Contract

学童クラブ入所に関する同意書兼誓約書

以下の事項についてご確認のうえ，保護者氏名欄にご署名をお願いいたします。

№ 事 項

１ 「令和６年度紀の川市学童クラブ利用案内」に書かれた内容に同意のうえ申し込みます。

２ 申込内容や証明内容について、電話等により自宅や勤務先へ確認することに同意します。

３ 入所審査に必要な世帯等情報を閲覧し、その情報に基づき決定した審査結果及び申込書類に記載の内容を、学童クラブの活動に必要な範囲内において小学校・関係機関へ提供及び共有されることに同意します。

４ 申込書類の内容に虚偽があった場合や、同意書兼誓約書の内容に反した場合は、入所承認を取り消されても異議申し立ていたしません。

５ 世帯状況(保護者の結婚・離婚，祖⽗⺟との同居など)や、就労状況(転職，就労形態の変更など)等申込内容に変更があった場合は、速やかに届け出ます。

６ 学童クラブの入所要件に該当しなくなった場合や、他の入所児童への精神的苦痛や危害が及ぶ場合、支援員の指導を受け入れず学童クラブの運営に支障をきたす場合、重度のアレルギーや障害に対し、支援員等が対応できない場合など、集団の保👉が適さない場合などは退所になることがあります。

７ 指導員の指導に従い、ルールを守って利用します。

８ 学童保👉終了後における児童の帰宅は、保護者が責任をもって迎えるものとします。

９ 傷害保険（学童クラブ取扱い）には、必ず加入し、学童保👉中に発生した事故等は、加入傷害保険の補償額を限度とし、その他の補償は一切要求しません。

10 学童保👉中に生じた児童の病気やけが等は、学童クラブ側から速やかに保護者に連絡し、保護者との協力のもとで対処しますが、これに要した費用等はすべて保護者が負担します。

11 児童が施設の設備や備品等を破損させたときは、その費用のすべてを保護者が弁償します。

12 学童保👉中における児童への対応について、学童クラブ側から相談等があった場合は、保護者が誠意と責任をもって協力します。

13 学童保👉料は納期限までに必ず納付します。正当な理由がなく滞納が続いた場合は，児童手当法第２

１条第１項及び第２項の規定に基づき、紀の川市⻑から支給を受ける児童手当等の額（兄弟姉妹分を含む。）から、当該児童手当等の支払期日をもって、滞納学童保👉料の支払いに充てる旨を申し出ます。※公務員等で勤務先から支給されている人は対象外となります。

14 学童保👉料等に未納が続いた場合は、学童クラブの退所を申し受けても意義ありません。

15 この同意及び誓約について、私の同居する家族の者の承認を得ることを確約しますが、万が一、私の同居する家族の者と紛議を生じても家族間で解決するものとし、私が一切の責任を負います。

上記の同意事項について同意し，誓約事項を遵守することを誓約します。

令和 年 月 日

紀の川市⻑ 様

児童氏名： 児童氏名：          

保護者氏名