（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
分散型電源導入促進事業費補助金
（うちガスコージェネレーション推進事業）
交 x x 程
平成２６年４月
一般社団法人 都市ガス振興センター
分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程
（通則）
第１条 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）
（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、分散型電源導入促進事業費補助金交付要綱（２０１３０５０１xx第５号。以下「要綱」という。）及び分散型電源導入促進事業実施要領（２０１３０５０１xx第６号。）の定めるところによるほか、この交付規程に定めるところによる。
（目的）
第２条 この交付規程は、経済産業大臣（以下「大臣」という。）が定めた要綱第２条の交付の目的の達成を図るため、要綱に基づき造成される基金を管理する特定非営利活動法人地球とxxの環境基金（以下「ＥＦＦ」という。）の委託により、一般社団法人 都市ガス振興センター（以下「センター」という。）が行う補助金を交付する事業の手続き等を定め、もってその業務の適正かつ円滑な運営を図ることを目的とする。
（交付対象要件）
第３条 センターは、天然ガスコージェネレーション設備（以下「対象設備」という。）であって、５％以上の省エネルギー性を有するとともに、次の要件に適合する設備を設置する分散型電源導入促進事業（うちガスコージェネレーション推進事業）（以下
「補助事業」という。）の実施に要する経費について、ＥＦＦが管理する予算の範囲内で、補助金を交付する（〔別表１〕参照）。ただし、〔別紙２〕暴力団排除に関する誓約事項 記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。
（１）家庭用需要を除く全業種を対象とする。
（２）対象設備に使用する燃料は、天然ガスを主原料とするガスを使用すること。
（３）対象設備は、高効率型天然ガスコージェネレーション設備、天然ガスコージェネレーション活用型エネルギー供給設備、燃料電池であって、技術的新規性若しくは総合的な高効率性を有すること。
（４）対象設備には、燃料使用量及び廃熱利用量を測定する専用の計測装置を取り付けること。
（５）合計発電出力が１０，０００ｋＷ以上の補助事業については、次のいずれかの
要件を満たすこと。
（ア）特定電気事業、特定供給、卸供給事業等という形態により、一定の義務を負って電力供給するもの。
（イ）新たに導入する対象設備の合計発電電力の内、１／２以上の電力を逆潮流できる場合であって、災害時等の非常時においても原則として逆潮流を行い続けるもの。
（補助金交付の対象）
第４条 センターは、補助事業に要する経費であって補助金の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内において当該補助事業を行おうとする者（以下「補助事業者」という。）に対し、当該補助対象経費の一部に充てるため補助金を交付する。ただし消費税及び地方消費税は補助の対象外とする。
２ 前項に定める補助対象経費の区分は、〔別表２〕のとおりとする。
（補助率、補助金の上限額）
第５条 センターが補助事業者に対して交付する補助金の補助率、補助金の上限額及び下限額は〔別表３〕のとおりとする。
（評価委員会）
第６条 センターは、学識経験者を含む関係分野の専門家で構成される評価委員会を設置する。
２ 評価委員会は補助事業の要件となる対象設備の基準等を決定する。
３ 評価委員会で審議し、決定した内容は、センターのホームページ等で公表する。
（補助事業者の募集及び申請方法）
第７条 センターは、毎年度、別に定める募集期間中に補助事業者を募集する。
２ 前項の募集期間中に補助金申請を行おうとする者（以下「申請者」という。）は、次の手続きを行うものとする。
（１）申請者は、補助金交付申請書（様式第１）に当該補助事業が補助金交付の要件に適合することを証する以下の書類を添付してセンターに提出する。
（ア）実施場所の地図
(イ) 全体配置図（電力・熱の利用場所、対象設備の位置が明示されているもの）
（ウ）対象設備の配置図及びシステムフロー図、配管図
（エ）対象設備の機器仕様（天然ガスコージェネレーション、廃熱利用設備等）
（オ）対象設備の電気設備概要（系統連系方式、電気設備（単線結線図、配線計画図、電気設備配置計画図））
（カ）電力協議の説明書
（キ）基礎工事、搬入工事、据え付け工事、配管設備工事に関する計画図、説明書
（ク）機械設備、盤の工場製作に関する計画書
（ケ）対象設備の省エネルギー率、省エネルギー原単位、廃熱依存率の算出根拠となる書類
（コ）直近１ヵ年の燃料消費量実績及び電力消費量実績（新築においては、年間の燃料消費量想定及び電力消費量想定）
（サ）見積書の写し
（シ）事業実施スケジュール
（ス）申請者の会社概要および役員名簿
（セ）会社の定款
（ソ）法人にあっては、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本の写し（発行日が申請日から３ヵ月以内のもの）
（タ）申請事業の実施体制
（チ）地方自治体等及び非営利民間団体にあっては、それらを証明する書類
（ツ）中小企業基本法に定める中小企業であることを証明出来る書類（中小企業優遇を受けようとする場合）
（テ）その他、センターが提出を求める書類
（２）リース、エネルギーサービス、賃貸借等、対象設備の所有者および使用者が異なる場合は、共同申請とすること。
（３）申込みは、センターに送付、又は持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。
（交付の決定等）
第８条 センターは、前条第２項の補助金交付申請書を受付けたときは、当該申請書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、補助金を交付することが適当であると認めたときは、補助金の交付を決定し、速やかに申請者に交付決定通知書（様式第
２）を送付するものとする。この場合において、センターは、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の交付の申請に係る事項につき必要な条件を付すことができるものとする。
２ 前項において、予算枠を超えた際には、費用対効果の大小で交付先の決定を行うものとし、費用対効果の算定方式については、補助事業に要する補助対象経費（億円）当たりの原油換算エネルギー削減量（ｋＬ／年）とする。なお、中小企業が実施する補助事業については、採択において上記算定方式で算出した値を２倍とし優遇する。また、交付先の決定を行った後に、取り下げ等が発生した場合においては、繰り上げ
による追加交付決定及び追加公募を実施出来るものとする。なお、その際の補助率は初回公募時と同率とする。
３ センターは、補助金の交付が適当でないと認めるときは理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。
（申請の取下げ）
第９条 前条第１項の規定による交付決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請の取下げをしようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１０日以内に、交付申請取下げ届出書（様式第３）をセンターに提出しなければならない。
（計画変更等の承認等）
第１０条 補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ計画変更等承認申請書（様式第４）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア）補助目的の変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助事業の目的達成に資するものと考えられる場合
（イ）補助事業の目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合。
（２）補助対象経費の区分毎に配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額の１０パーセント以内の範囲内で変更をする場合を除く。
（３）補助事業の全部又は一部を他に譲渡し、又は継承しようとするとき。
（４）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２ センターは、前項に基づく計画変更等承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、計画変更等承認結果通知書（様式第５）を補助事業者に送付するものとする。
３ センターは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付決定の内容を変更し、又は条件を付すことができるものとする。
（契約等）
第１１条 第８条第１項の規定による交付決定の通知を受けた者は、補助事業を遂行するため、売買、請負、その他の契約をするときは、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運用上、一般の競争に付すことが困難若しくは不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
（債権譲渡の禁止）
第１２条 補助事業者は、第８条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部をセンターの承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の２に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２ センターが第１６条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただ し書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者がセンターに対し、民法（明治２９年 法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等 に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４ 条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、センターは次の各号に掲げ る事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議を留めるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者がセンターに対し、債権譲渡特例法第４条第２項 に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定す る承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１）センターは、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
（３）センターは、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
３ 第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、センターが行う弁済の効力は、センターが支出の決定の通知を行ったときに生ずるものとする。
（遅延等の報告）
第１３条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合は、遅延等報告書（様式第６）をセンターに提出し、その指示に従わなければならない。
（実施状況の報告）
第１４条 補助事業者は、センターが特に必要と認めて指示したときは、その指示した期間に係る補助事業の実施状況について、指示する期日までに実施状況報告書（様式第７）をセンターに提出しなければならない。
（実績報告）
第１５条 補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日から起算して３０日以内又は当該補助事業の完了した日の属するセンターの会計年度の２月１３日のいずれか早い日までに、次の手続きにより補助事業の実績報告を行う。
（１）補助事業者は、実績報告書（様式第８）をセンターに提出しなければならない。
（２）報告は、センターに送付、又は持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。
２ 補助事業者は、やむを得ない理由で補助事業がセンターの会計年度内に終了しなかったときは、翌会計年度の４月１０日までに補助事業年度末実績報告書（様式第９）をセンターに提出しなければならない。
３ 第１項又は前項の場合において、やむを得ない理由によりその提出が遅延する場合には、あらかじめセンターの承認を受けなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１６条 センターは、前条第１項の補助事業実績報告を受理し、当該報告に係わる書類の審査及び必要に応じて実施する現地調査等により、その報告に係る補助事業の内容が、補助金の交付の決定内容（第１０条第２項の規定に基づく承認をしたときは、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付する補助金の額を確定し、速やかに補助事業者に対して支払確定通知書（様式第１０）により通知するものとする。
２ 前項の補助金の額の確定は、補助対象経費の区分ごとに配分された経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、第８条第１項の交付決定通知における対象経費の区分ごとの補助金交付予定額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。
（補助金の支払）
第１７条 センターは、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の精算払いを受けようとするときは、精算払請求書（様式第１１）をセンターに提出しなければならない。
（データの報告）
第１８条 本対象設備の所有者は、本対象設備の導入効果を検証するために効果検証データの計測を稼働後より開始し、少なくともセンターの属する会計年度（４月１日より翌年３月３１日）の２年間継続して計測の上、年度毎に取りまとめ、効果検証データ報告書（様式第１２）をセンターに提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１９条 センターは、第１０条第１項第４号の規定による申請があった場合及び次の各号に該当すると認められる場合には、第８条第１項の規定による補助金交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができるものとする。
（１）補助事業者が法令、本交付規程に基づくセンターの処分又は指示に違反した場合。
（２）補助事業者が補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
（３）補助事業者が補助事業に関して不正、怠慢その他不適当な行為をした場合。
（４）前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
（５）補助事業者ならびにその親会社、子会社、関連会社、役員および従業員が、暴力団、暴力団構成員、暴力団関係企業又は団体、総会屋、その他のセンター又は補助事業者が適用を受ける法令等に定める反社会的勢力等であることが判明した場合。
（６）補助事業者の重大な財務状況の悪化、支配権の移転等の事情により、補助事業の遂行に支障が生じた場合。
２ センターは、前項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。
３ センターは、前項に基づき補助金の返還を請求するときは、速やかに補助事業者へ通知するものとする。
４ センターは、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。
５ センターは、補助事業者が第２項の規定による請求を受け、当該補助金を返還したときは、返還報告書（様式第１３）により報告させるものとする。
６ 第２項に基づく補助金の返還の期限については、当該請求のなされた日から２０日
以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
（加算金の扱い）
第２０条 センターは、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（取得財産等の管理等）
第２１条 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、取得財産等について取得財産等管理台帳（様式第１４）を備え、管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、取得財産等明細表 （様式第
１４）を第１５条第１項に定める実績報告書に添付して提出するものとする。
３ センターは、補助事業者が取得財産等を処分することにより、収入があり、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をセンターに納付させることができるものとする。
４ 前項の規定に基づく納付の期限については、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利５．０パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
（取得財産等の処分の制限等）
第２２条 取得財産等のうち、処分を制限する財産は、機械、器具、備品及びその他の財産とする。ただし、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円未満のものであって、補助金等の交付の目的を達成するため特に必要がないと認められるものは、この限りでない。
２ 補助事業者は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１
５号）に定められた耐用年数の期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ財産処分承認申請書（様式第１５）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
３ 前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。
４ 第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより
補助事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。
（補助金の経理）
第２３条 補助事業者は、補助金の経理について、補助金以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
（センターによる調査）
第２４条 センターは、補助金等に係る予算の執行の適正を期するために必要があるときは、補助事業者等に対して調査等を行うことができる。
２ 補助事業者は、センターが必要な範囲内において調査等を申し出た場合は、これに協力しなければならない。
３ 第１項に規定する調査等は第１７条に定める補助金の支払いの終了後であってもこれを適用できるものとする。
（個人情報に関する事項）
第２５条 センターは、申請者等より取得した個人情報を適正に管理するとともに、その使用目的は補助事業に関する業務に限るものとする。
（裁判管轄）
第２６条 本件に関する一切の紛争は、東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とする。
（暴力団排除に関する誓約）
第２７条 申請者は、〔別紙２〕記載の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（その他必要な事項）
第２８条 この交付規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他の必要な事項は経済産業省に協議の上、センターが別に定める。
附則
１．この交付規程は、大臣及びＥＦＦの承認を受けた日から施行し、平成２６年４月１日から適用する。
〔別表１〕
第３条第１項に定める要件に係る詳細は以下のとおりとする。
天然ガスコージェネレーション設備 | 天然ガスを主原料とする原動機及び燃料電池により発電等を行うとともにその廃熱を熱として利用する設備。発電等とは発電及び動力によりコンプレッサー等の回転機器を駆動することとする。（ガスヒートポンプエアコンを除く） |
使用燃料 | 天然ガスを主原料とするガスについては、 （１）天然ガス （２）液化天然ガス （３）天然ガス又は液化天然ガスを主原料（組成比が一番高いものを「主」とする）とし、且つ、炭素換算係数が（天然ガス×１．１０）未満のガスとする。なお、天然ガスの炭素換算係数については、「特定排出者の事業活動に伴う温室効果ガスの排出量の算定に関する省令」に定める係数を用いる。 |
〔別表２〕
第４条第２項に定める経費の区分は次のとおりとする。（ただし、本支管工事費、並びに、ＬＮＧ用高圧製造所及び高圧貯蔵所設置費は除く）
区 分 | x x |
設 計 費 | 〔別表２別紙１〕に記載の機械装置等の設計・システム設計に要する経費。 |
設 備 費 | 〔別表２別紙１〕に記載の機械装置等の購入に要する経費。 （但し、補助事業に係る土地の取得及び賃借料を除く） |
工 事 費 | 〔別表２別紙１〕に記載の機械装置等の運搬、据付、各種設備工事、調整等に要する経費、及び撤去工事（補助事業に必要な物の撤去に限る）に要する経費。 |
〔別表２別紙１〕
１．設計費、設備費、工事費の補助対象範囲
（１）下記の設計に対する経費を対象とする。
機械装置の設計費、システム設計費、等。ただし、基本設計費は対象外とする。
（２）下記の設備に対する経費を対象とする。
ただし、設備建屋及び建屋に付随する設備等は対象外とする。
（ア）コージェネレーション設備（ガスエンジン、ガスタービン、スチームタービン、スチームモーター、冷却塔、冷却ポンプ、水処理装置、冷温水タンク、潤滑油ポンプ、防音壁、系統連系保護リレー、廃熱ボイラ、排ガスダンパ、蒸気放散塔、蒸気放散用サイレンサ、発電機、圧縮機、エアコンプレッサー、冷凍機、送風機、熱交換器、煙道、煙突、制御装置、安全装置、ガスコンプレッサー、脱硝装置、集塵装置、基礎（杭工事等は対象外）、等）
当該設備本体に加えて、給水ポンプ、給水タンク、水処理装置、蒸気ヘッダ、ドレンタンク、電気設備その他必要と判断される設備
（イ）廃熱を利用する設備（蒸気吸収冷凍機、温水吸収冷凍機、アンモニア吸収冷凍機、廃熱ボイラ、デシカント空調機、廃熱投入型吸収式冷温水機、蒸気圧縮機、スチームエキスパンダー、等）
当該設備本体に加えて、冷却塔、冷却水ポンプ、水処理装置、冷温水タンク、ブラインタンク、排ガスダクト、その他必要と判断される設備
（ウ）省エネルギーを目的とした計測装置
（３）下記の工事に対する経費を補助対象とする。
（ア）対象設備の運搬、据付、各種設備工事、調整等。対象設備の設置に必要な撤去工事。
（イ）蒸気、冷温水、ブライン、冷却水、潤滑油、給水等の配管設備、高圧配線、低圧配線、信号線等の配線工事については、原則として対象設備間をつなぐものは対象とし、対象設備と対象外設備をつなぐものは対象外とする。（配管に付随するポンプ等もこれに準ずるものとする。）ただし、工事に対する経費は、本補助事業で専用に使用する部分とし、補助対象外設備との共用部分がある場合には、原則定格流量比による按分相当額を対象とする。
（ウ）敷地内ガス配管工事費の補助対象範囲
・ガス配管、ガス流量メータ、ガバナ、ストレーナ、緊急遮断弁、ガス漏れ警報器等必要と判断される設備に対する経費を対象とする。
・本補助事業で使用する専用配管に加え、補助事業外設備との共用配管がある場合には、原則断面積比による按分相当額を対象とする。
〔別表３〕
第５条に定める補助金の補助率、補助金の上限額及び下限額は次のとおりとする。
３．１補助事業当たりの上限額及び下限額
補助金上限額：なし補助金下限額：なし
２．補助率
１／６以内。ただし、今後、国が定めるパイプライン整備基本方針※）に基づき整備するパイプライン沿線のコージェネについては１／４以内。
※）パイプライン整備基本方針の策定時期等は未定。
[合計発電出力が１０，０００ｋＷ以上の場合]
１．補助対象経費の区分ごとに、下記２．の補助率を乗じた額の合計額とする。
３．１補助事業当たりの上限額及び下限額
補助金上限額：５億円／件・年補助金下限額：なし
（２）民間団体
補助率１／３以内
２．補助率
（１）地方自治体等
補助率１／２以内
[合計発電出力が５ｋＷ以上１０，０００ｋＷ未満の場合]
１．補助対象経費の区分ごとに、下記２．の補助率を乗じた額の合計額とし、下記３.の額を限度とする。
算 x x x
〔別紙２〕
暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第
６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき
（様式第１）
受 理 番 号 （センターで記入） | ||||||||
番 号 | |||
申 請 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付申請書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第７条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者
（フリガナ） | 印 | ||||||||
法人名 | |||||||||
（フリガナ） | |||||||||
代表者名 | |||||||||
役 職 | |||||||||
住 所 | （ | － | ） | ||||||
電話番号 | － | － | FAX番号 | － | － | ||||
業 種 | |||||||||
資本金 | 円 | 従業員数 | 人 | ||||||
補助事業の対象となる設備に対する申請者の役割 | 所有者 | ・ | 使用者 | ||||||
事業者の区分 | 地方自治体等 （含非営利民間団体） | ・ | 民間団体 | ||||||
※ 不要な表題は二重線で消すこと。
※ 申請者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。ただし、補助対象設備を所有する予定の申請者を筆頭に記入することとし、複数の申請者が補助対象設備を所有する予定の場合は補助金交付申請額が多い申請者を先に記入すること。
※ 申請者が法人の場合は、履歴事項全部証明書の写し又は登記簿謄本の写し（発行日が申請日から３ヵ月以内のもの）と定款を添付すること。
※ 地方自治体等及び非営利民間団体にあっては、それらを証明する書類を添付すること。
※ 業種は、日本標準産業分類における中分類（別途指定するものは小分類）までを記入すること。
２．担当者連絡先等
（１）担当者連絡先
（フリガナ） | 印 | |||
法人名 | ||||
部署名 | ||||
（フリガナ） | ||||
担当者名 | ||||
役 職 | ||||
住 所 | （ － ） | |||
電話番号 | － － | FAX番号 | － － | |
E-mailアドレス | ||||
※ 申請者が複数の場合は、全ての申請者の担当者連絡先について記入のうえ押印すること。
（２）電気xx技術者連絡先
（フリガナ） | 印 | |||
法人名 | ||||
部署名 | ||||
（フリガナ） | ||||
担当者名 | ||||
役 職 | ||||
住 所 | （ － ） | |||
電話番号 | － － | FAX番号 | － － | |
E-mailアドレス | ||||
※ 電気xx技術者が不選任の場合は、委託先の法人名および担当者名等を記入のうえ押印すること。
３．燃料供給事業者
（フリガナ） | 印 | |||
法人名 | ||||
部署名 | ||||
（フリガナ） | ||||
担当者名 | ||||
役 職 | ||||
住 所 | （ － ） | |||
電話番号 | － － | FAX番号 | － － | |
E-mailアドレス | ||||
４．補助事業の推進体制(申請者（主たる実施者）の企業組織図などを基に、申請代表者、担当部署、担当者等が記載された、申請事業の実施体制を簡潔に記載、あるいは添付すること。)
５．補助事業の実施場所
住 所 | （ － ） |
最寄り駅 | |
施設の名称 | |
（フリガナ） | |
施設の所有者 |
※ 地図を添付し、施設の位置を明記すること。
６．補助事業の概要
（１）本補助事業の概要について
以下の資料を添付すること。
① 全体配置図（対象設備の位置が明示されているもの。）
② 対象設備の配置図及びシステムフロー図、配管図（補助対象範囲が明示されているもの。）
③ 対象設備の機器仕様
１）天然ガスコージェネレーション
２）廃熱利用設備等
④ 対象設備の電気設備概要
１）系統連系方式
※ 系統連系に関わる継電器、保護協調など状況が分かる説明書を添付すること。
２）電気設備
※ 単線結線図、配線計画図、電気設備配置計画図を添付すること。（補助対象範囲が明示されているもの。）
３）電力会社との系統連系に関する協議の説明
※ 交付申請段階には電力会社との協議が整っているか確認できる資料を添付すること。なお、実績報告の段階では協議結果を添付すること。
⑤ 設備設置工事の概要
１）土木・建築・配管設備工事等
※ 基礎工事、搬入工事、据え付け工事、配管設備工事に関する計画図、説明書を添付すること。
２）機械設備等の製作
※ 機械設備、盤の工場製作に関する計画書を添付すること。特に、工場検査予定、分割搬入予定に関する計画を明らかにすること。
（２）ＣＧＳの導入状況
① 導入予定のＣＧＳについて
導入状況 | 新設 | 増設 | 更新 | |
ＣＧＳ機種 | ガスエンジン | ガスタービン | 燃料電池 | 他（ ） |
ＣＧＳ単機発電出力（kW） | kW | |||
導入台数（台） | 台 | |||
合計発電出力（kW） | kW | |||
既存ＣＧＳ機種 | ガスエンジン | ガスタービン | 燃料電池 | 他（ ） |
既存ＣＧＳ単機発電出力（kW） | kW | |||
既存ＣＧＳ台数（台） | 台 | |||
合計発電出力（kW） | kW | |||
発電出力の増減（kW） | kW | |||
② 既存ＣＧＳについて（既存ＣＧＳがある場合に記載）
（３）対象となる電気事業 （合計発電出力10,000kW以上の申請者のみ記入要）
①該当する事業名の前に○印を記入し、該当することを説明できる書類を添付すること
記入欄 | 事業名 |
特定電気事業 | |
特定供給 | |
卸供給事業 | |
特定規模電気事業者による自営線を用いた電力供給 | |
特定規模電気事業者に電力供給を行う事業 | |
その他 （ ） |
②上記事業の概要を図等を用いて簡潔に記載、あるいは添付すること
７．補助事業の導入効果
対象設備の省エネルギー率を試算し、試算結果を以下に示すこと。
％
対象設備導入時の省エネルギー率
（１）省エネルギー率
※ 省エネルギー率の計算に関する詳細は別紙で添付すること。
※ 直近１年間の燃料消費量実績（また新築においては、想定される燃料消費量）
※ 直近１年間の電力消費量実績（また新築においては、想定される電力消費量）
（２）省エネルギー・環境改善効果
● 発電設備：年間電力負荷 MWh
● 熱設備等：年間熱負荷 GJ （冷熱 GJ、温熱 GJ）
年間エネルギー消費量 | 備考 | |||
［固有値］ （kL、t、MWh、千Nm3 等） | ［原油換算値］ （kL） | |||
従来方式 | 燃料 | |||
商用電力 | ||||
計 | ||||
コージェネレーション方式 | 燃料 | |||
商用電力 | ||||
計 | ||||
省エネルギー効果 | 省エネ量 | |||
省エネ率 | ||||
省エネ原単位 | ||||
補助対象経費 合計 | 円 | |||
費用対効果 〔省エネ量(kL)÷補助対象経費(億円)〕 | kL/億円 | |||
※ エネルギー改善効果に関する詳細は別紙で添付すること。
（３）本事業の技術的新規性若しくは総合的な高効率性について
（４）ガスコージェネレーションで発生する電力・熱の利用場所と利用用途の説明
８．補助金交付申請額
補助事業に要する経費 | 円 |
補助対象経費 | 円 |
補助金交付申請額 | 円 |
※ 複数年度事業の場合は、事業全体の金額を記入すること。
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 申請者が複数の場合は、合計金額を記入すること。
９．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額並びに区分ごとの配分
区 分 | 補助事業に要する経費 | 補助対象経費 | 補助率 | 補助金交付申請額 |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | |
合 計 | 円 | 円 | 円 |
※ 複数年度事業の場合は、事業全体について記入すること。また、補助金交付申請額は、年度ごとに計算し
（１円未満切り捨て）合計すること。よって補助金交付申請額は、上表の「補助対象経費」×「補助率」と一致しない場合がある。
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 補助事業に要する経費は見積書の写しを添付すること。上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
※ 申請者が複数の場合は、合計金額を記入し、申請者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
１０．資金調達計画（補助事業に要する経費）
x x 先 | 補 助 金 | 自己資金 | 借 入 金 | 合 計 |
調達金額 | 円 | 円 | 円 | 円 |
※ 複数年度事業の場合は、事業全体の金額を記入すること。
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 申請者が複数の場合は、合計金額を記入し、申請者ごとの計画が分かる書類を添付すること。
１１．補助事業の開始及び完了予定日 | |||||||||
開始予定日 | x x | x | 月 | 日 | 完了予定日 | x x | x | 月 | 日 |
※ 当該年度の予定日を記入すること。 ※ 詳細スケジュール表を添付すること。 | |||||||||
１２．確認事項（有、無のいずれかに○を記載） | |||||||||
（１）国からの補助金等との重複 | 有 | ・ | 無 | ||||||
（２）本事業に関し、子会社・関連会社の使用の有無 | 有 | ・ | 無 | ||||||
（３）中小企業基本法に定める中小企業であるかどうか | 有 | ・ | 無 | ||||||
※ 中小企業優遇を受けようとする場合は、中小企業基本法に定める中小企業である事を証明するものを添付すること。
１３．その他特記事項
※ リース、支払委託、エネルギーサービス、賃貸借契約及び電力・熱の売買等、補助事業に関連する特別な契約等がある場合には、各種契約、実施体制、事業の責任体制等を記載するとともに、
必要に応じわかりやすい資料を添付すること。
※ ＬＮＧサテライト供給を受ける場合は、ＬＮＧ受給契約書（案可）の写しと発熱量や原料成分を記載した資料を添付すること。
（様式第２）
平成 年 月 日
一般社団法人 都市ガス振興センター会 長
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付決定通知書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
平成 年 月 日付け 番をもって申請のあった平成 年度分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）については、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
１．補助金交付の対象となる事業及び内容は交付申請書のとおりとします。
２．補助金交付予定額
補助事業に要する経費 | 円 |
補助対象経費 | 円 |
補助金交付予定額 | 円 |
※ 当該年度の金額を記載しています。
※ 金額に消費税等を含みません。
※ 申請者が複数の場合は、合計額を記載しています。
３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付予定額並びに区分ごとの配分
区 分 | 補助事業に要する経費 | 補助対象経費 | 補助率 | 補助金交付予定額 |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | |
合 計 | 円 | 円 | 円 |
※ 当該年度について記載しています。
※ 金額に消費税等を含みません。
※ 申請者が複数の場合は、合計額を記載しています。
４．交付の条件
※ 申請者が複数の場合、２．及び３．に関する各事業者の内訳を記載します。
当該案件の補助金交付番号は、 です。
（注）補助金交付予定額は申請書の内容に基づき審査した結果による補助金の交付限度額です。実際の交付額は「実績報告書」に基づき確定しますので予めご了承ください。
（様式第３）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
届 出 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付申請取下げ届出書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助金の申請取下げについて、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．申請者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。
２．補助金申請取下げ理由
（様式第４）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
申 請 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）計画変更等承認申請書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業の計画変更等について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。
２．計画変更等の内容
３．計画変更等を必要とする理由
４．計画変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
区 分 | 補助事業に要する経費 | 補助対象経費 | 補助率 | 補助金額 |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | |
合 計 | 円 | 円 | 円 |
※ 当該年度について記入すること。
※ 計画変更により補助事業に要する経費等が交付決定の内容と異なる場合のみ記入すること。なお、金額に消費税等は含まないこと。
※ 見積書の写しを添付すること。上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
※ 補助金交付予定額を原則上回らないこと。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
（注１）交付決定時に条件が付されている場合は、計画変更後もその条件を遵守すること。
（注２）中止又は廃止にあっては、その後の措置も含めて、この様式に準じて申請すること。
（様式第５）
平成 年 月 日
一般社団法人 都市ガス振興センター会 長
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）計画変更等承認結果通知書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
補助金交付番号 |
上記補助事業の計画変更等については、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１０条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．審査結果
承 認 | 条件付き承認 | 不 承 認 |
２．承認の条件
３．不承認の理由
（様式第６）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
報 告 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）遅延等報告書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業の遅延等について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。
２．遅延等に係る金額
円
※ 当該年度の金額を記入すること。
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
３．遅延等の理由及び採った措置
４．補助事業の遂行及び完了予定日
完了予定日 | x x | x | 月 | 日 | |
※ 当該年度の予定日を記入すること。
（様式第７）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
報 告 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）実施状況報告書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業の実施状況について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。
２．補助事業の実施状況の内容
（様式第８）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
報 告 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）実績報告書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業が完了しましたので、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。ただし、補助対象設備を所有する補助事業者を筆頭に記入することとし、複数の補助事業者が補助対象設備を所有する場合は補助金交付申請額が多い補助事業者を先に記入すること。
２．実施した補助事業の内容
３．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
区 分 | 補助事業に要した経費 | 補助対象経費 | 補助率 | 補助金額 |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | |
合 計 | 円 | 円 | 円 |
※ 当該年度について記入すること。
※ 見積書、支払い証明書の写しを添付すること。上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。見積書は本体価格と消費税等を明記すること。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
４．補助事業開始日及び完了x
x x 日 | x x | x | 月 | 日 | 完 了 日 | x x | x | 月 | 日 |
※ 当該年度について記入すること。
（注）実績報告の際には本様式の他、別に定める資料を添付して報告すること。
（様式第９）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
報 告 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）平成 年度末実績報告書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業の年度末実績について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１５条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。ただし、補助対象設備を所有する補助事業者を筆頭に記入することとし、複数の補助事業者が補助対象設備を所有する場合は補助金交付申請額が多い補助事業者を先に記入すること。
２．交付予定額と翌年度への繰越額
交付予定額 | 交付予定額のうち翌年度への繰越額 | |||
区 分 | 補助対象経費 | 交付予定額 | 補助対象経費 | 補助金額 |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | 円 |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | 円 |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | 円 |
合 計 | 円 | 円 | 円 | 円 |
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
３．決算額
収 入 | 支 出 | 差 引 | |||
区 分 | 補助金の収入額 | 補助対象経費 | 補助率 | 補助金額 | |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | 円 | |
合 計 | 円 | 円 | 円 | 円 | |
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
４．補助事業開始日及び完了予定x
x x 日 | x x | x | 月 | 日 | 完了予定日 | x x | x | 月 | 日 |
（様式第１０）
平成 年 月 日
一般社団法人 都市ガス振興センター会 長
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）支払確定通知書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
補助金交付番号 |
上記補助金の交付について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付確定額並びに区分ごとの配分
区 分 | 補助事業に要した経費 | 補助対象経費 | 補助率 | 補助金交付確定額 |
Ⅰ．設計費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅱ．設備費 | 円 | 円 | 円 | |
Ⅲ．工事費 | 円 | 円 | 円 | |
合 計 | 円 | 円 | 円 |
※ 当該年度について記載しています。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額及び事業者ごとの内訳を記載しています。
２．補助金精算払額
円
※ 当該年度について記載しています。
※ 金額に消費税等は含みません。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額及び事業者ごとの内訳を記載しています。
（様式第１１）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
請 求 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）精算払請求書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助金に係る補助金の精算払を受けたいので、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１７条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。
２．精算払請求金額
円
※ 当該年度の金額を記入すること。
※ 金額に消費税等は含まないこと。
※ 補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
３．補助金の振込先
金融機関名 | 金融コード | ||||||||||||||||||
支店名 | 支店コード | ||||||||||||||||||
預金種別 | １．普通 ２．当座 ９．別段 | 口座番号 | |||||||||||||||||
口座名義 （カナ） | |||||||||||||||||||
口座名義 （漢字） | |||||||||||||||||||
※ 補助事業者が複数の場合は、事業者ごとに明記してください。
（様式第１２）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
報 告 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）効果検証データ報告書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業における平成 年 月から平成 年３月までの１年間（第 回）における データを取りまとめましたので分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１８条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．本設備の所有者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
２．施設の名称、所在地
住 所 | （ － ） |
施設の名称 |
３．設置した本設備の機器仕様、システム図
※ 別紙及び別表等を添付すること。
（様式第１３）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
報 告 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）返還報告書（取消しに係るもの）
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第１９条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。
２．既に交付を受けている補助金の額
円
３．返還を請求された金額及び年月日
円
日
月
年
平成
４．返還した金額及び年月日
年 | 月 | 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |
（１） | 返 | 還 | 金 | 円 | |||
（２） | 加 | 算 | 金 | 円 | |||
（３） | 延 | 滞 | 金 | 円 | |||
５．加算金及び延滞金の算出根拠
６．未返還金額
（１） | 返 | 還 | 金 | 円 |
（２） | 加 | 算 | 金 | 円 |
（３） | 延 | 滞 | 金 | 円 |
（様式第１４）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）取得財産等管理台帳［取得財産等明細表］
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
財産名 | 規格 | 数量 | 単価 | 金額 | 取得年月日 | 耐用年数 | 保管場所 | 備考 |
（注１）対象となる取得財産は、取得価格又は効用の増加価格が交付規程第２２条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
（注２）所有者が複数の場合は、備考欄に財産名ごとの所有者を記入すること。
（注３）リース、エネルギーサービス事業、ＥＳＣＯ事業、賃貸借等の場合は、備考欄に該当名称と契約期間（年数）を記入すること。
（注４）数量は同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記入すること。
（注５）取得年月日は検収年月日を記入すること。
（注６）当該年度に取得した財産を記入すること。
（様式第１５）
補 助 金 交 付 番 号 | ||||||||
申 請 日（記入日） | |||
x x | x | 月 | 日 |
平成 年度 分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）財産処分承認申請書
（ 合計発電出力10,000kW未満 ・ 合計発電出力10,000kW以上 ）
一般社団法人
都市ガス振興センター 御中
上記補助事業の財産処分について、分散型電源導入促進事業費補助金（うちガスコージェネレーション推進事業）交付規程第２２条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
（フリガナ） | 印 | |
法人名 | ||
（フリガナ） | ||
代表者名 | ||
役 職 | ||
住 所 | （ － ） | |
※ 補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。
２．財産名（仕様）、数量
３．処分の方法
１．転用 ２．譲渡 ３．交換 ４．貸付け ５．担保に供する処分 ６．廃棄 ７．その他 ( )
４．処分の予定時期
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
５．処分の理由
６．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）
７．処分の条件（当該処分により収益がある場合は、その予定額を必ず記載すること）