします。
車 輌 （ １ 台 ）
現 金 価 格 頭
車検整備＋鈑金塗装
6 0 0
0 0 0円
クレジットカードを
商品種類 1 新車
申し込む
（F票へ記入してください。）
2 中古車
3 車検
申込まない
「店舗販売」「特定商取引販売」いずれかの販売区分をご記入ください。
4 修理
※氏 名 ※住所 ※世帯状況
お 申 込 者
フリガナ 3Sʼ3’*Ý
2枚目B
※生年月日 昭・平 4h 年
6 月 S6 日
附 属 品 ＋ 特 別 仕 様
車 輌 名
ʠ*’**–ˁ'ʫ’
年 式 Фª26༃
自 署 にご捺印
※自宅電話 04æ － S2S －465h
使用目的
1 日常
2 商用
3 その他（ ）
「専業主婦（夫）」とは、世帯主（生計を
‘ാᇾ
〒400~00S2
下さい
※携帯電話 040 －S2S4 － 65hæ
諸 費 用
消 費 税 額
2 6 0 0 0
グレード型 式
ßY~APG×
G~AGæ5
排気量色
Ss500,,
í*
km
໗༚ǵ‘2~S~4 0’s3’íʿ’S0S
①現金価格合計（税込）
6 2 6
0 0 0
登録番号
6æ 9S2S4
走行距離
4 万 S 千
主として維持する
配偶者 有 無
・同一生計人数（ご本人様含む（） 4 名）
お住まい
・世帯主との続柄
1 本人所有
3 社 宅
2 家族所有
4 公営住宅
居住年数
S0 年
5 ヶ月
下 取 車
車台番号
G~AGæ5~S2S465hæ
登録届出名義人
者）と生計をひとつにする配偶者の方
1 本人 2 配偶者 3 親 4 子 5 その他
住所
おひとり住まいの方は、 〒
ご実家等をご記入下さい。
5 借 家 6 アパート
7 そ の 他 8 寮
電話 －
住宅ローン・家賃支払
有・無 現 金
金 クレジット
－
w 計
2 6 0 0 0
2 6 0 0 0
所 有 者使 用 者
‘ാᇾ
‘ാᇾ
申込者との関 係
Ⴈఱ
Ⴈఱ
申込者との関 係
をいいます。
「学生・無職（老齢）」とは、クレジット対象年齢にあって、
派遣社員の方は派遣先をご記入下さい
※名称 所在地
お勤め先
ն‘ૢ
〒400~00S2
໗༚ǵ‘2~S~S0
名称・電話番号
派遣元
04æ －h56－ 4S2S
※電話
内線（ ）
勤続年数 20 年 2 ヶ月
税込年収 400 万円
電話 － －
③残 金（ ① － ② ）
④分 割 払 手 数 料
⑤分割払金合計（③＋④）
⑥支払総額（②＋⑤）
6 0 0
h 5
6 h 5
5 0 S
0 0 0
5 6 0
5 6 0
5 6 0
お申込みの際の情報提供について
1.私（申込者）は、次の事項にかかる情報を連帯保証人に提供していること、および提供した情報がxx、正確であり、かつ不足がないことを、㈱OCSに対して表明します。①私の財産及び収支の状況 ②主たる債務以外に負担している債務の有無並びにそ
二親等内の親族
所属部課従業員数
ოင
S00 人
1 自 営
職業地位
5 パ ー ト
2 会社役員
6 そ の 他
3 役 職 者
7 派遣社員
4 一般職員
1 国民 2 厚生 3 共済
年金種類
4 その他（ ）
支払期間 西暦20S6年 h 月～20Sæ年 5 月
支払回数 回
の額及び履行状況 ③主たる債務の担保として他に提供し、または提供しようとするものがあるときは、その旨及びその内容2.連
（配偶者を除く）の
※世帯主等の収入合算を希望される場合は、世帯主等から申告された年収をご記入下さい。
ボーナス加算用
帯保証人は㈱OCSに対し、本契約締結までに、私から前項各号
申込書を受け取る
収入により生計を
氏 名
世帯主または
配偶者 x x 口 座
フリガナ
申込者との関係
年収（税込）世帯主または配偶者のクレジットの月当たりの支払額
夏 6月 7月 8月 冬 12月 1月
の事項にかかる情報提供を受けたことを表明および保証します。
前に次の項目をご
維持している方を
いいます。
口座番号
種 目
下記以外の金融機関 ゆうちょ銀行
໗༚
分割手数料（ニュークレジット用） | 実質 年率 | ％ |
（均等払）ニュークレジット | 毎月の分割支払金 | ×（ 回） |
最終回分割支払金 | ×1回 | |
ボーナス月加算分割支払金 | ×（ 回） | |
ボーナス最終月加算分割支払金 | ×1回 |
銀行 沖縄県農協信金 沖縄労金
1 配偶者 2 子 3 親 4 兄弟
万円
本 店
‘ 支 店 御中 金融機関
万円
金融機関届出印
確認ください。
※金利変更の際は、C票へ再記入して下さい。
●お申込商品の
通常均等払 | 第1回目分割支払金 | ×１回 |
第2回目以降分割支払金 | ×（ 回） | |
ボーナス月加算分割支払金 | ×（ 回） |
1. 普 通
2. 当 座
金融機関と同じ口座内容を５枚目にご記入ください。
●通帳記号
※氏 名
連帯保証人予定者
フリガナ
出張所 コ ー ド S 2 S 4 S 0 S
預金者氏名
５S枚2目S、4Ｅ票6 に5 ごh 記入フリおガナ願3いSʼし3ま’す*Ý
‘ാᇾ
1 | 0 | の |
●通帳番号（右からつめてご記入ください。）
男・ 女
性 別
生年月日 昭・x x
5枚目E にご捺印下さい
月 日
※分割払手数料欄の金額は、OCSの保証委託手数料と金融機関の支払利息を合計したものです。
確認（商品名、
役務の有無、役務の種類等）
●お支払い条件
自署
2枚目Bにご捺印下さい
住 所 世帯状況 お勤め先
〒
自宅電話 － －
携帯電話 － －
の確認（支払開始月、支 払期間 、ボーナス
お申込上 のご注意 | この「お申込みの内容」は、クレジット契約の申込時に信用調査のための承諾書面となります。またクレジット契約成立後は割賦販売法第35条の3の8及び第35条の3の9の一部、特定商取引に関する法律第5条の規定に基づく書面となりますので、大切に保管して下さい。 |
個人情報の取扱 に関するご注意 | ●お客様が申込みされ、又は契約された事実に関する情報は、与信判断及び与信後の管理のため、当社が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者及び当該機関と提携する他個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます。 ●詳細内容は別紙の「個人情報の取扱いに関する同意条項」をご確認下さい。また、同条項記載の第2条（1）について同意されない場合は、同第6条に基づき対応させていただきますので、別途当社までお申出下さい。 |
月、支払額等）
連帯保証人予定者には、契約成立の際に連帯保証人となる方をご記入ください。
配偶者
本人含む
1 本人所有 2 家族所有 3 社 宅 住宅ローン・家賃支払い 居住年数
1 親子 2 兄弟 3 親戚
電 話 番 号 04æ~000~0000
担当者氏名 OOજᇾ
OO9ଠ߰ૺޏଜ
OO૫ᇾ
໗༚ǵ‘0~0~0
住 所
代表者氏名
称
名
商品（役務・権利）等のお問合せ先
※申込者
との関係
代表者
（返済額・期間指定払） ニュークレジット | １回～ 回 | 年 月～ | ||||||
回～ 回 | 年 月～ | |||||||
回～ 回 | 年 月～ | |||||||
ボーナス月加算分割支払金 | ×（ 回） | |||||||
ボーナス最終月加算分割支払金 | ×1回 | |||||||
4 上役 5 同僚 6 知人
有 無 人
4 公営住宅 5 借 家 6 アパート 有 無
年 ヶ月
7 友人 8 夫婦 9 法人
職 業 地 位
電 話
お住まい
世帯人数
名 称 所在地
ー ー 1 自営
2 会社役員
引渡時期
契約成立後 h
日以内
内線（ ）
3 役職者 4 一般職員
（西暦
20S× 年
S 月 S6
日頃）
〒 勤続年数
税込年収
年 ヶ月
万円
5 パート 6 その他
7 派遣社員
所有権留保関連費用
第１回分割払金に加算します。
明 細 書送 付 先
明 細 書
人 1 国民
2 厚生 3 共済
車輌の販売等の条件
となっている役務 有・無
有の場合は 送 付 先
お支払方法
明細は別紙
1..自自宅宅
2..勤勤務務先先
販 売 店
所属部課
従業員数
年金種類 4 その他（ ） （いずれかに○印）
のとおり
お支払方法 口口座座振振替替 お支払日 毎毎月月27日
お支払日
3 11
●連帯保証人予定者はクレジット契約成立の際、連帯保証人となります。但し、カード契約については連帯保証人とはなりません。
会 員 番 号
クレジットカード入会申込書
F OCS用
お客様がお申込される会社名
年 月 日
西暦
契約締結年月日
フリガナ
自 署
配偶者 有 無
・同一生計人数（ご本人様含む（） 名）
・世帯主との続柄
1 本人 2 配偶者 3 親 4 子 5 その他
〒
派遣社員の方は派遣先をご記入下さい
〒
人
複写のため記入必要なし
年収（税込）
配偶者のクレジットの払額
万円
●通帳記号
●通帳番号（右からつめてご記入ください。）
※未xx者の方は親権者の同意が必要です。 ※学生（xx）の方は連絡先として、ご両親またはご兄弟（xxの方）についてご記入ください。
月
年
西暦
日
月
年
昭和・平成
－
－
－
－
1 自宅電話
2 携帯電話
自署
申込者との続 柄
1 男 2 女
3枚目Eにご捺印下さい
フリガナ
1. 普 通
2. 当 座
金融機関届出印
金融機関コ ー ド
出張所
支 店 御中
本 店
銀行 沖縄県農協信金 沖縄労金
申込者との関係
フリガナ
※世帯主等の収入合算を希望される場合は、世帯主等から申告された年収をご記入下さい。
従業員数
1 国民 2 厚生 3 共済
4 その他（ ）
1 自 営 2 会社役員 3 役 職 者 4 一般職員
5 パ ー ト 6 そ の 他 7 派遣社員
所属部課
－
－
電話
派遣元
名称・電話番号
万円
税込年収
ヶ月
年
勤続年数
）
－
内線（
－
－
－
電話
おひとり住まいの方は、ご実家等をご記入下さい。
住宅ローン・家賃支払
有・無
ヶ月
居住年数
年
1 本人所有 2 家族所有
3 社 宅 4 公営住宅
5 借 家 6 アパート
7 そ の 他 8 寮
〒
－
－
※携帯電話
－
－
※自宅電話
x
x
x
x・平
※生年月日
私は、本申込みに係る審査のためもしくは債権管理のために、㈱ＯＣＳが必要と認めた場合には、私の住民票を㈱ＯＣＳが取得し利用することに同意するものとします。
私は、貴社が別途定める「ＯＣＳカード会員規約」、「ＥＴＣカード「ＥＴＣ ＰＡＳＳ」会員規約」、「ＯＣＳｅ－ｎｅｔサービス利用規約・ＯＣＳｅ－明細サービス利用規定」および「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容が適用されることを承認のうえ本契約を申込みますので、審査のうえカード発行をしてください。
私は、（株）OCSが別途定める「ＯＣＳカード会員規約」、
「ＥＴＣカード「ＥＴＣ ＰＡＳＳ」会員規約」、「ＯＣＳｅ－ ｎｅｔサービス利用規約・ＯＣＳｅ－明細サービス利用規定」、および「個人情報の取扱いに関する同意条項」が適用されることを承認のうえ、カードの入会申込みをいたしま
（呼称：オークス）
x000-0000 xxxxxxxx0-0-00 TEL（098）000-0000
個別信用購入あっせん業者 登録番号 沖縄（個）第3号貸金業登録番号 沖縄総合事務局長（45）第00017号
クレジットカードを 申し込む 申込まない
ご希望のカードに○をしてください。
男・ 女
※性 別
※氏 名 ※住所 ※世帯状況
す。㈱OCSが入会を承諾する場合には、カードと共に会員規約を送付してください。送付された会員規約を承諾する
1 OCS-
カード
2 うちなーYellカード（フェニックス）
お住まい
お 申 込 者
ことができない場合には、私はただちに貴社へカードを返却して、本カード会員申込みを撤回することができるものとします。また、㈱OCSが入会を承諾した後において、貸付の契約に係る勧誘を行うことについて同意します。
外国PEPsの 下記【外国PEPsについて】を確認のうえ、 □ 該当する
●お取引目的 必ず□をお付け下さい。
ショッピング | □生計費決済 □事業費決済 |
キャッシング | 生計費融資 |
カ
ー
ド
の
●ご希望利用可能枠 ご希望のご利用可能枠へ□をお付け下さい。
□ 100万円（キャッシング50万円以内）
お
□ 100万円（キャッシング30万円以内）
住所
該当有無 該当する場合のみチェック□してください。
【外国ＰＥＰｓについて】
※電話
※名称 所在地
お勤め先
外国ＰＥＰｓとは、以下の方が該当します。該当した場合は、申込書記入
※お取引目的をご確認のうえご指定ください。
申 込
※ご利用可能枠はお客さまのご希望の範囲内で当社にて設定させていただきます。
欄にチェック□してください。該当する場合は、お申込み後、法令に基づ
く追加の確認が必要になります。
①外国の元首、日本における内閣総理大臣その他国務大臣および副大臣に相当する職にある方またはあった方
携帯電話料金・電気使用料金・新聞購読料のカードお支払いを
み
他社お借入の状況
申し込む 左記へ各種料金を
ご指定ください。
申し込まない
②日本における衆議院議長・副議長、参議院議長・副議長に相当する職にある方またはあった方
③日本における最高裁判所の裁判官に相当する職にある方またはあっ
住宅ローン・自動車ローンを除き、無担保 無
ローンのご利用についてご記入ください。
有（ ）万円
年金種類
職業地位
た方
④日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職にある方またはあった方
世帯主または月当たりの支
1 配偶者 2 子 3 親 4 兄弟
xx
x 名
世帯主または配偶者
⑤日本における統合幕僚長・副長、陸上幕僚長・副長、xxxxx・副長、航空幕僚長・副長に相当する職にある方またはあった方
⑥中央銀行の役員である方またはあった方
⑦予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員である方またはあった方
⑧上記①～⑦の方の配偶者（内縁関係を含む）、父母、子、兄弟姉妹、
種 目
下記以外の金融機関 ゆうちょ銀行x x 口 座
配偶者の父母および子に当たる方
※お申込みの内容によりましては、ご希望に添いかねる場合がございます。また、入会申込書の返却は致しません。あらかじめご了承ください。
カードお申込のお客様へ
お申し込みにあたって「本人確認書類」が必要となります。
「犯罪による収益の移転防止に関する法律」の施行により、クレジットカードのお申し込みの際に、公的証明書等による本人確認が義務付けられております。お客様を確認させていただく公的証明書は、以下の通りですので、いずれかの書類の提示（送付）をお願い
いたします。
裏面ご変更情報の記載がある場合は表
預金者氏名
口座番号
①ローマ字氏名のご記入
●運転免許証のコピー（面と裏面のコピーを同封してください ）
●パスポートのコピー （日本国内で発行のものに限ります）
1 | 0 | の |
ローマ字氏名FIRST NAME（名）／1xxxxx／LAST NAME（姓） 19文字以上の方はFIRST NAME（名前）をイニシャルでご記入ください。 | ||||||||||||||||||
②各種料金カード支払いのお申込みについて
（ご希望の方は、□にチェックしてください/項目によっては、後日連絡させていただきます）
裏面ご変更情報の記載がある場合は表面と裏面のコピーを同封してください
●各種健康保険証のコピー（ ）
保険証の場合または本人確認書類の住所と入会申込書の現住所が異なる場合は、現住所記載の下記書類をあわせて提示（送付）ください。
●公共料金の領収証 ●国税・地方税の領収書または納税証明書 ●住民票写し
携帯電話【□au □docomo □Softbank □Y!mobile】 □沖縄電力 新聞【□琉球新報（□新報スポニチ）□沖縄タイムス（□日刊スポーツ】
カードキャッシングのご案内
●ご 利 用 枠 5千円～300万円
●実 質 年 率 3.90%～17.90％
●返済期間及び回数 一括返済方式：借入日より27日～57日（1回） リボルビング方式：最終借入日から最長8年（2回～94回）
●返 済 方 式 一括返済方式
リボルビング方式（借入時残高スライド元利定額方式）
※海外でキャッシングをご利用の場合は、リボルビング払いのみとなります。
●返 済 方 法 毎月27日指定口座より自動振替
●担保・保証人 不要
●遅延損害金 実質年率20.00％ ※１年を365日（閏年は366日）による日割計算
③ｅ-ｎｅｔ会員お申込み兼ｅ- 明細のご登録
注意事項 | ※混同しやすい文字には必ずフリガナをお願いします。【例；０（ゼロ）・O（オー）、1（イチ）・（I アイ）等】 ※ID及びパスワードは必ず英数字を組合せて下さい。記号（※. /@など）は使用できません。 ※IDとパスワードを同一にする事はできません。 | |||||||||||
メールアドレス | ||||||||||||
I D （6～12桁半角英数字） | ||||||||||||
パスワード （6～12桁半角英数字） | ||||||||||||
ｅ-明細のご登録（ｅ-明細とは、明細書をEメールにてお届けするサービスです。） | □希望しない | |||||||||||
お得なキャンペーン情報などのメール配信 | □希望しない | |||||||||||
〔当社が契約する貸金業務にかかる指定紛争解決機関〕
（名称）日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター
（住所）x000-0000 xxxxxxx0-00-00
xxxxxx0x
（TEL）00-0000-0000 （FAX） 00-0000-0000
カードお申込みの際は、外国PEPs該当の欄を必ずご確認の上、カードのお申込み欄のご記入をお願いいたします。
苦情・相談受付窓口（借入や返済でお困りの時は、ご相談ください。） 0570－051－051（受付時間 9：00～17：00 土・日・祝・年末年始除く）
日本貸❹業協会
貸付条件を確認し、借りすぎに注意しましょう。
※ご指定のIDが既に使用中の場合は、当社にてご指定のIDの後ろに数字を追加して登録いたします。
毎月27日
お支払日
口座振替
お支払方法
8 11
明 細 書 | 1. 自宅 2. 勤務先 |
送 付 先 |
④ご利用明細書送付先 ⑤お支払方法・お支払日
※カードの発送は自宅のみとなります。