者込申お お名前 フリガナ 印 普通預金をお持ちのお客さまはお届出印を押印してください。お持ちでないお客さまは認印を押印してください。 性別 1. 男 2. 女 生年 S. 年 月 日（ 歳） H. 月日 電話 1. 自宅 2. 呼出（ ）さま方 3. 無̶ ̶ 携帯 ̶ ̶ ご住所 フリガナ 〒（ ̶ ） ※アパート名・団地名・号・室番号までご記入ください。 ご家族 配偶者 1. あり子（ 人）その他同居家族（ 2. なし 人） お住まい 1. 自己所有2. 家族持家3. 社宅・官舎 4....
ニューマイカーローン21仮審査申込書
①右記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」を確認し、同意のうえお申込みください。
②審査の結果、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。
③この申込書はxxxの「仮審査申込」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果をご連絡後、1ヵ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
④必ず申込のご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提出いただく正式申込書ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
日
月
年
お申込日
（和暦）
⑤この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
xx県信用組合（ローン申込先）御中
株式会社ジャックス（再保証委託先）御中
金融機関コード：2390
お申込内容 | お借入のご希望額 | 万円 | 毎月返済ご希望額 | 万円 | ボーナス時 | 万円 | ご購入先 | |
増額返済 | ||||||||
ご希望額 | ||||||||
ご希望の支店 | 支店 | ご希望返済回数 | 回 | 年 月 日 | ご購入商品 | |||
お借入 | ||||||||
希望日 | ||||||||
（和暦） |
者込申お | お名前 | フリガナ | 印 | 普通預金をお持ちのお客さまはお届出印を押印してください。お持ちでないお客さまは認印を押印してください。 | 性別 | 1. 男 2. 女 | 生年 | S. 年 月 日（ 歳） X. | |||||
月日 | |||||||||||||
電話 | 1. 自宅 2. 呼出（ ）さま方 3. 無 ̶ ̶ | 携帯 | ̶ ̶ | ||||||||||
ご住所 | フリガナ | ||||||||||||
〒（ | ̶ ） | ※アパート名・団地名・号・室番号までご記入ください。 | |||||||||||
ご家族 | 配偶者 1. xxx（ 人）その他同居家族（ | 2. なし 人） | お住まい | 1. 自己所有 2. 家族持家 3. 社宅・官舎 | 4. 借家（民間xxx） 5. 賃貸マンション 6. 公営・公団住宅 | 7. アパート 8. 寮 9. その他（借間・住込） | 居住年数 | 年 カ月 | |||||
（派 （派 | お勤め先または 屋号 遣元） | フリガナ | 電話 | 1. 直通（派遣先） 2. 本社（派遣先） | ̶ ̶ 内線（ ） | ||||||||
※正式名称をご記入ください。 | |||||||||||||
職種 | 1. 公務員 7. 専業主婦（夫） 2. 公的資格者 8. 年金生活者 3. 会社員 9. 派遣 4. 自営業 10. 会社役員 5. パート 11. その他 6. アルバイト （ ） | 勤続年数 | 年 カ月 | ||||||||||
所在地 遣先） | フリガナ | ||||||||||||
〒（ ̶ | ） | ||||||||||||
業種 | 1. 小売 7. 陸運 2. サービス 8. 製造 3. 教育 9. 飲食 4. 建築・工事 10. 接客・娯楽 5. 不動産 11. 医療関係 6. 金融 12. その他 | ご自身の年収 | その他の収入を含め税込年収 万円 | ||||||||||
所属部課 | 出向先派遣先 | 出向・派遣されている方はご記入ください。 | |||||||||||
従業員数 （人） | 1. 6未満 2. 10未満 3. 30未満 4. 50未満 5. 100未満 | 6. 300未満 7. 500未満 8. 1,000未満 9. 1,000以上 Z. 公共公的機関 | 資本金 （円） | 1. 300万未満 2. 300万以上 3. 500万以上 4. 1,000万以上 5. 3,000万以上 | 6. 5,000万以上 7. 1億以上 8. 3億以上 9. 10億以上 Z. 公共公的機関 | ご自身には 収入がなく 配偶者に 収入のある方 | 配偶者の職種 | 1. 公務員 2. 公的資格者 3. 会社員 4. 自営業 5. パート・アルバイト他 6. 派遣 | 配偶者の年収 | その他の収入を含め税込年収 万円 | |||
いずれかに○印をおつけください。
1. 自宅
2. 勤務先
3. 携帯電話
審査結果のご連絡先
現在のお借入額 | 現在の お借入状況 | 金融機関（住宅・自動車ローンを除く） 件 | 万円 |
信販・カード会社 件 | 万円 | ||
※お借入がない場合、それぞれに ［0 ］とご記入ください。 | 消費者金融会社 件 | 万円 | |
合計 件 | 万円 |
当組合との取引状況 | 年 ※複数取引がある場合、最も古い取引内容の取引年数をご記入ください。 |
1. 普通・当座・定期・定積 2. 財形・財形年金 3. 給与・年金・配当金振込 4. 住宅ローン・カードローン・その他ローン 5. 自振（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・その他） 6. その他取引（ ） 7. 取引なし |
J
保証会社使用欄
ご職業
普通預金をお持ち | |||
お申込者氏名 | 印 | のお客さまはお届 出印を押印してくだ | |
（自署捺印） | さい。お持ちでない お客さまは認印を押印してください。 |
私は、本申込にあたり、右記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンを申込みます。
組合使用欄 | 本 人 確 認 | 日 | 時 | 年 月 日（ | 時 | 分） | 申込経緯 | １. FAX | ２. 渉外の勧誘 | |
場 | 所 | 店頭・職場・家庭・その他（ | ） | |||||||
３. 店頭 | ４. その他（ | ） | ||||||||
方 | 法 | 電 話 ・ 面 談 | 取扱店 | xx県信用組合 | 支店 | |||||
確認者 | 検 印 | |||||||||
店番 | ||||||||||
担当者 | ||||||||||
電話番号 | ||||||||||
個人情報の取扱いに関する同意条項
長野県信用組合 御中
保証委託先 株式会社ジャックス 御中
申込者は、仮審査申込書に記載のとおりxx県信用組合（以下「当組合」という。）に融資の申込みおよび株式会社ジャックス
（以下「保証会社」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、次の条項に同意のうえ審査を申込みます。
１．個人情報の収集・保有・利用
申込者は当組合および保証会社が、金銭消費貸借契約および保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で収集（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）・保有・利用することに同意します。①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号､勤務先（お勤め先内容）､家族構成､住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報 ②申込日､資金使途､契約予定借入額または極度予定額､返済期間､返済方法､返済口座等、本申込内容に関する情報 ③申込者が申告した資産､負債､収入､支出､当組合および保証会社が収集し保有･管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、または当組合および保証会社が必要と認めた場合に、申込者の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、または住民票等を取得し、内容を確認し記録することによりまたは写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ⑥当組合および保証会社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報
２．個人情報の与信等の目的以外の利用
申込者は、当組合および保証会社がデータ分析やアンケートならびに市場調査の実施等による、商品開発やサービス向上を図るため、本条項１．の個人情報を利用することに同意します。
３．個人信用情報機関への登録・利用
申込者は、当組合および保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、申込者の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。申込者の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当組合および保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、当組合および保証会社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
①当組合が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（以下「ＫＳＣ」という。xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/,Xxx.00-0000-0000）
・株式会社日本信用情報機構（以下「ＪＩＣＣ」という。xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/，Tel.0000-000-000）
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下「ＣＩＣ」という。xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/,Xxx.0000-000-000）
・ＪＩＣＣ
③ＫＳＣが提携する個人信用情報機関 ・ＣＩＣ ・ＪＩＣＣ
④ＣＩＣが提携する個人信用情報機関 ・ＫＳＣ ・ＪＩＣＣ
⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は､当組合および保証会社が照会した日から､ＫＳＣは１年を超えない期間､ＣＩ Ｃは６ヶ月間、ＪＩＣＣは６ヶ月以内です。
４．当組合および保証会社は、申込者が本申込に必要な事項（申込書表面で申込者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本条
項の内容の全部または一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。ただし、本条項２．に同意しない場合でも、これを理由に当組合および保証会社が本申込をお断りすることはありません。
５．本条項２．による同意を得た範囲内で当組合および保証会社が当該情報を利用、提供している場合であっても、中止の申し出があった
場合は、それ以降の当組合および保証会社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。
６．個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては下記までお願いします。
①当組合のお問い合わせ窓口
長野県信用組合(総合企画部) x000-0000 xxxxxxxxx 000-0 電話：000-000-0 1
②保証会社のお問い合わせ窓口
東京カスタマーセンター（お客様相談室）x000-0000 xxxxxxxxx0-0-0 南xx5丁目ビルナビダイヤル：0000-000-000
７．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、本条項１．および３．に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用される
ことはありません。なお、本申込書の写し等は当組合および保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
［ローン契約について］
１．本申込書は、正式契約前の仮審査申込書です。審査の結果、当組合および保証会社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続が必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヵ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
２．本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合または審査結果により、ご要望に添えない場合もございます。
３．本審査申込書の記入内容と、後日提出していただく契約書、確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の状況の変化により、ご連絡した本申込の審査結果の如何にかかわらず、ご要望に添えない場合もございます。
４．ご提出いただいた申込書類等は、返却いたしません。
フリーダイヤル
５. お申し込みの内容によっては、連帯保証人をつけていただく場合がございます。
仮審査申込書をFAXでお送りください。審査の結果をお知らせいたします。
00000-000-000
FAX番号はお間違えに
ならないようご注意ください。