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国際ロータリー第２６８０地区

青少年ボランティア誓約書

第２６８０地区は、ロータリーの活動に参加するすべての人々のために最も安全な環境を作り、維持するよう最善を尽くしています。ロータリー・プログラムや活動に参加する児童や青少年の安全を守り、若い参加者の肉体的、性的、精神的な虐待を防止するよう最善を尽くすことは、すべての、xxxxxx、配偶者、およびその他のボランティアの責務です。

●ボランティア本人の情報

氏名：　　 　　住所：　 　

現住所での居住年数　　　　 (5年間未満の場合は、この書式の裏面に以前の住所を記入してください。）

政府発行の身分証明（ 健康保険証や免許証の番号）　　 　

生年月日（西暦年／月／日）：　

●同意事項

この誓約書および添付書類に記載された情報はすべて、私の知る限りxxかつ正確であり、この誓約書が不利益な影響を与えるような情報を差し控えていないことを保証します。私は、第 区青少年交換プログラムが、暴力犯罪に関わったいかなる個人もxxxxxxの任務から排除することを理解します。私は、この情報がボランティアとしての適性を判断する目的でも使用されることを理解します。私は、また私がボランティアを務める期間中はいかなる時も再度情報の確認を受ける場合があることを理解します。

●権利放棄 （ 免責事項）

青少年交換プログラムへの採用および参加に鑑みて、私は、法の許す限りで、この誓約書に関連した私の過去の調査の結果、被免責者による過失から起こる可能性も含め、いかなる損失、物的損害、個人の死傷に対する責任についても、私が損害を被った場合または申し立てをした場合、関与しているロータリークラブ、地区、国際ロータリーのすべての会員、役員、理事、委員会委員、職員（被免責者）を免責し、保護しかつ損害を与えないことに同意します。

私はまた、国際ロータリー、第 年交換プログラム、およびその関連団体の定める規則、規定、方針に従うことに同意します。

私は、上記の誓約、 同意、免責についての条項を読み、理解し、この書式に任意で署名することを認めます。

申込者署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（ふりがな）

氏　　　名：　　 　　 　　日付： (西暦)

●その他の情報

自宅電話番号：　 　Eメール：　　 　　　　　　　

勤務先電話番号：　 FAX：　 　 　　　　　　

ロータリークラブの会員ですか。 　　　　　　　　　　　　　□はい 口いいえ

「 はい」 と答えた場合は、クラブ名と入会年を記入してください。

クラブ名： RC 入会年： 年

希望する任務：　 　　　　　　　　　　

過去にロータリー青少年交換プログラムに関与したことがありますか。□はい 口いいえ

「 はい」と答えた場合、過去の役職と時期を記入してください。

職務履歴（過去5年間について。必要な場合は別紙を添付してください。）

現在の勤務先：　　　　 　　　　　　　　　　

住　　　　所：　 　　　　　　　 　

電　　　　話：　　 　　役職：　 　　　　　　　 　　

雇用年月日：　　　 　　上司の氏名： 　 　　　　　　

過去の勤務先：　 　　　　

住所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話：　　　　　　　　　 役職：　　　　　

勤務年数： 　　　　　　 上司の氏名： 　　　　

●青少年に関わるボランティア経験（過去5年聞について、必要な場合は別紙を添付してください。）

団体名： 　 　　　　　　　　　　　　　　　

住　所： 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話：　 役職：　 　　　　　　　

参加期間： 　 　　　担当責任者： 　　　　　　　 　　

それ以前の団体名： 　　　 　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　 　　

住　所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　

電　話：　　　　　　　　　 役職：　　　　　 　　　　　　　　 　 　

参加期間： 　　　 　　　担当責任者： 　　　　　　　　　 　

●資格および研修

この任務に関連して、どのような資格を持っていますか、または研修を受けた経験がありますか。すべて説明してください。

●犯罪歴

1. これまでに何らかの犯罪で罪状を認めた、または有罪が確定したことはありますか。 口はい ✔いいえ

2. 一切の性的、肉体的、あるいは言葉による虐待について、家庭内暴力・迷惑行為差止命令、保護命令など（ただしこれに限らない）、裁判所の命令（民事、家庭、刑事裁判所を含む）を受けたことがあり ますか。口はい ✔いいえ

「 はい」と答えた場合は、その内容を説明してください。それぞれについて、命令を受けた年月日と場所（ 都道府県と市町村）を明記してください（必要に応じて、別紙を添付してください）。

●身元保証人（ 親族以外、ロータリアンまたは元ロータリアンは1名までに限る）

身元保証人は、ボランティアと個人面接し、ホストファミリーの場合は家庭訪問を実施して、ボランティアが学生と共に活動するためのRIおよび地区の資格要件を満たしていること、ならびに、性的虐待あるいはハラスメントを自ら認め、あるいは有罪を宣告され、あるいはそれに関与したことがないことを確認して、xxxxxxの身元を保証する。

1. 氏名： 　 　署名： 　　 日付：

住所： 　　　

電話： 本人との関係： 　　　

2. 氏名： 署名： 日付： 　

住所： 　 　　　　　　

電話： 本人との関係： 　　　 　 　　　　　

3. 氏名： 署名： 日付：

住所： 　　　　　　 　　

電話： 本人との関係： 　　 　　

地区使用欄

（個人情報の利用目的）：

地区とクラブは、本誓約書により取得する個人情報を青少年交換プログラムの目的に限定して利用します。

（調査・確認）：

地区危機管理委員会によって調査・確認をします。

確認者：

日　付：

（保　管）：この誓約書は地区で保管します。（原本で５年保存、電子データで永久保存）

ロータリー青少年交換プログラム基礎資料　2015-16年度RIJYEC版（Rev1.2）

2)虐待とハラスメント

　　青少年交換認定2015-16年度更新書式　

地区認定付属書　補遺資料AないしD（2015年5月日本34地区RI再認定版）から

補遺資料C（2015年5月日本34地区RI再認定版）

「青少年ボランティア誓約書」に基づき作成

• 2017年5月20日開催の地区立法案検討会にて議決