Contract
派遣留学プログラム参加に関する同意書
電気通信大学長 殿
私は、派遣留学プログラム(以下、プログラムという)に参加するにあたり、電気通信大学の学生である ことを自覚し、以下の事項について同意します。以下の諸事項に反した場合は、電気通信大学が、渡航前に あっては海外渡航の取りやめ、渡航開始後にあっては帰国命令などの対応をとっても異議申立いたしません。
【一般的事項】
1. 滞在国の法令、受入機関の規則・指導事項を遵守するともに、滞在国の文化や慣習等を尊重して責任ある行動をとります。
2. プログラムの趣旨を十分理解し、派遣先大学での学業に精励します。
3. プログラム参加にかかる経費について理解し、保護者等の経済的支援者の了解を得ています。
4. プログラム参加に必要な諸手続き(派遣先大学等に提出する各種書類の作成、パスポート及びビザの取得、費用の支払い、保険加入、単位認定手続き等)は事前に十分確認し、自らの責任において行います。
5. 電気通信大学が指定する海外旅行保険及び危機管理サービスに加入するとともに、健康診断を受診し、必要に応じて予防接種を行います。派遣先大学の指定する保険に加入することを求められた場合は、併せて加入します。
6. 本プログラムへの参加にあたり、既往歴、現病歴がある場合は、医師に本プログラムへの参加の是非について相談します。
7. 本プログラム参加にあたり提出する個人情報は、プログラムに必要な諸手続きや緊急時の対応のため、電気通信大学において利用されることに同意します。
8. 本プログラムの実施に先だって行われるオリエンテーションならびにプログラム修了後に実施される報告会に参加します。
9. 渡航先での危険行為を慎みます。
10. プログラム終了後は、必ず帰国し、引き続き電気通信大学に在籍します。
11. 派遣先の気象や治安状況の悪化、疫病や自然災害の発生等によって、電気通信大学がプログラムの延期・中止・帰国勧告を決定した場合は、電気通信大学の指示に速やかに応じます。また、生じる費用
(キャンセル費用、帰国旅費等)は自己負担であることを理解しています。
12. 派遣先大学の休暇期間中に旅行等の理由により派遣先大学を離れる場合は、電気通信大学及び派遣先大学の該当部署に届け出ます。
13. プログラム参加前、参加中、帰国後は、所定の届出及び報告書を提出します。また、留学中の連絡先に変更があった場合は、速やかに届け出ます。
14. 派遣期間中に生じた損害・賠償(自己の故意や過失によって他人に及ぼした損害、自己の不注意によって起きた所持品の盗難や紛失・詐欺・疾病・障害などの損害、天災・火災・流行病・その他不可抗力によって生じた不慮の事故による損害、罹患(持病含む)によって生じた損害、法律・法令・公序良俗に反する行為を行ったことによって生じた損害など)について、電気通信大学は一切の責任を負わないことを認識し、本人の自覚と責任において行動します。
15. 派遣先大学で取得した成績情報、生活面の情報等の個人情報については、プログラムの運営改善、または学生の安全を守るために、電気通信大学が派遣先大学から提供を受けることに同意します。
【新型コロナウイルス感染症に関する事項】
1. 留学先国・地域における最新の感染状況を把握しています。
2. 留学先国・地域への渡航手段があります。
3. 留学先国・地域に入国の可否及び入国に必要な手続きについて申請中又は完了しています。
4. 留学中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険又は現地の保険に加入しています。
5. 留学先国・地域への入国時における水際措置及び入国後に取るべき行動について把握しています。
6. 留学先国・地域で感染の疑いが生じた場合、濃厚接触者として指定された場合、感染した場合に留学先国・地域において取るべき行動及び相談先を具体的に把握しています。
(例)①相談できる機関
②検査できる機関
③受け入れ可能な医療機関
④滞在先
7. 留学先国・地域で必要な生活物資が確保できます。
8. 留学先大学等において留学生の受け入れ体制が取られています。
9. 留学先大学等において学修を継続するための防疫措置がとられています。
10. 留学先国・地域における感染拡大抑止のための法令(マスクの着用等)を把握しています。
11. 今後、留学先国・地域において(再)流行した際に取るべき対応をシミュレーションしています。
12. 日本帰国時には、水際対策等必要とされる措置に従い、その費用は自己負担します。
13. 留学先国・地域又は受入機関において、日本におけるワクチン 接種が必須となる場合、渡航前に2 回のワクチン接種を完了します。
14. 留学先国・地域又は受入機関においてワクチン接種が必須ではなく、ワクチンを接種しないまま渡航する場合、ワクチン未接種に起因して当該派遣留学に生じた損害・不利益等について、電気通信大学は一切の責任を負わないことを了承します。
年 月 日
学籍番号:
所属学科/
専攻: 氏名(自著):
≪以下保護者等≫
保護者等氏名: 印 続柄:
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