Contract
様式第２号（第６条第１項関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）
伊豆の国市長 宛
令和 ○年 ○月 ○日
住所／所在地 伊豆の国市xx 346-1名称／屋号 伊豆の国運送
氏名／代表者役職・氏名 xxx xx ㊞
（署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）
私（当社）は、支援金の申請に当たり、支援金受給後も事業活動を継続する意欲があると認め、併せて、次の事項について誓約及び同意します。また、誓約及び同意の内容に偽りがあった場合は、支援金の支給決定の取消し及び返還に異議なく応じます。
【市税納付に係る誓約及び同意】※該当する項目の□に✔を入れてください。
私（当社）の市税納付については、次のとおり相違ないことを誓約するとともに、
支援金の受給のため、私（当社）の市税納付の状況について、市長が必要な税関係情報の記録を調査することに同意します。
□✔
市税は、滞納していない。
□ 市税に滞納があるが、今後、誠意をもって支払う。
【暴力団の排除に係る誓約】※該当する項目の□に✔を入れてください。
□✔１ 自己又は自社の役員等は、次のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団（伊豆の国市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
(2) 暴力団員（同条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
(4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
□✔２ １(1)から(6)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
【同一目的の給付金等を受給していない誓約】※該当する項目の□に✔を入れてください。
□✔１ 他市町村における同様の制度に基づく支援金等を受給していない。
□✔２ 市の燃油又は原材料価格高騰を理由とした給付金等の交付を受けていない。