Contract

竹富町長 様

誓約書兼同意書

誓約・同意事項

この度「竹富町新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金」を受領するにあたり、下記の事項を厳守することを、誓約致します。

1．令和２年 4 月 17 日～5 月 6 日（17～19 日の 3 日間は猶予期間。）に休業又は、新型コロナウイルス感染拡大防止の対策を行っております。

2．給付対象者に該当しないことが判明した場合には、すみやかに協力金を全額返還致します。

3．支給対象でないにもかかわらず給付を受けた場合、事業所名等を公表されたとしても、異議はありません。

反社会的勢力に関する表明・確約および照会同意について

私（申請者。申請者が法人の場合には、当該法人の役員等含む。また申請者が同伴者等代理人の場合は、当該代理人等を含む。以下同じ）は協力金受取に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しない事を確約致します。

また、必要に応じ、竹富町が本人確認に関する資料の写し等を添付して、沖縄県警察本部組織犯罪対策課等へ照会を行うことに同意致します。

⑴ 暴力団

⑵ 暴力団員

⑶ 暴力団員でなくなった時から 5 年を経過しない者

⑷ 暴力団準構成員

⑸ 暴力団関係企業

⑹ 総会屋等

⑺ 社会運動等標ぼうゴロ

⑻ 特殊知能暴力集団等

⑼ その他前各号に準ずる者

⑽ 前各号のいずれかに該当する者（以下「暴力団員等」という。）が経営を支配していると認められる関係を有する者

⑾ 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有する者

⑿ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有する者

⒀ 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有する者

⒁ 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されると認められる関係を有する者

⒂ その他暴力、威力又は詐欺的手法を駆使して利益を追求する者

令和 年 月 日

上記について内容を確認のうえ同意しました。

実印

氏名

＊法人の場合は法人名（代表者名も含みます。）をご記入のうえ、法人実印を押印してください。