借入申込書と下記必要書類をあわせて弊社へご送付いただくか、下記のFAX番号へ送信してください。
～ お客さま各位 ～
株式会社アプラス
このたびは弊社の「目的別ローン」にご興味をお持ちいただき、誠にありがとうございます。
下記内容をご確認いただき、ご検討のほどよろしくお願い申しあげます。
記
《ご確認いただく書面》
１．本書面
２．アプラス目的別xxx借入申込書
３．契約条項および個人情報の取扱に関する同意条項
４．アプラス目的別ローン借入申込書（ご記入見本）
【お申込み時の確認事項】
■お申込書のご記入
太線内の項目について、お申込者ご自身でもれなくご記入ご捺印ください。
■お申込書のご提出
借入申込書と下記必要書類をあわせて弊社へご送付いただくか、下記のFAX番号へ送信してください。
①お申込者ご本人であることが確認できる書類（運転免許証など）の写し
②所得の証明できる書類の写し
③資金使途が確認できる書類の写し
【お問合わせ先】 ※書類送付先
〒５４２００８１
xxxxxxxxx0xx00x00x株式会社アプラス
フリーダイヤル ０１２０６７８９０６
Ｆ Ａ Ｘ ０６６７３３７０８９
受 付 時 間 ９：30～１７：30（土日祝休）
◎お電話の際は、おかけ間違いにご注意ください。
５４７０３６
FAX ０６－６７３－７０８９
職 域 用
株式会社アプラス 御中
アプラス目的別xxx借入申込書
会員番号 | ||||||||||||
顧客番号 |
私（お申込者）は別紙「個人情報の取扱に関する同意条項」に同意のうえ、申込みをします。
日
月
年
お申込日
※申込み後、貴社の規定により、融資金額等の変更、または借入れができないことがあっても何ら異議はありません。
フリガナ
１．x
xx・平成（満
歳）
お 名 前
印
２．女
年
月
日
フリガナ
自宅電話番号
ご 住 所
携帯電話番号
住所コード
該当する番号を○で囲んでください。
E－mailアドレス
ご 家 族
配偶者
子 供
家 族
１ 有 ０ 無
１ 有（
）人 ０ 無
健康保険の種類
１ 同居 ２ 別居
１．国民健康保険
５．その他（
２．社会健康保険
３．組合健康保険
）
４．未加入
現 在 のお住まい
１．アパート
５．公営住宅
２．借家
３．寮・社宅・官舎
６．戸建・分譲マンション（家族所有）
４．賃貸マンション
７．戸建・分譲マンション（自己所有）
居住年数
年
ヶ月
■該当する方に 印をつけてください。
※お申込者の職種を○で囲んでください。
（１）会社員 （２）公務員 （３）自営業 （４）その他
運転免許証または、運転経歴証明書はお持ちですか？（交付を受けていますか？）
なし
あり（運転免許証（運転経歴証明書）番号：第
※「あり」の場合は運転免許証 ( 運転経歴証明書 ) 番号もご記入ください。
号）
確認書類
人
本
種
職
生年月日
性
別
お
申
込
者
●お申込みの際は別紙契約条項をよくお読みのうえ、お申込者ご自身がボールペン等で強く自署ください。
お勤め先をご記入ください。
お 勤 め 先 | フリガナ | 事業内容 | ||||||
名 称 | ||||||||
電話番号 | ||||||||
または 屋 号 | 雇用形態 | 正社員 派遣社員 | 自営業 準社員・契約社員パート・アルバイト | |||||
フリガナ | ||||||||
役 | 職 | 勤続年数 | 年 | |||||
（〒 所 在 地 | － ） | |||||||
従業員数 | 資本金 | 開業／設立年月 | 年 商 | |||||
自営業 | ||||||||
明治・大正・昭和・平成 年 月 | ||||||||
の方の | ||||||||
人 | 百万円 | み→ | 百万円 | |||||
借入希望日
税込年収
借入希望額
０ ０ ０ ０
百万
千
円
■該当する方に 印をつけてください。
他社借入件数・金額
※「あり」の場合、件数・金額をご記入ください。
□ なし □ あり（ 件 万円）
年 月 日 万円
※お借入れがない場合は０件０万円とご記入ください。
■ご希望のプランをお選びください。※選択欄に記入なき場合は、「フリーダムプラン」としてお取扱いいたします。
お 申 込 商 品 | 選択 | プラン名称 | 資金使途 | ご利用可能額 | 返済回数 | 貸付利率 （実質年率） | 遅延損害金 （実質年率） |
□ | ブライダルプラン | 結婚式の準備資金・挙式・披露宴・ハネムーン費用 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１４．４０％ | ||
□ | トラベルプラン | 旅行資金全般 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１４．４０％ | ||
□ | 教育プラン | 入学金・授業料・学費 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１２．０％ | ２０．０％ | |
□ | 多目的プラン | その他消費性資金（消費財・サービスの購入）、医療費等 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１４．４０％ | ||
□ | フリーダムプラン | 自由 | １０万円～２０万円 | ６回～８４回 | １０．８０％～１６．８０％ | ||
※フリーダムプランについては、具体的な資金使途の番号を○で囲んでください。いずれにも該当する場合には、二つともお選びください。 | 1. | 生計費 （暮らしのために必要な資金） | 2. | 事業費 （事業のために必要な資金） | |||
返済方式 | ※ご希望のご返済方式の番号を○で囲んでください。 １．元利均等返済 ２．ボーナス併用元利均等返済 | 返済方法 | 預金口座振替 | 返 済 日 | 毎月２７日 （休日の場合は翌金融機関営業日） | ||
※ご希望の返済回数を○で囲んでください。 （お借入金額が３０万円以下は３６回以内、30万円超１０万円以下は６０回以内） ６回 １２回 １８回 ２４回 ３０回 ３６回 ４２回 ４８回 ５４回 ６０回 ６回 ７２回 ７８回 ８４回 | ボーナス加算月（「ボーナス併用元利均等返済」を選択の場合） | ||||||
ご希望の返済回数 | ※ご希望のボーナス加算月の番号を○で囲んでください。 １．〔６月と１２月〕 ２．〔７月と１月〕 ３．〔８月と２月〕 | ||||||
※下記の項目に優先順位を１から３まで順にご記入ください。
（ ）自宅 （ ）勤務先 （ ）携帯
電話連絡の優 先 順 位
〈アプラス使用欄〉
□ 商品
□ 本人確認書類
□ 区分
□ 回数
□ 収入証明書
□ 返済方式
□ １／３
□ ボーナス □
□ Ｊ □ Ｃ
【個人情報の取扱 関する同意条項】（全体を通じて「本条項」という）
目的別ローン【お申込みの内容】
第１条（借入要領および借入金の受領方法）
⑴申込者（以下「借主」といいます）は、「目的別ローン金銭消費貸借契約証書」（以下「契約証書」といいます） 記載の要領より、株式会社アプラス（以下「当社」といいます）から借入金を借り受けるものとします。（以下、借主と当社との融資係る本件契約を「本契約」といいます）
⑵当社は、当社所定の手続きをもって、借主の本契約の申込を承諾した場合 は、借主が指定した契約証書記載の融資金振込口座借入金を振込む方法 より融資を行うものとし、当該融資をもって本契約が成立するものとします。なお、借主は、当社が融資を行う あたり、融資日が借主の借入希望日より遅れる場合があることをあらかじめ承諾するものとします。
⑶借主は、借入希望日として、土・日、その他法令で定められた国民の祝日（以下これらを「休日」といいます）を指定することはできないものとします。
第２条（利息の計算方法）
⑴本契約の借入利率は、契約証書記載の通りとします。
⑵利息は、１年を12ヶ月として月割りで計算し、利息後払いとし、円未満は切り捨てるものとします。
⑶毎月の返済額の利息は、毎月分元金の残高×借入利率×１/12で計算するものとし、ボーナス月加算金額の利息は、ボーナス分加算元金の残高×借入利率×６/12で計算するものとします。
⑷前項 関わらず、毎月の返済額係る借入日から第1回返済日までの利息 ついては、１年を365日（閏年の場合は年366日）として日割りで計算するものとします。また、第1回目のボーナス月加算金額係る利息ついては、借入日から毎月の返済額係る第１回返済日までの期間を、１年を365日（閏年の場合は年366日）として日割りで計算し、以降第１回目のボーナス加算月までの期間をボーナス分加算元金の残高×借入利率×１/12×経過月数で計算するものとします。なお、起算日は借入日の翌日とします。
第３条（約定返済日）
本契約基づく債務の返済日（以下「約定返済日」といいます）は、契約証書記載のとおりとし、約定返済日が休日の場合は、翌金融機関営業日を約定返済日とします。
第４条（返済方法）
借主は、借入元金利息を加算した金額を契約証書記載の返済方法より、約定返済日まで当社支払うものとします。ただし、事前当社が返済方法を指定したときは、借主はこれ 従うものとします。
第５条（返済方式と返済額）
本契約の返済方式は元利均等返済方式またはボーナス併用元利均等返済方式とし、借主は、毎月の約定返済日 、毎月の返済額を返済するものとします。ただし、ボーナス併用元利均等返済方式の場合は、ボーナス加算月
、毎月の返済額ボーナス月加算金額を加えた額を返済するものとします。第６条（返済金の充当順位）
返済金の充当順位は、費用、遅延損害金、利息、元金とします。ただし、当社が相当と認める事由が生じた場合は、当社は借主通知することなく当社が相当と認める順位より、返済金を充当できるものとします。
第７条（期日前の全額繰上返済および一部繰上返済）
⑴借主は、返済金の支払いを遅滞なく履行している場合は、最終返済期限前 残債務の一部または全部を返済することができるものとします。ただし、借主は当社対してその旨を事前 通知し、その承諾を受けるものとします。なお、借主が期限内全額を返済する場合は当社との間で返済日を協議するものとします。
⑵借主は、前項の返済を約定返済日以外の日 行う場合 おいて、直前の約定返済日の翌日から返済日までの間の利息ついては、契約証書記載の借入利率１年を365日（閏年の場合は年366日）として日割りで計算した額を支払うものとします。
第８条（費用等の負担）
⑴印紙代、xx証書作成費用等の契約締結 要する費用、訴訟等の法的措置 要する申立または送達等の債務の弁済等要する費用等は、全て借主の負担とします。
⑵借主は、口座振替、収納事務代行機関での返済以外の方法で毎月の返済額を支払うときは、それ 係る送金手
数料を負担するものとします。第９条（公租公課）
借主が第８条より消費税等の公租公課を負担する場合おいて、公租公課（消費税を含む）が変更されたときは、借主は当該公租公課相当額または当該増額分を負担するものとします。
第10条（期限の利益の喪失）
⑴借主が、次のいずれか 該当したときは当然期限の利益を失い、当社 対する一切の未払債務をただち 支払うものとします。
➀返済金の支払を１回でも遅滞したとき。
➁自ら振り出した手形・小切手が不渡りなったとき、または一般の支払を停止したとき。
③差押・仮差押・保全差押・仮処分の申立、または滞納処分をうけたとき。
④破産・民事再生手続・特別清算・会社更生もしくはこれら準ずる申立を受けたとき、または自らこれらの申立をしたとき。
⑤第１１条第４項より会社が本契約を解除した場合
⑵借主が、次のいずれか 該当したときは、当社の請求 より期限の利益を失い、当社 対する一切の未払債務をただち支払うものとします。
➀本契約上の義務違反し、その違反が重大な違反となるとき。
➁その他、借主の信用状態が著しく悪化したとき。第11条（反社会的勢力の排除）
⑴借主は、借主が、現在、次の各号のいずれ も該当しないこと、かつ将来 わたっても該当しないことを確約するものとします。
➀暴力団 ➁暴力団員および暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者 ③暴力団準構成員 ④暴力団関係企業 ⑤総会屋等 ⑥社会運動等標ぼうゴロ ⑦特殊知能暴力集団等 ⑧前各号の共生者（前各号掲げる者の資金獲得活動乗じ、または前各号掲げる者の威力、情報力、資金力等を利用することよって自ら利益拡大を図る者） ⑨その他前各号 準ずる者
⑵借主は、自らまたは第三者を利用して、次の各号のいずれか 該当する行為を行わないことを確約します。
➀暴力的な要求行為➁法的な責任を超えた不当な要求行為
③取引関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて当社の信用を毀損し、または当社の業務を妨害する行為
⑤その他前各号に準ずる行為
(3)借主が(1)または(2) 定める事項 反すると具体的 疑われる場合 は、当社は、借主 対し当該事項関する調査を行い、必要 応じて資料の提出を求めることができるものとし、借主はこれ 応じるものとします。
(4)借主が(1)もしくは(2)のいずれか 該当した場合、(1)もしくは(2)の規定 基づく確約 関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、または(3)の調査等応じない、あるいは虚偽の回答をした場合のいずれかであって、契約を締結することまたは契約を継続することが不適切であると当社が認める場合は、当社は、借主との契約の締結を拒絶し、または本契約を解除することができるものとします。
(5)(4)の規定の適用 より、当社 損失、損害または費用（以下、これらを「損害等」といいます。）が生じた場合 は、借主は、これを賠償する責任を負うものとします。また、(4)の規定の適用より借主損害等が生じた場
合であっても、借主は、当該損害等ついての賠償を当社請求できないものとします。
(6)(4)の規定 基づき本契約が解除された場合であっても、借主が当社 対する未払債務を完済するまでは、本契約の関連条項が適用されるものとします。
第12条（届出事項の変更）
⑴借主は、当社 届出た住所・氏名・勤務先・指定預金口座等 ついて変更があった場合 は、所定の届出書より当社通知するものとします。ただし、当社が認めた場合 は、電話での連絡、その他当社が適当と認めた方法より届け出ることができるものとします。
⑵借主は、前項の住所・氏名の変更の通知を怠った場合、当社からの通知または送付書類等が延着、または不到達となっても、当社が通常到達すべきとき到達したものとみなすこと異議ないものとします。ただし、前項の住所・氏名の変更の届出を行わなかったことついて、やむをえない事情があるときはこの限りではないものとします。
第13条（遅延損害金）
借主は、返済金の返済を遅滞した場合、または第10条より当社対する債務ついて期限の利益を喪失した場合は、その翌日から完済の日至るまで、返済すべき金額対し年20.00％の割合よる遅延損害金を支払うものとします。この場合の計算方法は、1年を365日（閏年の場合は年366日）とする日割計算とします。
第14条（対象商品）
⑴本契約 基づく当社からの借入金の使用用途は、借主が当社 対して別途差入れた「資金使途確認書類」記載の商品およびサービスの購入のためのものとします。
⑵本契約 基づく当社からの借入金の使用用途が車両購入の場合、借主は、「資金使途確認書類」 記載の車輌購入後、遅滞なく当社対して、当該車輌の自動車検査証（以下「車検証」といいます）を提出するものとします。また、車検証記載の所有者または使用者名義は、借主、借主の配偶者または当社の承認を得た者とします。
第15条（担保）
借主は、当社が債権保全のため必要と認めたときは、当社の請求より、ただち当社の承認する担保もしくは増担保を差入れ、または連帯保証人をたて、もしくはこれを追加するものとします。
第16条（報告および調査）
借主は、借主の財産・経営・業況・貸付の目的事項関する状況等ついて、当社から請求があったときは、ただち当社へ報告し、または調査必要な便益を提供するものとします。また、これら ついて重大な変化が生じたとき、または生ずるおそれのあるときは、当社からの請求の有無関わらず、ただち 当社へ報告するものとします。
第17条（xx証書作成の義務）
借主は、当社の請求があるときは、ただち本契約よる債務ついて強制執行の認諾があるxx証書を作成するため必要な手続きを行うものとします。なお、このため要した費用は借主が負担するものとします。
第18条（諸法令等への適用）
借主は、「犯罪 よる収益の移転防止関する法律」（以下「犯罪収益移転防止法」といいます。） 基づき、申込あたり当社 対して、犯罪収益移転防止法で定める運転免許証・パスポート等の本人確認書類を提示、もしくは提出（写しの提出も含む）するものとします。また、借主は、本人確認書類と契約証書記載の氏名、生年月日、住所等が相違する場合は、当社の求め応じて追加書類を提出するものとします。
第19条（合意管轄裁判所）
借主は、本契約ついて紛争が生じた場合は、訴額の如何関わらず、借主の住所地および当社の本社・各支店・各センターの所在地を管轄する簡易裁判所および地方裁判所を管轄裁判所とすること同意するものとします。
〈契約書のご返還ついて〉
本契約関し、借入金額を完済されたときは、本契約書をご返還いたしますので、当社へお電話でご連絡のうえ、ご来店ください。また、ご郵送をご希望の場合はその旨当社までご連絡ください。
〈貸金業務係る指定紛争解決機関〉
日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター
〈本契約条項ついてのお問合せ先〉株式会社アプラス
住 所：xxxxxxxxxxxx0xx00x00x電話番号：0000-000000
2013年1月 改訂
第１条（個人情報の収集・利用の同意）
⑴借主は、当社ローン契約（申込みを含む。以下「本契約」といいます。）ならび 今後の取引 係る当社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」といいます）を、保護措置を講じたうえで収集し、利用することおよび以下の当社の関連会社（以下単「関連会社」といいます）と共同して利用すること同意します。なお、関連会社は今後の取引関わる関連会社との取引の与信判断、与信後の管理のため個人情報を利用します。
➀当社所定の申込書借主が記載した氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、運転免許証等の記号番号等の「属性情報」（本契約締結後当社が借主から通知を受ける等より知り得た変更情報を含む）
➁本契約関する契約の種類、申込日、契約日、契約額、商品名称、支払回数、毎月の支払額、支払方法等の
「契約情報」
③本契約関する支払いのための口座情報、支払開始後の返済残高、月々の返済状況・履歴等関する「取引情報」
④借主が申告した借主の年収（世帯年収を含む）、資産、負債、当社が収集している他のクレジット等の利用履歴および債務の返済状況等の「支払能力判断のための情報」
【個人情報を当社と共同して利用する関連会社】
●社 名：株式会社アプラスフィナンシャル
住 所：xxxxxxxxx0xx00x00x
●社 名：株式会社アプラスパーソナルローン住 所：xxxxxxxxx0x0x
（共同利用おける管理責任事業者名称：株式会社アプラス）
⑵借主は、当社が本契約を行う者が借主 相違ないかを確認するため、運転免許証・パスポート等の証明書の記載内容を確認すること（写しの入手も含む）または当社が住民票の写し等を徴求すること（本契約締結後住所確認を行う場合を含む）同意します。
⑶借主は、当社が本契約の締結内容および後日の交渉内容を事後の証跡のため 収集すること 同意します。
⑷当社は、個人情報を、契約終了後５年間保有するものとします。ただし、他の法令等で保有期間の定めがあるものついては、当該法令の定めよります。
第２条（個人情報の与信関連業務以外の利用）
⑴借主は、当社が、当社の「ショッピングクレジット事業」「カード事業」「集金代行事業」「リース事業」「融資事業」「保証事業」その他当社の定款記載されている事業おける以下の目的のため、第１条第１項➀、
➁の個人情報を利用すること同意します。
➀新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのため利用する場合。
➁市場調査、商品開発のため利用する場合。
③書面やその他媒体（電話を含む） よる広告宣伝、販売促進活動、営業案内、貸付の契約関する勧誘のため利用する場合。なお、当社の具体的な事業内容 ついては、当社のホームページ掲載しております。
⑵借主は、関連会社が、前項各号 定める目的のため 、第１条第１項➀、➁の個人情報を利用すること 同意し
ます。
⑶借主は、当社が、当社の親会社・子会社・グループ企業・提携先企業から委託を受けて、当該企業の広告宣伝、販売促進活動を実施すること同意します。
第３条（個人信用情報機関への登録・利用の同意）
⑴借主は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力 関する情報の収集および加盟会員 対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟機関」といいます）および加盟機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」といいます） 照会し、借主および借主の配偶者（配偶者合算貸付契約の申込みまたは締結をし、当該契約係る情報が登録されている配偶者限る。以下同じ）の個人情報（加盟機関の加盟会員よって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報など加盟機関が独自収集・登録する情報を含む）が登録されている場合は、借主の返済能力の調査の目的限り、それを利用すること同意します。
⑵借主は、本契約 関する客観的な取引事実 基づく個人情報が、加盟機関 下表 定める期間登録され、加盟機関および提携機関の加盟会員より、借主の返済能力関する調査（与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ）の目的限り、利用されること同意します。
⑶加盟機関の名称・住所・問合せ電話番号は以下のとおりです。なお、本契約期間中 新た 個人信用情報機関
加盟し、借主の個人情報を登録・利用する場合は、別途書面 より通知し、同意を得るものとします。名 称：株式会社シー・アイ・シー（略称ＣＩＣ）※貸金業法 基づく指定信用情報機関
住 所：〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15Ｆ電話番号：フリーダイヤル0120-810-414
登録情報 | 登録期間 |
➀氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記のいずれかが登録されている期間 |
➁本契約 係る申込みをした事実 | 当社が信用情報を照会した日より６ヶ月間 |
③本契約 関する客観的な取引事実 | 契約期間中および契約終了後５年以内 |
④債務の支払いを延滞等した事実 | 契約期間中および契約終了後５年間 |
加盟機関へ登録する情報は、氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、貸付日、契約額または利用可能枠、貸付額、保証額、商品名およびその数量・回数・期間、支払回数等の契約内容関する情報、および入金日、入金予定日、利用残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等の支払状況 関する情報の全部または一部となります。また、これらの項目以外、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛申出等の本人申告情報が登録されます。
⑷提携機関の名称・住所・電話番号は以下のとおりです。
➀名 称：株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）
住 所：〒101-0046 東京都千代田区神田東松下町41-1電話番号：フリーダイヤル0120-441-481
➁名 称：全国銀行個人信用情報センター（略称ＫＳＣ）住 所：〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
電話番号：03-3214-5020
Ｕ Ｒ Ｌ：http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
ＪＩＣＣおよびＫＳＣの加盟会員より利用される個人情報は、上記表中の「④債務の支払いを延滞等した事実」となります。なお、貸金業法で定める「個人信用情報」もＪＩＣＣの加盟会員より利用されます。
第４条（個人情報の預託等の同意）
⑴借主は、当社が事務処理（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれら 付随する事務等）を第三者 業務委託する場合 、当社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条第１項 より収集した個人情報を受託者 預託すること 同意します。
⑵借主は、当社が債権管理回収業 関する特別措置法 基づき、下記債権回収会社 債権回収の委託（債権譲
渡を含む）をする場合、第１条第１項➀、➁、③の情報を下記債権回収会社預託・提供すること同意します。
【会社が債権回収の委託をする債権回収会社】
●名 称：エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社
住 所：〒164-0012 東京都中野区本町２丁目46番１号
●名 称：アルファ債権回収株式会社
住 所：〒163-1108 東京都新宿区西新宿６丁目22番１号新宿スクエアタワー８階第５条（個人情報の開示・訂正・削除）
⑴借主は、当社および第３条で記載する個人信用情報機関 収集されている自己 関する個人情報を、個人情報の保護 関する法律定めるところより開示するよう請求することができるものとします。
➀当社 開示を求める場合は、第10条記載の窓口または各支店・各営業所、もしくは各センター等ご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細ついてお答えします。また、開示請求手続きつきましては、当社のホームページ掲載しております。
➁個人信用情報機関開示を求める場合は、第３条記載の個人信用情報機関連絡してください。
⑵前項 基づく当社への開示請求 より、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合 は、当社はすみやか 訂正または削除応じるものとします。
第６条（本条項不同意の場合の措置）
借主が本契約おいて必要な記載事項（申込書等で記載・入力すべき事項）の記載を希望しない場合、または第２条を除く本条項の内容の全部または一部を承認できない場合は、当社は本契約を拒否する場合があること 同意するものとします。
第７条（利用中止の申出）
第２条よる同意を得た範囲内で当社が個人情報を利用している場合であっても、借主が利用中止の申出をした場合は、当社はそれ以降の利用を中止する措置をとるものとします。
第８条（契約が不成立の場合の同意）
借主は、本契約が不成立の場合であっても、本条項より申込みをした事実の情報を、借主の返済能力の調査のため、加盟機関が第３条記載の期間登録し、加盟機関の会員利用されること同意するものとします。
第９条（条項の変更）
本条項は、法令定める手続きより、必要な範囲内で変更できるものとします。第10条（個人情報の取扱関する問合わせ等の窓口）
個人情報ついては、個人情報管理室が責任部署なります。なお、個人情報の開示・訂正・削除関する請求窓口、個人情報関するお問合わせ先は以下のとおりです。
住 所：大阪府吹田市豊津町９番１号パシフィックマークス江坂担当部署：株式会社アプラス お客さま相談室
電話番号：0570-200102
2012年10月 改訂
2011年11月改訂
ご記入見本
FAX ０６－６７３－７０８９
職 域 用
株式会社アプラス 御中
アプラス目的別ローン借入申込書
会員番号 | ||||||||||||
顧客番号 |
私（お申込者）は別紙「個人情報の取扱に関する同意条項」に同意のうえ、申込みをします。
H ２年 ４ 月 １ 日
お申込日
※申込み後、貴社の規定により、融資金額等の変更、または借入れができないことがあっても何ら異議はありません。
トウ
キョウ
タ
ロウ
東 京
太 郎
印
東京都新宿区新小川町○－△
■該当する方に 印をつけてください。
※お申込者の職種を○で囲んでください。
（１）会社員 （２）公務員 （３）自営業 （４）その他
運転免許証または、運転経歴証明書はお持ちですか？（交付を受けていますか？）
なし あり（運転免許証（運転経歴証明書）番号：第 ０１２３４５６７８９０ 号）
※「あり」の場合は運転免許証 ( 運転経歴証明書 ) 番号もご記入ください。
本 人確認書類
職 種
ヶ月
年
１０
居住年数
６．戸建・分譲マンション（家族所有） ７．戸建・分譲マンション（自己所有）
３．寮・社宅・官舎 ４．賃貸マンション
２．借家
１．アパート
５．公営住宅
現 在 のお住まい
４．未加入
３．組合健康保険
）
１．国民健康保険 ２．社会健康保険
５．その他（
健康保険の種類
配偶者 １ 有 ０ 無
子 供 １ 有（ ）人 ０ 無家 族 １ 同居 ２ 別居
ご 家 族
該当する番号を○で囲んでください。
アドレス
住所コード
t．tokyo＠xxxx．co．jp
E－mail
××××
××××
０９０
携帯電話番号
ご 住 所
××××
××××
０３
自宅電話番号
トウキョウトシンジュククシンオガワマチ○－△
フリガナ
お 名 前
昭和・平成（満 ３ 歳）
５２ 年 １ 月 ２５ 日
１．男
２．女
フリガナ
生年月日
性
別
東京
お
申
込
者
●お申込みの際は別紙契約条項をよくお読みのうえ、お申込者ご自身がボールペン等で強く自署ください。
０ | ０ | ０ |
０ | ０ | ０ | ０ |
お勤め先をご記入ください。
お 勤 め 先 | フリガナ | ○○ショウジカブシキガイシャ | 事業内容 | 商 | 社 | ||||||||
名 | 称 | ○○商事株式会社 | 電話番号 | ０３ | ×××× | ×××× | |||||||
または 屋 号 | 雇用形態 | 正社員 派遣社員 | 自営業 準社員・契約社員パート・アルバイト | ||||||||||
フリガナ | トウキョウトイタバシクイタバシ○－△ | 役 | 職 | 係長 | 勤続年数 | ５ | 年 | ||||||
所 在 地 | （〒 ０－ ０） 東京都板橋区板橋○－△ | ||||||||||||
従業員数 | 資本金 | 自営業の方のみ→ | 開業／設立年月 | 年 | 商 | ||||||||
２５０人 | １０ 百万円 | 明治・大正・昭和・平成 ３０ 年 ４ 月 | １２０ 百万円 | ||||||||||
借入希望日
税込年収
H ２ 年
４ 月 ２５ 日
５０ 万円
借入希望額
百万
1 5 0 ０ ０ ０ ０
千
円
■該当する方に 印をつけてください。
他社借入件数・金額
※「あり」の場合、件数・金額をご記入ください。
□ なし □ あり（ １ 件 ５０ 万円）
※お借入れがない場合は０件０万円とご記入ください。
■ご希望のプランをお選びください。※選択欄に記入なき場合は、「フリーダムプラン」としてお取扱いいたします。
お 申 込 商 品 | 選択 | プラン名称 | 資金使途 | ご利用可能額 | 返済回数 | 貸付利率 （実質年率） | 遅延損害金 （実質年率） |
□ | ブライダルプラン | 結婚式の準備資金・挙式・披露宴・ハネムーン費用 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１４．４０％ | ２０．０％ | |
□ | トラベルプラン | 旅行資金全般 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１４．４０％ | ||
□ | 教育プラン | 入学金・授業料・学費 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１２．０％ | ||
□ | 多目的プラン | その他消費性資金（消費財・サービスの購入）、医療費等 | １０万円～３０万円 | ６回～８４回 | ７．２０％～１４．４０％ | ||
□ | フリーダムプラン | 自由 | １０万円～２０万円 | ６回～８４回 | １０．８０％～１６．８０％ | ||
※フリーダムプランについては、具体的な資金使途の番号を○で囲んでください。 1. 生計費 2. 事業費 いずれにも該当する場合には、二つともお選びください。 （暮らしのために必要な資金） （事業のために必要な資金） | |||||||
返済方式 | ※ご希望のご返済方式の番号を○で囲んでください。 １．元利均等返済 ２．ボーナス併用元利均等返済 | 返済方法 | 預金口座振替 | 返 済 日 | 毎月２７日 （休日の場合は翌金融機関営業日） | ||
ご希望の返済回数 | ※ご希望の返済回数を○で囲んでください。 （お借入金額が３０万円以下は３６回以内、30万円超１０万円以下は６０回以内） ６回 １２回 １８回 ２４回 ３０回 ３６回 ４２回 ４８回 ５４回 ６０回 ６回 ７２回 ７８回 ８４回 | ボーナス加算月（「ボーナス併用元利均等返済」を選択の場合） | |||||
※ご希望のボーナス加算月の番号を○で囲んでください。 １．〔６月と１２月〕 ２．〔７月と１月〕 ３．〔８月と２月〕 | |||||||
※下記の項目に優先順位を１から３まで順にご記入ください。
（ 3）自宅 （2 ）勤務先 （１）携帯
電話連絡の優 先 順 位
〈アプラス使用欄〉
□ 商品
□ 本人確認書類
□ 区分
□ 回数
□ 収入証明書
□ 返済方式
□ １／３
□ ボーナス □
□ Ｃ
□ Ｊ