Contract
令和５年度
宮崎市通所（訪問）型短期集中サービス
（運動・栄養・口腔プログラム）事業業務委託仕様書
宮崎市 福祉部 地域包括ケア推進課
目次
１ 事業件名 1
２ 契約期間 1
３ 事業の目的 1
４ 実施事業者 1
５ 事業の内容 1
６ 事業の基準等 3
７ プログラムの流れ 5
８ 訪問アセスメントの実施（運動・栄養プログラム実施事業者） 8
９ おひさフォロー（おひさしぶりフォローアップ）の実施 10
10 運動プログラム（通所型） 13
11 運動プログラム（訪問型） 17
12 栄養プログラム（通所型・訪問型） 20
13 口腔プログラム（通所型・訪問型） 23
15 認知症又は認知機能の低下した高齢者へのプログラム提供 25
（添付資料一覧）
別添１ 1 人当たりの利用者報酬の合計（３カ月の上限回数に基づく）別添２ 事前確認チェック表（運動訪問アセスメント）
別添３ 運動訪問アセスメント連絡票
別添４ 栄養訪問アセスメント導入確認・見込確認書
（様式一覧）
様式第１号 xx市訪問アセスメント利用申込書様式第２号 xx市短期集中サービス利用申込書様式第３号 業務委託実績報告書
宮崎市通所（訪問）型短期集中サービス（運動・栄養・口腔プログラム）事業業務委託仕様書
宮崎市通所（訪問）型短期集中サービス（運動・栄養・口腔プログラム）事業
契約書に定めた日～令和６年３月 31 日
➀サービスの実施は令和４年４月１日～令和６年３月 31 日
➁契約書に定めた日から令和５年３月 31 日までに、利用申込の受付等の準備行為を実施することができる（これに関する委託料の支払いは無し）。
本市では、宮崎市民長寿支援プランにおいて、地域包括ケアシステムを深化・推進していくため、
「すべての高齢者が住み慣れた地域の中で、安心して暮らせるまちの構築」を基本理念としている。同プランを踏まえ、本市では、介護予防・日常生活支援総合事業の中の介護予防・生活支援サービス事業において、高齢者のニーズに対応し、住み慣れた地域での生活を支える多様なサービスを構築している。
本事業は、利用者の自立に資するプログラムを実施できる事業所に委託し、高齢者のＡＤＬおよびＩＡＤＬの維持・改善に資するサービスの提供を目的とする。
なお、本委託事業で実施する各プログラムは、自立支援型地域ケア会議（以下、ケア会議という。）において成果を評価する場合がある。
事業の目的を理解し、地域包括支援センター等（地域包括支援センターから介護予防ケアマネジメント業務の一部の委託を受けた居宅介護支援事業所を含む。以下、包括という。）と連携することで、利用者の自立に向けた短期集中プログラムを提供できる事業所等の体制を有していること。また、市からの出席依頼があった場合、ケア会議に出席し、利用者に提供しているプログラム内
容を報告し、多職種の助言を反映できる事業所であること。
なお、後述の訪問型サービスについては、個人の事業者による受託ができるものとする。
生活機能の低下した高齢者に対して実施するリハビリテーションは、単に「身体機能」のみならず、リハビリテーションの効果を阻害する低栄養・摂食・口腔機能を改善するとともに、「活動」「参加」のそれぞれの要素をバランス良く働きかけることが重要である。
「活動」への働きかけ・・・ＡＤＬ（食事・排泄・着替え・入浴等）・ＩＡＤＬ（掃除・洗濯・
調理・買物・通院等）が向上するように、意欲への働きかけと環境調整。
「参加」への働きかけ・・・役割の創出と社会参加の実現に向けて、地域の中の生きがいや役割
をもって生活できるような居場所と出番づくりを支援。
本事業の実施に当たっては、利用者一人ひとりの課題に対して、専門職のアセスメントによる
３～６カ月間の運動・栄養・口腔プログラムを実施する。なお、ケア会議における多職種（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、歯科衛生士、薬剤師、管理栄養士等）の助言をプログラムに反映することを検討しなければならない場合がある。
(1) サービスの利用対象者
次の項目のすべてに該当する者。
(ⅰ) 本市における事業対象者又は要支援１・２の認定を受けている者 (ⅱ) 次のいずれかの状態により、本サービスの利用が必要な者
・自立した生活を送ることが見込まれる者
・疾患の重度化防止が必要な者
・利用者の予後に関する専門的な洞察が必要な者
※自立した生活とは、「その有する能力に応じて、必要な介護サービスや地域住民等の支えを受けながら、住み慣れた自宅等において、生活を続けていくこと」を指す。
(ⅲ) 包括等のアセスメントにおいてサービス利用することが適当であると判断され、利用の合意が得られた者（別添２参照）。
利用者の状態例 | 状態像の推移の例 | |
地域移行モデル 維持モデル | □要支援状態から改善し、一般介護予防事業の参加や趣味活動を通じて、機能を維持することができる見込みのある者 □廃用性症候群（生活不活発）等による生活機能低下がある者 □身体機能向上により生活機能の向上が見込まれる者 | 外出ができない要因がある者 （長距離の屋外歩行や入浴ができない） ↓ 運動プログラムを提供 （下肢筋力の増強や入浴の動作を改善） ↓ 一般介護予防事業等で状態を維持 （運動教室に通う、プログラムで習得した運動・栄養・口腔の取り組みを実践等） |
□麻痺や進行性疾患等を有し、経時的に状態が悪化する可能性があるが、残存機能を活用した生活動作の工夫や予測される予後に対する準備をすることで心身機能を維持・改善できる見込みがある者 ・脳血管疾患 ・進行性の疾患 ・認知症 | 脳血管疾患による片麻痺のある者 （長時間の立位調理が困難） ↓ 運動プログラムを提供 （自宅での動作の工夫や、住宅改修箇所の評価、自宅でできる運動を指導） ↓ 必要なサービスで自立した生活を維持 （デイサービスや家事援助サービス等） |
※本事業では、プログラムに取り組み生活課題を解決することで地域での介護予防等に移行できるモデル（地域移行モデル）と脳卒中等により一時的な支援で終わらないモデル（維持モデル）のいずれにも対応できるようなプログラムの立案が必要である。
※別添２は、年間を通して評価を行い適宜変更を行う場合がある。
(2) 実施するプログラムの種類
実施事業所は、次のプログラムのうち、市の選定を受けたプログラムを実施する。
プログラム名 | ケアプラン上での記載例 | |
通所型 | 運動プログラム | 通所型短期集中サービス（運動プログラム） |
栄養プログラム | 通所型短期集中サービス（栄養プログラム） | |
口腔プログラム | 通所型短期集中サービス（口腔プログラム） | |
訪問型 | 運動プログラム | 訪問型短期集中サービス（運動プログラム） |
栄養プログラム | 訪問型短期集中サービス（栄養プログラム） | |
口腔プログラム | 訪問型短期集中サービス（口腔プログラム） | |
(3) 利用定員
各プログラムにつき、一月当たり利用者を最低２人を受け入れられる体制を確保すること。
(4) 上限回数および期間
・プログラムの期間は、原則３カ月間とするが、包括とプログラム立案者のアセスメントの結果、３～６カ月の期間を実施することができる。
・プログラムの実施回数は、立案者が包括が作成するケアプランの期間に基づき、各プログラム（10、11、12、13 参照）に示す上限を参考に検討する。
・各プログラムは原則、利用者ごとに連続して６カ月まで提供できるものとする。
・利用者の都合によりサービスが提供できなかった場合等により、計画されたプログラムの回数を実施できなかった場合、ケアプランの期間の中で別の日程に振り替えることができる。
・居宅サービス計画の「軽微な変更」にあたる目標期間の延長を行う場合、プログラムの利用期間の合計が年間６カ月までであることに留意し、包括と調整すること。
(5) 送迎（通所型のみ）
・送迎を希望する者に対しては、自宅から実施場所へ送迎する。
・プログラム終了後の利用者の自立した生活を想定し、利用者の状態に合わせた送迎の方法
（例：乗降場所を自宅の直近のバス停にする）等を実施することができる。
(1) 従事者
実施事業者は、次の者を必要数確保すること。
なお、個人の事業者においては、事業者が管理者、立案者および実施者であること。
➀管理者
・実施事業者は、専らその職務に従事する常勤の管理者を置かなければならない。
・事業の管理に支障がない場合は、プログラム実施事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にある他の事業所、施設等の職務に従事することができるものとする。
➁プログラム立案者（以下、立案者という。）
・実施事業者は、次の実施するプログラムごとに、利用者の課題の分析、目標の設定、個別のプログラムの立案およびプログラムの実施状況の確認等を行う専門職を１名以上配置する。
通所型訪問型 | 運動プログラム | 理学療法士、作業療法士 |
栄養プログラム | 管理栄養士 | |
口腔プログラム | 歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士 |
③プログラム実施者（以下、実施者という。）
通所型 | 運動プログラム | 理学療法士、作業療法士、看護師、准看護師、介護職員、 健康運動指導士 |
栄養プログラム | 管理栄養士、看護師、准看護師、介護職員 | |
口腔プログラム | 歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士、看護師、准看護師、介 護職員 | |
訪問型 | 運動プログラム | 理学療法士、作業療法士 |
栄養プログラム | 管理栄養士 | |
口腔プログラム | 歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士 |
・実施事業者は、次の実施するプログラムごとに、サービス計画に基づきプログラム立案者の指示のもとプログラムを実施する者を配置する。
※管理者、立案者および実施者は、兼務することができる。
※立案者又は実施者は、委託等により外部の者を配置することができるが、立案者または実施者のいずれか１名以上を実施事業所に所属する者にすること。なお、実施事業所に所属しない者が立案者または実施者となる場合も、十分に連携すること。
④通所介護等（※）の利用者と合同で集団指導を企画している場合
プログラムの集団指導の時間で、通所介護等の利用者と合同で集団指導を企画している場合、次の点に留意すること。
ア 双方のサービスを明確に区別するため、通所介護等のサービスにおいて、サービスに関する情報を記録すること。
イ 通所介護等の利用者に対し支障がない場合に可能である。具体的には、通所介護等事業所の人員・設備の基準を担保する観点から次の２点を満たすこと。
(ｱ) 同時一体的に利用する通所介護等の利用者とプログラム利用者の合計数に対し、通所介護等事業所の人員基準を満たすように職員が配置されている。
(ｲ) 通所介護等の利用者とプログラム利用者の合計数が、通所介護等事業所の利用定員を超えない。
※「通所介護等」とは、通所介護、介護予防型通所サービス、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーションのことをいう。
（参考）「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取り扱いについて（平成 30 年９月 28 日老推発 0928 第１号・老高発 0928 第１号・老振発 0928 第
１号・老老発 0928 第１号）」
(2) プログラム実施場所
・利用者数に応じて、プログラムの実施に必要なスペースを確保する。
・運動プログラムは、1 人当たり３㎡以上確保すること。
ただし、訪問評価の実施や、外出・買物等の生活行為関わる練習を行う等、確保したスペースでプログラムを実施することが適さない場合、この限りではない。
(3) 相談室
遮へい物の設置等より相談の内容が漏えいしないよう配慮された場所を備えること。
(4) その他の設備等
・静養室、消火設備その他の非常災害際して必要な設備並びプログラムの実施必要な
・その他の設備および備品等を備えること。
(5) 法令の遵守
介護保険法施行規則第 140 条の 62 の３第２項の事項を順守すること。
・プログラムは次の流れで実施する。
・流れは一例であり、ケアマネジメントの状況等よって前後する場合がある。
流れ | 実施者 | 通運 | 訪運 | 通栄 | 訪栄 | 口腔 | |
実施前 | (1) 利用対象者への案内、合意形成 | 包括 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
(2) 事業所の見学・体験 | 立案者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
(3) 訪問アセスメント利用申請書の 記入 | 包括 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | - | |
(4) 訪問アセスメントの実施 | 包括、立案者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | - | |
(5) ケアプラン作成 | 包括 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
(6) プログラムの検討（素案の作成） | 立案者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ※１ | |
(7) サービス担当者会議、 申請書の記入、利用者との契約締結 | 立案者 又は実施者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
実施中 | (8) スタートアセスメントの実施 ・プログラムの立案（サービス開始） | 実施者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
(9) プログラムの実施 | 実施者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
(10) ゴールアセスメントの実施 | 実施者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
(11) 訪問評価（事後訪問）の実施 | 立案者 | 〇 | - | 〇 | - | ※２ | |
(12) ケア会議との連動 | 立案者 又は実施者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
(13) 最終回 | 実施者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
実施後 | (14) おひさフォローの実施 （プログラム開始から概ね６カ月後） | 立案者 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
※通運：通所型運動プログラム、訪運：訪問型運動プログラム、通栄：通所型栄養プログラム、訪栄：訪問型栄養プログラム、口腔：通所型口腔プログラム・訪問型口腔プログラム
※１ (8)スタートアセスメント実施後プログラムを立案する。
※２ 利用者宅への訪問は必須ではないが、必要応じて実施することができる。
※３ (2)と(4)、(10)と(11) ついてはどちらを先 実施しても構わない。
(1) 利用対象者の抽出（包括実施）
・包括は、利用者のインテーク、アセスメントを経て、必要な支援を検討する。
・アセスメントは次の様式を用い、利用者と家族の意向や利用者の状態・課題・目標を明らか する。
➀利用者基本情報
➁介護予防のアセスメント（[１]基本チェックリスト、[２]追加項目）
③介護予防メニューリスク確認
④生活機能評価
・包括は、アセスメントでプログラムの利用で生活課題の解決が見込まれると判断した場合、利用者訪問アセスメントやプログラムの利用を提案する。
(2) 事業所の見学・体験（通所型のみ）
・利用者の希望より、包括から事業所の見学の依頼があった場合、見学および体験の受け入れを行う。
・見学・体験は、サービスＣのものとするが、通所介護等でサービスＣと同等の内容を実施している場合、サービスＣの見学代えることができる。
・見学が実施できない場合、事業所おいてサービス内容を説明し、体験のみ実施することができる。
・ケアマネジメントは本人だけでなく家族もチームとなって取り組むものであることから、見学・体験は利用者の家族も含めて実施できるようすること。
(3) 訪問アセスメント利用申請書の記入（運動・栄養）（包括実施）
・利用者は、運動又は栄養プログラムの利用を希望した場合、xx市訪問アセスメント利用申請書（様式第１号） 署名又は氏名が印字、代筆等されたもの押印（以下、署名等。）し、包括提出する。
・包括は、実施事業所訪問アセスメント利用の同意が得られたことを伝達し、実施事業所は、利用申請書を保管する。
※包括は、口腔おいてケアプラン開始前訪問評価が必要と判断し、xx市口腔保健支援センターの「在宅訪問アセスメント」を活用した場合、連携しプログラム立案活用すること。
(4) 訪問アセスメントの実施（運動・栄養のみ）
・立案者は、包括と利用者の居宅を訪問し、利用者の状態・住環境等関する訪問アセスメントおよび仮のプログラム立案を行う。
・詳細は「８ 訪問アセスメントの実施（運動・栄養プログラム実施事業者）」のとおり。 (5) ケアプラン作成（包括実施）
・包括は、利用者のケアプラン原案を作成する。
(6) プログラムの検討（素案の作成）（運動・栄養のみ）
・訪問アセスメントを踏まえ、立案者は、「介護予防サービス個別サービス計画」および「介護予防サービス計画・総合評価」よりプログラムの素案を作成する。
※プログラムは、「(8) スタートアセスメントの実施」を経てプログラムを修正のうえ、利用者の同意を得て確定とする。
(7) サービス担当者会議、申請書の記入、契約締結
・利用者、家族、包括、実施事業者、その他関係者は、サービス担当者会議を開催し、ケアプ
ラン原案の協議を行う。
・サービス担当者会議では、参加者全員で利用者の課題・目標・プログラム提供当たっての留意点を確認し、チームの合意形成を図る。
・実施事業者は、利用開始日まで利用者からxx市短期集中サービス利用申込書（様式第２号、署名等したもの）の提出を受け、利用者と契約を締結する。
・プログラム利用際し、あらかじめ利用者・家族対し、運営規定の概要、事業所の従業者の勤務体制その他の利用申込者のサービスの選択資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該プログラムの開始関して利用者の同意を得る。
※契約書および重要事項を記した文書は任意様式とする。
(8) スタートアセスメントの実施・プログラムの立案（サービス１回目から）
・実施者は、「介護予防メニューアセスメント」および「生活行為アセスメント（訪問・通所共通）」を用いてスタートアセスメント（事前評価）を実施する。
・訪問アセスメントおよびスタートアセスメントを踏まえ、プログラムの素案の見直しを行い、
プログラム | 使用するアセスメントツール | 実施するアセスメント項目 | |
通所型 | 運動 | ・介護予防メニューアセスメント（通所用） ・生活行為アセスメント（訪問・通所共通） | ・すべて実施（※1） |
栄養 | ・介護予防メニューアセスメント（通所用） | ・栄養・食事支援 | |
口腔 | ・介護予防メニューアセスメント（通所用） | ・口腔機能向上 | |
訪問型 | 運動 | ・介護予防メニューアセスメント（訪問用） ・生活行為アセスメント（訪問・通所共通） | ・運動機能向上 |
栄養 | ・介護予防メニューアセスメント（訪問用） | ・栄養・食事支援 | |
口腔 | ・介護予防メニューアセスメント（通所用） | ・口腔機能向上 | |
「介護予防サービス個別サービス計画」および「介護予防サービス計画・総合評価」反映の上、利用者の同意（署名等）を得る。
※1 運動プログラムでは、すべてのアセスメント項目を実施するが、同事業所の栄養・口腔プログラムおいてアセスメントを実施している場合は、該当項目を省略することができる。
(9) プログラムの実施
・実施者は、「介護予防サービス個別サービス計画」および「介護予防サービス計画・総合評価」基づき、プログラムを実施する。
・プログラム実施中は、利用者のプログラム実施状況、状態の変化関して、常包括と連携を図れる体制をとり、必要応じてサービス計画を変更する。
・プログラムの内容はセルフケアの指導・確認・促しを必ず含めることとし、指導した内容を自宅持ち帰られるよう、すてっぷあっぷファイル（「14 すてっぷあっぷファイルの活用」参考）を活用すること。
・利用者が他のサービスおいてセルフケアの指導を受けている場合、すてっぷあっぷファイルや実施状況を確認して実践を促すなど、他のサービスと一体となって取り組むこと。
・特、運動プログラムのセルフケアの確認ついては、必要応じてプログラム実施時間の一部（概ね 10 分）を確認時間当てるなどして、確実自宅でセルフケアを実施できるよう促すこと。
＜運動プログラム以外で指導されるセルフケアの例＞
口腔 | 栄養 |
➢口腔体操 ➢１日３回の口腔清掃 | ➢体重測定 ➢健康カレンダーの記入 ➢指導された調理方法の実施 |
(10) ゴールアセスメントの実施
・プログラム後期（プラン終了の概ね３週間前） 、「介護予防メニューアセスメント」および「生活行為アセスメント（訪問・通所共通）」を用いてゴールアセスメント（事後評価）を実施する。
・評価結果は、包括が今後の支援方法を検討する当たって参考するため、実施時期留意すること。
(11) 訪問評価（事後訪問）の実施（通所型運動・栄養）
・次回ケアプランおいて同プログラムを提供する場合、ゴールアセスメントを次回プログラムのスタートアセスメントとしてよい。
・プログラム立案者は、利用者の居宅を訪問し、プログラムの総評として訪問アセスメントで確認したＡＤＬ、ＩＡＤＬやセルフケアの実施状況等ついて再度評価を実施する。
・評価の結果を包括報告し、包括は今後の支援の検討活用する。
※訪問おける評価の視点・記録ついては、「８ 訪問アセスメントの実施（運動・栄養プログラム実施事業者）」を参考すること。
(12) ケア会議との連動
・ケア会議対象のケアプランとなった場合、ケアプラン開始時の支援内容や、プログラム実施の結果を報告するため、実施事業者はケア会議出席し、助言者からの意見を踏まえた今後の方針を検討する。
(13) 最終回
・利用者と日常生活上の注意点やセルフケアの実施ついて最終的な確認を行う。 (14) おひさフォローの実施（運動・栄養・口腔）
・利用者のセルフケアの定着を図るため、セルフケア等の実施状況を確認する（「９ おひさフォロー（おひさしぶりフォローアップ）の実施」参照）。
８ 訪問アセスメントの実施（運動・栄養プログラム実施事業者）
(1) 概要
・訪問アセスメントは、ケアプラン開始前のアセスメントおよび仮のプログラムの立案を行う。
・運動および栄養プログラムの立案者は、包括より依頼があった場合、包括と利用者の居宅を訪問し、利用者の状態・住環境等関するアセスメントを実施する。
・評価の結果は、ケアプラン原案作成、仮のプログラム立案おける課題、目標の設定活用する。
・なお、訪問アセスメントの結果、新たリスク等が明らかなり、プログラム利用が適さないと判断した場合、包括改めて必要な支援の検討を仰ぐこと。
※訪問アセスメントは、「７-(4)訪問アセスメントの実施（運動・栄養のみ）」のとおりケアプラン原案作成前実施する。
※必要応じて「７-(8)スタートアセスメントの実施・プログラムの立案」の内容を実施することができるが、利用者の居宅でなければ確認できない視点を中心 行うこと。
※訪問アセスメントの結果、プログラムの利用 つながらず訪問アセスメントのみとなった場 合も、訪問１回あたりの報酬は発生する。
(2) 利用対象者
当該年度初めて当該プログラムを利用する「５-(1) サービスの利用対象者」同じ。
(3) 実施回数
当該利用者つき地域包括支援センターのアセスメント期間中１回まで実施できる。
(4) 訪問アセスメントおける視点（運動プログラム）
・運動プログラムの訪問アセスメントは、「サービス利用」「住環境の整備」「セルフケア」等をどう活用して目標を達成するかを検討するため行うものである。
・利用者の居宅おいて、課題となっている ADL・IADL の動作ついての評価分析を行うこと 加え、「身体機能」「住環境」「モチベーション（意欲）」「認知機能」「一日の過ごし方」等必要なことついて把握をするものとする。
・評価項目ついては、別添２を参考、利用者応じたものを選択すること。
・立案者は、評価基づき以下の点を参考必要な内容を包括と共有する（別添３参考）。
➀利用者の３～６カ月後の予後予測
➁生活課題を解決するため必要な運動（サービスの種別や期間、回数、セルフケア等）の提案
③住宅改修、福祉用具、家具の配置の変更等の住環境関する必要な支援
④運動を実施するうえでのリスク（認知機能、疾患、栄養、口腔）
⑤その他、日常生活の工夫関すること
(5) 訪問アセスメントおける視点（栄養プログラム）
・栄養プログラムの訪問アセスメントは、疾病の悪化防止や栄養状態の改善向けて、栄養プログラムの利用が必要かどうかを検討するため行うものである。
・利用者の居宅おいて、課題となっている ADL・IADL の状況ついての評価分析を行うこと 加え、「食事状況」「栄養課題」「食材・調味料の保管状況」「経済状況」「栄養面でのリスク」等、必要なことついて把握をするものとする（別添４参照）。
・立案者は、評価基づき以下の点を参考必要な内容を包括と共有する。
➀利用者の３～６カ月後の予後予測
➁生活課題を解決、疾患の再発防止を達成するため必要な支援（サービスの種別や期間、回数、セルフケア等）の提案
③運動を実施するうえでの栄養面でのリスク
④その他、日常生活の工夫関すること
・必要応じてプログラム開始まで食事状況を記録（カレンダー等の活用）するよう、利用者指導する。
・訪問アセスメントの結果から、包括が主治医確認すべき事項がある場合は、包括確認を依頼する。
・あらかじめ主治医より栄養指導の方針が示されていないが、改善が必要な場合おいては、栄養指導の方向性 ついて包括 助言をするものとする。
・主 低栄養での介入や減塩が必要な利用者で、状態 応じた食事を配食サービスで一定期間
摂取することで改善が見込まれる場合、「栄養ケアマネジメント配食サービス」の活用を提案する。
※「栄養ケアマネジメント配食サービス」は、栄養プログラムの実施期間中利用できるものであること留意すること。
(6) 訪問アセスメントの記録
・実施事業者は、訪問アセスメントの実施状況を記録（任意様式）すること。
・運動の訪問アセスメントの結果を包括へ情報提供する際は、別添３を参考 すること。
・栄養の訪問アセスメントの結果を包括へ情報提供する際は、別添４を使用すること。
・訪問アセスメントの内容ついて市・包括から問い合わせがあった場合、回答できるようすること。
(7) 訪問アセスメントのみで支援が終了する場合の想定
・実施事業者は、次の内容で訪問アセスメントのみで支援が終了する場合がある。基本的は 1 回の評価・指導で終了することを想定しているが、継続的なサービス利用が必要であると判断された場合は、包括その旨を情報提供するものとする。
【運動プログラム】
・運動が必要であることは明らかだが、通所型（訪問型）運動プログラム、通所型短期集中サービス（教室型プログラム）等のどの支援で改善する見込みがあるかの評価を行い、運動プログラム以外の支援となった場合。
・福祉用具貸与、住宅改修等のみを希望しているが運動プログラム等が必要な利用者で、自宅内での評価を行い、運動の必要性関する助言が必要な場合。
【栄養プログラム】
・訪問アセスメントより、本プログラムでの改善が見込まれないと判断し、包括対してケアマネジメントおける栄養管理関する助言をする留まった場合。
(1) おひさフォローの概要
・プログラム立案者は、利用者のセルフケアの定着を図るため、プログラムを利用した者の居宅訪問を訪問し、セルフケア等の実施状況を確認を１回実施する。
・口腔プログラムは、利用者が実施事業所通所し、実施することができる。
・おひさフォローは、包括も同席することとし、同席が難しい場合、プログラム立案者は実施内容を包括情報提供すること。
・実施月当該利用者のケアプランがない場合も実施できる。
(2) 利用対象者
・いずれかのプログラムを５カ月以内利用した者を対象実施する。
・運動プログラムおいては、おひさフォロー実施月運動プログラム又は通所介護等を利用している場合、おひさフォローを実施しないこととする。
(3) 実施月
・おひさフォローの実施月は、プログラム開始月を起算６カ月目とする。
・プログラムを合計６カ月実施した場合は実施しない。
プログラム実施期間 | ３カ月 | ４カ月 | ５カ月 | ６カ月 |
おひさフォロー実施月 | プログラム開始から概ね６カ月目 | 実施しない | ||
(4) おひさフォローの内容
おひさフォローでは次の内容を実施する。
・利用者の状態の変化を確認。
・指導したセルフケアの実施状況の確認。
・どうすればセルフケアを継続できるかの助言。
・状態が悪化している場合、状態の分析と悪化防止のための助言。
・利用者の状態あわせたすてっぷあっぷファイルの追記（後日送付することも可能）。
(5) ６カ月間のケアプランの場合のおひさフォローの取り扱い
ケアプラン期間 | ３カ月 | ６カ月 |
プログラム実施期間 | ３カ月 | ３～５カ月 |
ゴールアセスメント実施時期 | プラン終了３週間前 （３カ月目１週間目頃） | プラン終了３週間前頃 ※ゴールアセスメントとおひさフォローを兼ねる |
おひさフォロー実施時期 | ５～６カ月目 |
・６カ月間のケアプランの場合、ケアプラン期間中おひさフォローを実施することとなるため、次のとおり、ケアプラン期間応じては、おひさフォローてゴールアセスメントを実施する場合があること留意すること。
＜おひさフォロー等の実施例＞
訪：訪問アセスメント、ゴ：ゴールアセスメント、お：おひさフォロー
【例１】
ケアプラン期間：３カ月
利用サービス：運動プログラム（通所型）、栄養プログラム、口腔プログラムプログラム実施期間：すべて３カ月
ケアプラン運動
栄養口腔
【例２】
開始前 １カ月目 ２カ月目 ３カ月目 ４カ月目 ５カ月目 ６カ月目
おお
お
ケアプラン期間
訪
訪
プログラム実施期間 ゴ
プログラム実施期間 ゴ
プログラム実施期間 ゴ
ケアプラン期間：前期３カ月プラン、後期６カ月プラン
利用サービス（前期３カ月プラン）：運動プログラム（通所型）、栄養プログラム利用サービス（後期６カ月プラン）：介護予防型通所サービス（通所介護）
プログラム実施期間：すべて３カ月
開始前 １カ月目 ２カ月目 ３カ月目 ４カ月目 ５カ月目 ６カ月目
ケアプラン
運動栄養
通所介護
ケアプラン期間（３カ月） プログラム実施期間 ゴ
訪
訪
プログラム実施期間 ゴ
ケアプラン期間（６カ月）
※お
サービス提供期間
※運動プログラム おいては、おひさフォロー実施月 通所介護等を利用している場合、おひさフォローを実施しない。
【例３】
ケアプラン期間：前期３カ月プラン、後期３カ月プラン
利用サービス（前期３カ月プラン）：運動プログラム（通所型）、口腔プログラム利用サービス（後期３カ月プラン）：運動プログラム（通所型）
プログラム実施期間：すべて３カ月
開始前
１カ月目
２カ月目
３カ月目
４カ月目
５カ月目
６カ月目
ケアプラン
訪
ケアプラン期間（３カ月）
プログラム実施期間
ケアプラン期間（３カ月）
運動
ゴ
プログラム実施期間
※
口腔
訪
プログラム実施期間
ゴ
お
※運動プログラムおいては、おひさフォロー実施月運動プログラムを利用している場合、おひさフォローを実施しない。
※プログラムを合計６カ月実施した場合、フォローアップ訪問は実施しないため、９カ月目おひさフォローは実施できない。
(1) プログラム概要
運動プログラム（通所型）は、理学療法士又は作業療法士が「８ 訪問アセスメント」よって明らかなった課題（浴槽またぎ、近所までの屋外歩行等の生活行為）を分析し、通所よる個別のプログラムを実施することで、課題の解決を目指す。
(2) プログラムの上限回数
・立案者は、プログラム立案時上限回数の範囲でプログラムの期間と回数を設定する。
・通所は、１週間あたり２回を上限とする。
・プログラム立案時は、１週間あたり２回のプログラム実施だけでなく、プログラム後半目標がおおむね達成できている状況ある場合、１週間あたり１回し、セルフケアの確認期間していく等、プログラム終了向けた支援方法を適宜検討すること。
※３カ月間運動プログラムを利用した者が、評価の結果、続けて同プログラムを３カ月間利用する場合、実施期間６カ月の上限回数とする。
※実施期間を６カ月とする場合、３カ月目評価を行い包括提供すること。
＜運動プログラム（通所型）の実施期間応じた上限回数＞
実施期間 | ３カ月以内 | ４カ月以内 | ５カ月以内 | ６カ月以内 |
訪問アセスメント | １回（プログラム開始前実施、８参照） | |||
通所上限回数 | 22 回 | 30 回 | 38 回 | 46 回 |
訪問上限回数 | ２回（中間訪問および最終訪問） | |||
・自立支援型地域ケア会議開催時期（目安）事前会議：プラン開始１月後
評価会議：プラン終了２週間前
※会議は一方のみの場合もある。
（６カ月目）
３カ月目
２カ月目
１カ月目
開始前
プログラムの実施（全２２回）
・おひさフォロー
～
～
・最終回（２２回目）
・訪問評価（事後訪問）
・ゴールアセスメント（１週目頃）
・中間評価（適宜）
・プログラム初回 スタートアセスメント
・担当者会議
・プログラム立案
・訪問アセスメント
・事業所の見学・体験
・利用対象者の抽出
＜運動プログラム（通所型）の流れ（３カ月週２回程度の場合）＞
(3) プログラムの立案・実施時間
➀運動プログラム（通所型）の要素
・立案する運動プログラムは「健康状態のチェック」「ウォーミングアップ」「身体機能訓練」「生活機能訓練」「クーリングダウン」「セルフケアの指導」「セルフケアのチェック」の要素を含むこととする。
・プログラム１回当たりの実施時間は 90 分～120 分とすること。
＜運動プログラム（通所型） 必要な要素と実施時間の目安＞
要 素 | 実施時間の例 |
健康状態のチェック | 5 分程度 |
セルフケアのチェック | 5 分程度 |
（ウォーミングアップ） | 10 分程度 |
身体機能訓練 | 50 分以上 |
生活機能訓練 | |
（クーリングダウン） | 10 分程度 |
セルフケアの指導 | 10 分程度 |
➁身体機能訓練
・「身体機能訓練」では、利用者の持病等よるリスク配慮しながら、必要な運動量（運動時間※１および運動負荷※２）を確保すること。また実施する運動内容は、基本的な体力
を高める運動（ストレッチングやバランス運動、筋力向上のための運動、持久力向上のための運動等）とする。
※１…運動時間は、「身体機能訓練」「生活機能訓練」を合わせて 50 分以上とする。
※２…運動負荷の強度は、利用者よって設定し、弾力的変更すること。
【負荷量の目安】
時期 | 負荷量の目安 |
前期 | 低負荷・高頻度の運動 |
中期 | 日常生活で必要とされる運動水準よりやや高い負荷の運動 |
後期 | 身体の各部位や関節を目的応じて協調して動かせるような運動 |
・運動の前後は「ウォーミングアップ」と「クーリングダウン」を実施し、利用者の身体過度の負担をかけたり、怪我をしないよう配慮すること。
・運動量を確保するためのツールとして、マシンを使った運動や DVD 等の媒体を見ながらの
（集団）体操等を使用してもよい。
③生活機能訓練
・「生活機能訓練」では、利用者が持ちうる身体機能を使い、日常生活上の課題を解決するため必要な動作の指導を行う。
・単動作の反復練習とどまらず、自宅の状況から様々なシチュエーションを想定した動作の実施や、イレギュラーが起こった時のリカバリー等、実用的で再現性の高い動作とするための練習等を含むものとする。
・指導あたっては、身体機能の改善状況をみながら、自宅等でどう実践移していくのかをアドバイスすることで、課題の解決を目指せる内容となるよう配慮すること。その際、指導の過程で必要応じて「(4)－➁中間訪問」を活用することが考えられる。
・必ずしも「身体機能訓練」と別実施する必要はなく、例えば、「身体機能訓練」 おい て、「生活機能訓練」の要素を含むものを併せて実施してよい。
④運動プログラム おける専門性の考え方
本プログラムは、医療 おける治療としてのリハビリテーションとは異なり、利用者が事業終了後自立した生活を維持できることを目指すものであり、例えばプログラム後期は見守りや口頭よる指導で、利用者が主体となって自発的プログラム取り組むよう促すことが必要である。
したがって、「身体機能訓練」と「生活機能訓練」おいて実施する「利用者直接触れ て行う（徒手での）関節可動域訓練や筋力増強訓練等」、「各種機器を使った物理療法」等の、利用者が自宅で実施できない項目ついては、全体の２割（90 分プログラムの場合、20 分）以下とすること（集団体操、マシントレーニングを除く）。
⑤セルフケアの指導ついて
・セルフケアの指導当たっては、プログラム期間中自宅で実施する運動内容のほか、プログラム終了後日常生活おいて介護予防をどのよう取り入れられるか（通いの場通う、福祉用具の導入等）を含めて指導を行うこと。
※「７－(9)プログラムの実施」をあわせて参照のこと。
⑥「痛み」ついて
・利用者の「痛み」が課題の要因である場合、どうすればできない生活行為を解決するのか指導・助言等を行うものとし、治療関しては医療機関で行うよう利用者助言すること。
⑦運動実施おける職員間の連携ついて
・運動プログラムの立案、評価等は、立案者が行うとするが、通常の通所時の運動実施ついては、理学療法士・作業療法士以外の者が実施できる（「６－(1)－③プログラム実施者」）。なお、立案者と実施者は、利用者の状態および立案したプログラムの情報を共有し十分連携を図ること。
(4) 訪問評価（事後評価・中間評価）の実施
➀事後評価
・立案者は、プログラムの事後評価として訪問よる評価を概ね 60 分で実施する。
・評価は、プログラム最終日から概ね１カ月前から最終日まで実施する。ア 今回の目標達成よって次解決すべき（できそうな）課題の確認 イ セルフケアの指導
ウ 通いの場等へのルートの確認
エ その他「８－(5)訪問アセスメントおける視点（運動プログラム）」準じる評価・指導
➁中間訪問（必要応じて）
立案者は、プログラムの実施状況や、利用者宅での評価・指導が必要と判断した場合、プログラム期間中事後評価準じた中間訪問を実施することができる。
(5) 健康状態のチェック
プログラム実施の前後、健康状態のチェック（血圧測定・簡易な問診および視診）を実施し、その結果を問診票（任意様式） 記録する。
本日の健康状態、血圧、脈、頭痛、胸痛、睡眠、基礎疾患等の状態 等
(6) 実施前の留意事項
健康状態のチェックで次 該当した者は運動を実施させないこと。
➀ 安静時収縮期血圧が 180mmHg 以上又は拡張期血圧が 110mmHg 以上である場合
➁ 安静時脈拍数が 110 拍以上、又は 40 拍以下の場合
③ 普段と異なる不整脈がある場合
④ 慢性的な関節痛、腰痛などの急な症状の悪化
⑤ その他、体調不良などの自覚症状を訴える場合
(7) 実施中の留意事項
プログラム実施中以下の自覚症状や他覚症状があった場合、直ち安全の確認をする。
顔面蒼白、冷や汗、吐き気、嘔吐、脈拍・血圧の異常 等
(8) おひさフォローの実施
・プログラム終了後のセルフケアの定着を目的として、「９ おひさフォロー（おひさしぶりフォローアップ）の実施」をすること。
(9) 通所型短期集中サービス（教室型プログラム）開始までの助走期間支援プログラムの実施
・本市が実施する通所型短期集中サービス（教室型プログラム）の利用を予定しており、教室型プログラム開始日まで期間のある利用者対し、運動プログラムよる心身機能の維持を図る内容を実施する。
➀上限回数と期間
・通所は週１回を上限回数とする。
・中間訪問、最終訪問およびおひさxxxxは実施しない。
※訪問アセスメントを実施していない利用者ついて、必要応じて助走期間支援プログラム期間中訪問アセスメントを実施することができる。
・助走期間支援プログラムは、利用者が利用を予定している教室型プログラムの開始月の３月前から利用することができる。
➁実施内容
・プログラム立案者は、スタートアセスメントの内容をもとプログラムを立案する。
・なお、利用を予定している教室型プログラム実施事業者で計画している内容をプログラム立案の参考すること。
・その他の内容ついては、運動プログラムと同じとする。
③ケアマネジメントＢの実施
・包括は、助走期間支援プログラムから教室型プログラムまでの期間のケアマネジメントをケアマネジメントＢで実施する。
・他介護予防・生活支援サービスが位置づいている場合はケアマネジメントＡ、予防給付サービスが位置づいている場合は予防支援なること留意すること。
・本市のケアマネジメントＢは、「サービス担当者会議の開催」、「xx県国民健康保険団体連合会への給付管理票の送付」、「一部のアセスメントツールの使用」、「サービス初月及び最終月以外のモニタリングの実施」を省略できるものである。
※これらは、包括が必要と判断し実施する際は協力すること。
(1) プログラム概要
・運動プログラム（訪問型）は、理学療法士または作業療法士の訪問よる運動機能向上を目指すプログラムを実施する。
・８の訪問アセスメントよって明らかなった課題（浴槽またぎ、近所までの屋外歩行等の生活行為）を分析し、通所よるプログラム実施が困難な者や、自宅での指導で効果が見込める者対し、訪問よる個別のプログラムを実施することで、課題の解決を目指す。
・ただし、専門的なサービスより運動機会の確保が必要な利用者おいては、本プログラムのみで十分な回数を実施することは難しいため、セルフトレーニングの習慣化はもちろんのこと、包括とすり合わせの上、必要な通所サービス導く等の視点をもって介入すること。
(2) プログラムの実施回数と実施内容例
・立案者は、訪問アセスメントを実施後、３～６カ月の期間 おいて、上限 6 回の訪問指導ができるものとする。
・実施内容ついては、下表のとおりとする。
＜運動プログラム（訪問型）の例＞
内容例 | 実施のねらい | |
評価、見極め等 | ・身体機能やADL・IADL の評価 ・医療リスクや医療の介入の必要性がないかどうかの見極め | 自宅 おいて課題となる ADL・IADL を評価・分析し、適切なサービスの選択や目標設定等 を包括と共有する |
セルフトレーニングの定着 | ・自宅でのセルフトレーニング内容の立案と指導 ※自宅での実施状況や結果を踏まえ、定着向けたアドバイスやトレーニング内容の修正を行う ※セルフトレーニング導入への助言ついては、自 宅での一日の過ごし方を踏まえること | 自宅でのセルフトレーニングを継続的 実施できる |
生活課題となる動作への助言 | ・ADL・IADL 動作の確認 ※課題となる動作だけでなく、その周辺動作を含む一覧の動作や様々なシチュエーションでの動作の練習を含む | 課題となる ADL・IADLの改善 |
環境面への助言 | ・状態の変化応じた住宅改修、福祉用具の必要性 ついて助言 ・生活動線おける危険性等への助言 | 課題となる ADL・IADLの改善 |
※全ての内容おいて、本人だけでなく、家族や他サービスの関係職種等への情報提供および指導を含むものとする。
＜運動プログラム立案の例＞
実施期間 | 通所回数 |
３カ月 | ６回（月２回） ※月２回セルフケアの指導・確認を行う。 |
３カ月 | ４回（１月目）→１回（２月目）→１回（３月目） ※１月目週１回指導・訓練後、月１回セルフケアの指導・確認を行う。 |
６カ月 | ３回（１～３月目、各月１回）→１回（６月目） ※３カ月でセルフケアの定着を目指し、６月目フォローアップ訪問を実施。 |
６カ月 | ６回（月１回） ※月１回セルフケアの指導・確認を行う。 |
・自立支援型地域ケア会議開催時期（目安）事前会議：プラン開始１月後
評価会議：プラン終了２週間前
※会議は一方のみの場合もある。
（６カ月目）
３カ月目
２カ月目
１カ月目
開始前
プログラムの実施（全６回）
・おひさフォロー
～
～
・６回目（最終回）
・５回目（ゴールアセスメント）
・４回目
・３回目
・２回目
１回目 スタートアセスメント
・担当者会議
・プログラム立案
・訪問アセスメント
・事業所の見学・体験
・利用対象者の抽出
＜運動プログラム（訪問型）の流れ（３カ月、訪問を月２回の場合）＞
(3) プログラムの実施時間
・プログラム１回当たりの実施時間は概ね 60 分とする。
(4) 実施あたっての注意事項
➀訪問リハビリテーションとの違い
・本プログラムは、あくまで課題となる ADL・IADL の改善やセルフトレーニングの定着を目的としており、医療や介護での訪問リハビリテーションとは違うこと留意すること。したがって、「利用者 直接触れて行う（徒手での）関節可動域訓練や筋力増強訓練」等 ついて は、実施せず、あくまで利用者が自宅でで実施できることを指導すること。
・医療の介入が必要な場合は、受診勧奨等するととも、適切なサービスへつなぐため、包括との連携を取るよう努めること。
➁ケアプラン期間を通じての段階を意識した介入
・本プログラムおいては、期間中で上限 6 回の訪問が可能であるが、目標達成するためどのような配分で訪問を実施するかついては、目標と照らし合わせ、利用者の状況を評価した上で立案をすること。また立案の際は、包括と十分連携を取るよう努めること。
(5) プログラム利用対象者
・本プログラムの利用対象者は、本プログラムを利用することで、自立した生活を送ることが見込まれる者であり、具体的は以下のようなケースが想定される。
【例➀】通所ができない、通所つながらない
心身機能低下があり、通所サービスの利用が必要だと判断されるものの、本人の意欲等が要因で通所できない者。自宅での適切なセルフトレーニングの指導および ADL・IADL 改善を図ること加え、本プログラムでリハビリ専門職が介入することで、通所サービスつなぐことが目指せる場合。
【例➁】ADL・IADL 動作の自立向けた介入が必要
ADL・IADL 動作が自立しておらず、家族やxxxxの介助および見守りを要しているが、日常生活上の動作より身体機能が改善する中で、「介助」→「見守り」→「自力で実施」をどのよう進めていくかついてリハビリ専門職が介入し、自宅環境での助言や指導をする必要性がある場合。
(6) おひさフォローの実施
・プログラム終了後のセルフケアの定着を目的として、「９ おひさフォロー（おひさしぶりフォローアップ）の実施」をすること。
(1) プログラム概要
・栄養プログラムは、管理栄養士よる、持病の悪化や低栄養等を解決する適切な食習慣を身 つけ、効果的な運動が実現できるプログラムを実施する。
・８の「訪問アセスメント」よって明らかなった利用者の栄養状態の課題対し、管理栄養士が立案したプログラムを実施することより課題の解決を図る。
・プログラム立案当たっては、利用者の日常生活を即した調理方法等を提案し、セルフケアを実践・習得できる内容を検討する。
・また、利用者の状態だけでなく、医師の指示および病状、訪問アセスメントから最低 1 週間の食事状況、台所の状況や食事を提供する者（家族、ヘルパー、配食等）の状況等を考慮すること。
・利用者あった食事を提案する当たって、調理だけでなく、利用者の生活状況合わせて栄養ケアマネジメント配食サービス、市販総菜の購入、その他の配食サービス、ホームヘルパー等の活用を考慮すること。
※主 利用者の食事を準備する者が本人以外（家族、xxxx等）の場合、その者を利用者と 同席の上、訪問型 て実施すること。
(2) プログラムの上限回数
立案者は、プログラム立案時上限回数の範囲でプログラムの期間と回数を設定する。
＜通所型の実施期間応じた上限回数＞
実施期間 | ３カ月以内 | ４カ月以内 | ５カ月以内 | ６カ月以内 |
訪問アセスメント | １回（プログラム開始前、８参照） | |||
通所 | ３回 | ４回 | ５回 | ６回 |
訪問評価（事後評価） | １回（必要応じて実施、(5)参照） | |||
おひさフォロー | １回（６カ月目実施、９参照） | － | ||
・自立支援型地域ケア会議開催時期（目安）
事前会議：プラン開始１月後 評価会議：プラン終了２週間前
※会議は一方のみの場合もある。
※３回目の前 訪問評価を実施し、ゴールアセスメントを行う方法も考えられる。
（６カ月目）
３カ月目
２カ月目
１カ月目
開始前
プログラムの実施（全３回）
・おひさフォロー
～
～
・３回目（ゴールアセスメント）
・２回目
１回目 スタートアセスメント
・担当者会議
・プログラム立案
・訪問アセスメント
・事業所の見学・体験
・利用対象者の抽出
＜栄養プログラム（通所型）の流れ（３カ月、通所を月１回の場合）＞
＜訪問型の実施期間応じた上限回数＞
実施期間 | ３カ月以内 | ４カ月以内 | ５カ月以内 | ６カ月以内 |
訪問アセスメント | １回（プログラム開始前、８参照） | |||
訪問 | ３回 | ４回 | ５回 | ６回 |
栄養ケアマネジメント配食サービス等のモニタリング のための追加訪問 | ３回 | － | ||
おひさフォロー | １回（６カ月目実施、９参照） | － | ||
・自立支援型地域ケア会議開催時期（目安）事前会議：プラン開始１月後
評価会議：プラン終了２週間前
※会議は一方のみの場合もある。
（６カ月目）
３カ月目
２カ月目
１カ月目
開始前
プログラムの実施（全３回）
・おひさフォロー
～
～
・３回目（ゴールアセスメント）
・２回目
１回目 スタートアセスメント
・担当者会議
・プログラム立案
・訪問アセスメント
・事業所の見学・体験
・利用対象者の抽出
＜栄養プログラム（訪問型）の流れ（３カ月、訪問を月１回の場合）＞
(3) プログラムの実施時間
・１回当たり 60 分程度実施すること。
※プログラム前後の送迎は、実施時間含まないこと。
※通所型おいて、運動プログラム等と同日実施する場合、運動と栄養のセルフケアの確認を行う等、両プログラム共通する内容ついては、両プログラムの実施時間含めてもよい。
(4) 栄養プログラムの内容の例
内容例 | 実施のねらい | |
健康相談 | ・栄養・食事関する医師の意見や、血液データ、体重、利用者 の困りごとを確認 | ・包括アセスメントよる栄養関する課題をxxし、解決すべき課題を理解 する。 |
座学 | ・健康カレンダーの記入指導 ・高血圧を改善する食事のポイント説明 ・買い物リストの作成 ・配食サービスの提案 | ・栄養状態の悪化のリスクを理解する。 ・食材の調達方法など日常生活で活用できる情報を得る。 ・食事記録をもと、バランスがとれているかチェックし、「過不足のある栄養 素」と「含まれる食材」を理解する。 |
買物同行 | ・行きつけのスーパー同行して の、食材や総菜の購入関するアドバイス | ・食材の種類や量の選び方を習得する。 ・自身あった総菜の選び方を習得する。 |
料理講座 （調理実習） | ・治療食、食形態、時短調理、レンジ調理等の自宅で続けられ る調理の工夫の助言 | ・居宅おいて続けられる調理方法を習得する。 |
(5) 訪問評価（事後評価）の実施（通所型のみ）
・立案者は、プログラムの実施状況や、利用者宅での評価・指導が必要と判断した場合、事後訪問を実施することができる。
・評価は、プログラム最終日から概ね３週間前実施する。
➀今回の目標達成よって次解決すべき（できそうな）課題の確認
➁セルフケアの指導
③利用者がどのような地域の資源を活用し状態を保つことができるか検討・提案
④その他「８－(6)訪問アセスメントおける視点（栄養プログラム）」準じる評価・指導
※地域の資源の確認は、実施事業所が持つ情報だけでなく、第２層生活支援コーディネーターと連携し情報を取得すること。
(6) おひさフォローの実施
・プログラム終了後のセルフケアの定着を目的として、「９ おひさフォロー（おひさしぶりフォローアップ）の実施」をすること。
(7) 栄養ケアマネジメント配食サービスとの連動
・利用者が栄養ケアマネジメント配食サービス（以下、栄養ケア配食サービスという。）を利 用する場合、配食弁当を教材利用者が必要な食事量や栄養素を理解できるよう支援を行う。
・栄養ケア配食サービス開始後、概ね１週間までは初回のプログラムを実施できるよう調整すること。
・訪問型の利用者の場合、栄養ケアマネジメント配食サービスを利用している間は、(2)のとおり追加訪問を行うことで、月２回程度のモニタリングを実施する。
・なお、通所型の利用者の場合、同事業所で併せて実施している運動プログラム等と連携し、状況を確認すること。
(1) プログラム概要
・口腔機能の改善が必要な者対し、歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士の指導のもと、利用者が口腔機能の重要性を理解し、適切な口腔ケアを習得することで、課題となっている口腔機能の改善を図ることを目的とする。
・プログラムは、口腔体操、座学等を通じて、口腔環境改善の取組みを実践・習得できる内容とする。
・プログラムの実施場所は、事業所への通所および利用者宅への訪問を上限回数の範囲で組み合わせて実施することができる。
(2) プログラムの上限回数
・立案者は、プログラム立案時上限回数の範囲でプログラムの期間と通所または訪問の回数を設定する。
・通所型は、上限回数の範囲内で、利用者応じ通所・訪問を組み合わせてプログラムを実施する。
・訪問型は、上限回数の範囲内で訪問プログラムを実施する。
＜通所型の実施期間応じた上限回数＞
実施期間 | ３カ月以内 | ４カ月以内 | ５カ月以内 | ６カ月以内 |
通所・訪問 | ４回 | ５回 | ６回 | ７回 |
おひさフォロー | １回（６カ月目実施、９参照） | ー | ||
＜訪問型の実施期間応じた上限回数＞
実施期間 | ３カ月以内 | ４カ月以内 | ５カ月以内 | ６カ月以内 |
訪問 | ４回 | ５回 | ６回 | ７回 |
おひさフォロー | １回（６カ月目実施、９参照） | ー | ||
（６カ月目）
３カ月目
２カ月目
１カ月目
開始前
プログラムの実施（全３回）
・自立支援型地域ケア会議開催時期（目安）事前会議：プラン開始１月後
評価会議：プラン終了２週間前
※会議は一方のみの場合もある。
・おひさフォロー
～
～
・４回目（通所・ゴールアセスメント）
・３回目（通所）
・２回目（通所）
１回目（訪問・スタートアセスメント）
・担当者会議
・プログラム立案
・訪問アセスメント
・事業所の見学・体験
・利用対象者の抽出
＜口腔プログラム（通所型）の流れ（３カ月、初回を訪問し、残りを月１回通所で行う場合）＞
(3) プログラムの実施時間
・通所よるプログラム実施は、１回当たり 20 分～60 分程度実施すること。
・訪問よるプログラム実施は、１回当たり 40 分～60 分程度実施すること。
※プログラム前後の送迎は、実施時間 含まないこと。
(4) 口腔プログラムの内容の例
内容 | 実施のねらい | |
実技 | 口腔体操口腔清掃 | 自宅での取組みを習得し、継続 的実施することで口腔機能の課題の改善を図る。 |
座学 | 口腔機能関する教育 | 口腔ケアの必要性を学び、自宅 でできる取組みを習得する。 |
健康相談 | 歯科受診状況や口腔の悩み等を聞 き取り・助言 | 歯科受診が必要な場合等、必要 な支援つなげる。 |
(5) おひさフォローの実施
プログラム終了後のセルフケアの定着を目的として、「９ おひさフォロー（おひさしぶりフォローアップ）の実施」をすること。
(6) 在宅訪問アセスメントとの連携
包括は、口腔おいてケアプラン開始前訪問評価が必要と判断し、xx市口腔保健支援センターの「在宅訪問アセスメント」を活用した場合、連携しプログラム立案活用すること。
(1)「ステップアップファイル」概要
・短期集中サービスを利用する者対し、市は「すてっぷあっぷファイル」を交付する。
・「すてっぷあっぷファイル」は、プログラム利用当たっての目標や、プログラム実施中のセルフケアの指導内容等を記録する。
(2)「すてっぷあっぷファイル」の仕様
・Ａ４サイズ縦
・フラットファイル等（穴数２）
(3) 実施事業所が「すてっぷあっぷファイル」綴る内容
・プログラムおける３カ月間の目標
・セルフケアの内容（プログラム実施中、実施後）
・立案者からの応援メッセージ（任意）
・認知症又は認知機能が低下していても、意欲が高く、改善が見込まれる者ついては、各プログラムの対象者として、生活機能の改善取り組めるよう努めること。
・支援ができる家族や他サービスの関係者への情報提供や指導を行う、日常生活習慣化しやすい方法を検討する等、認知機能が低下していても、セルフケアが定着するような工夫を重視すること。
(1) 委託料
・実績払いあたっては、次のサービス単価表のとおり、毎月のサービス提供実績基づき、指定の金融機関の口座振り込む実績払いとする。
・個人の事業者おいては、17,18 の実績報告の方法も含め、委託料の支払い方法ついて市と協議の上決定するものとする。
＜サービス単価表＞
プログラム名 | 実施方法 | サービス単価 | |
運動プログラム | 通所 | 通所 | 5,280 円／回 |
訪問 | 訪問アセスメント、訪問、 事後訪問、おひさフォロー | 8,470 円／回 | |
栄養プログラム | 通所 | 通所 | 4,920 円／回 |
訪問 | 訪問アセスメント、訪問、 事後訪問、おひさフォロー | 6,260 円／回 | |
交通費 | 訪問係る交通費 | 700 円/回 | |
口腔プログラム | 通所 | 通所、 おひさフォロー（通所よる） | 3,840 円／回 |
訪問 | 訪問、おひさフォロー | 5,650 円／回 | |
※一人当たりの算定上限は、10～13 の「プログラムの上限回数」 基づく。
※「訪問アセスメント」および「おひさフォロー」は「訪問」含む。ただし、口腔プログラム おいて通所よる「おひさフォロー」を実施した場合、「通所」で算定すること。
(2) 利用者負担額
・サービス提供係る利用者負担額は無料とする。
納品物 | ➀業務委託実績報告書（様式第３号） ➁xx市訪問アセスメント利用申請書（様式第１号）（原本） ③xx市短期集中サービス利用申請書（様式第２号）（原本） ④介護予防サービス計画・総合評価（通所用）（写し） ⑤請求書 ※➁および③はコピーを保管すること。 ※④は、初回プログラムおよび最終回プログラムの実施月の計２回提出すること。 |
納品媒体 | 紙 |
納品方法 | 持参、郵送 |
納品期限 | サービスを実施した月の翌月の 10 日まで （10 日が土、日、祝の場合は、前開庁日まで） |
納品場所 | xx市介護保険課 地域包括ケア推進係 |
納品物 | ➀業務委託実績報告書（様式第３号）（３月分） ➁xx市訪問アセスメント利用申請書（様式第１号）（３月分）（原本） ③xx市短期集中サービス利用申請書（様式第２号）（３月分）（原本） ④介護予防サービス計画・総合評価（通所用）（写し） ⑤業務完了報告書 ⑥請求書 ※➁および③はコピーを保管すること。 ※④は、初回プログラムおよび最終回プログラムの実施月の計２回提出すること。 |
納品媒体 | 紙 |
納品方法 | 持参、郵送 |
納品期限 | 令和６年３月 31 日 |
納品場所 | xx市介護保険課 地域包括ケア推進係 |
(1) 本仕様書記載されていない事項ついては、本市と協議して決定する。
(2) 本事業で使用するアセスメントおよびサービス計画等で使用する様式ついては、事業開始まで 介護保険課から送付することとするが、本事業応募前から介護保険課請求することができる。
(3) プログラムの実施当たっては、トラブルの未然防止努めるととも、利用者の苦情は誠意をもって対応すること。
(4) サービス提供期間の途中で委託契約期間が終了する（介護予防サービス・支援計画および個別サービス計画書掲げる実施回数を、令和６年３月 31 日まで提供できない）場合、体調不
良よる利用の中止等の特別な事情の場合を除き、翌年度も引き続きサービスを提供すること
（翌年度も市との委託契約が必要）。
(5) ケア会議以外の本市主催の本事業関する会議等を開催する場合は出席すること。
1 人当たりのⅱ.利用者報酬分の合計（３カ月の上限回数基づくイメージ）
（別添１）
プログラム | 1 回当たり単価 | １人当たりの上限回数 | １人当たりのⅱ.利用者報酬分 | ||||
訪問 アセスメント | １カ月目 | ２カ月目 | ３カ月目 | おひさ フォロー | |||
運動 （通所型） | 通所 5,280 円 訪問 8,470 円 | 訪問１回 （8,470 円） | 通所 7 回 （36,960 円） | 通所８回 （42,240 円） | 通所 7 回 訪問 1 回 （45,430 円） | 訪問 1 回 （8,470 円） | 141,570 円 |
運動 （通所型、 助走期間支援） | － | 通所４回 （21,120 円） | 通所４回 （21,120 円） | 通所４回 （21,120 円） | － | 63,360 円 | |
運動 （訪問型） | 訪問 8,470 円 | 訪問１回 （8,470 円） | 訪問６回 （50,820 円） | 訪問１回 （8,470 円） | 67,760 円 | ||
栄養 （通所型） | 通所 4,920 円 訪問 6,260 円 交通費700 円 | 訪問１回 （6,960 円） | 通所 1 回 （4,920 円） | 通所 1 回 （4,920 円） | 通所 1 回 訪問 1 回 （11,880 円） | 訪問 1 回 （6,960 円） | 35,640 円 |
栄養 （訪問型） | 訪問 6,260 円 交通費700 円 | 訪問１回 （6,960 円） | 訪問１回 （6,960 円） | 訪問１回 （6,960 円） | 訪問１回 （6,960 円） | 訪問 1 回 （6,960 円） | 34,800 円 |
口腔 （すべて 通所の場合） | 通所 3,840 円 訪問 5,650 円 | － | 通所２回 （7,680 円） | 通所 1 回 （3,840 円） | 通所 1 回 （3,840 円） | 通所 1 回 （3,840 円） | 19,200 円 |
口腔 （すべて 訪問の場合） | － | 訪問２回 （11,300 円） | 訪問 1 回 （5,650 円） | 訪問 1 回 （5,650 円） | 訪問 1 回 （5,650 円） | 28,250 円 | |
※記載している設計額は、委託料の算出の考え方であり、実際のプログラム提供回数は、アセスメント 基づき利用者本人および包括と検討すること。
※交通費は、栄養プログラムを訪問より実施した際算定できる。
別添２
確認事項チェック表
【参考】
ADL | IADL |
➀室内歩行 | ⑥掃除 |
□ １．危険箇所の有無（転倒歴等） □ ２．家具の配置や動線 □ ３．歩行補助具の必要性 □ ４．連続歩行能力（時間、距離）→裏面➀-1 | □ １．使用する道具（掃除機・ほうき・雑巾・コロコロ・フロアワイパー・その他） □ ２．使用する掃除道具の準備と片付け □ ３．道具の使用 □ ４．掃除する場所 |
➁屋外歩行 | ⑦洗濯 |
□ １．歩行補助具の必要性 □ ２．自宅周辺の状況（勾配、歩道の有無） □ ３．玄関から道路までの状況 □ ４．公道での危険回避能力 □ ５．目標地点までの危険箇所 □ ６．連続歩行能力（時間、距離）→裏面➀-1 | □ １．洗濯機からの取り出し □ ２．洗濯物の運搬（かご、カート、その他） □ ３．洗濯物干し（物干しx・xxxx・xxx・xxxxxxx・その他） □ ４．洗濯物を干す場所（ ） □ ５．大物洗濯 |
③排泄 | ⑧買物 |
□ １．時間帯ごとのトイレまでの動線 □ ２．トイレ扉の操作（引き戸、開き戸、左右） □ ３．立位での衣服操作 □ ４．トイレ内での方向転換・移動 □ ５．便座からの立ち座り □ ６．環境設定の必要性 →裏面➁ | □ １．店舗までの移動 □ ２．店内移動（カート、歩行補助具） □ ３．棚から品物を取る □ ４．支払い □ ５．買ったものの運搬 □ ６．連続歩行能力（時間、距離）→裏面➀-1 |
④入浴 | ⑨調理 |
□ １．浴室での安全管理 □ ２．浴槽またぎ □ ３．浴槽内での立ち上がり □ ４．洗体 □ ５．洗髪 □ ６．環境設定の必要性 →裏面➁ | □ １．調理する肢位（立位、椅子座位、その他） □ ２．調理動作（切る、炒める等） □ ３．鍋（重い物）の移動 □ ４．冷蔵庫からの取り出し □ ５．家具の動線や配置 □ ６．自助具の必要性 |
⑤着脱衣 | ⑩ごみ出し |
□ １．衣服等の準備 □ ２．上衣着替え □ ３．ズボン着替え □ ４．靴下・靴操作 □ ５．ボタン・ファスナー □ ６．着替えをする場所 | □ １．分別、出す曜日の把握 □ ２．袋をまとめる □ ３．ごみの運搬（ごみ捨て場の場所） □ ４．物を持っての移動（運搬可能な重さ） □ ５．袋のセット □ ６．連続歩行能力（時間、距離）→裏面➀-1 |
■➀改善に必要な要素■
１．連続歩行能力
連続歩行可能時間 | 歩行補助具 | 備考 |
分程度 |
２．セルフトレーニングの実施
実施する場所 | 実施する時間帯 |
AＭ・ＰＭ （ ）時頃 |
３．本人のモチベーション
理解力（認知面等） | 目標達成への意欲 | 自己コントロール性 （自分の能力に応じた行動がとれるか） |
問題なし・問題あり※ ※の詳細（ ） | 有 ・ 無※ ※の場合は要説明 | 有・無（状況： ） |
４．痛み
痛みのある部位 | 痛みに対する医療的介入 |
無 ・ 有（部位： ） | 有 ・ 無 （無の場合、介入の必要性： 有・無 ） |
■➁環境整備の必要性■
１．危険箇所の有無
危険箇所 | 必要なこと |
□ 住宅改修（ ） □ 福祉用具（ ） □ 家具の配置や動線の変更（ ） □ その他（ ） | |
【備考】 |
別添３
運動訪問アセスメント連絡票
氏 | 名 | 性 | 別 | 生 | 年 | 月 | 日 | ||||
Ｔ．Ｓ | 年 | 月 | 日（ | 歳） | |||||||
担当包括 | 訪問アセスメント実施日 | ||||||||||
包括（担当： | ） | 令和 | 年 | 月 | 日 | AM | ・ PM | ||||
課題と目標 | 目標達成に必要な要素 | ||||
【課題】 | 【必要な要素】 □ 身体機能向上 □ 福祉用具 □ 低栄養の改善 □ その他（ | □ □ | 生活動作訓練セルフケア □療養食 □ | □ 環境整備 他サービス等の介入 | ） |
【特記事項】 | |||||
【目標】 | |||||
【リスクや残された課題等】 | |||||
※結果（事業所記入欄）
必要と考えられるサービス | １．短期 ２．短期 ３．その | 集中サービス【集中サービス【他（ | 運動 】 →（必要期間 ヶ月）教室型・助走期間支援プログラム 】 | ） | |
事業所コメント 令和 年 | 月 | 日 | 事業所名： | （担当： | ） |
(別添4)
包括記入面
栄養訪問アセスメント導入確認・見込確認書
利用者氏名 | 包括 | 訪問アセスメント依頼日 令和 年 月 日 訪問アセスメント日 令和 年 月 日 介護保険課提出日 令和 年 月 日 | |||
①課題として考えられる状況 (現状が継続すると状態悪化が懸念される） | |||||
項目 | 該当 | 現状 | 訪問アセスメントまでに本人や家族へ確認 （必要であれば医療機関等へ確認） | ※1 医 | |
フロー | フローで訪問アセスまたはC型を検討となった 1.低栄養・過体重 2．重度化防止が必要な疾患 3．今後のリスク | ||||
食事 | 食事摂取量が不足している、または減った | ||||
退院後半年以内だが、食事について困りごとがある | 退院時に食事に関する特記事項はなかったか確認 | ||||
食事で注意するよう指導されているが、実践困難 | 指示内容確認 | ||||
診断名や状態に応じた食事になっていない気がする | 食事の注意事項はなかったか確認 | ||||
糖尿病（ 血糖値が高い） 高血圧 （ 血圧が高い） 脂質異常症 （ LDLが高い） 腎臓病 （ e-GFRが低い） 心臓病 脳血管疾患 その他（ ） | |||||
状況 食欲低下 偏食 間食が多い 過食 塩分摂取多そう 惣菜が多い 調理困難 食材選択困難 食形態があっていない気がする むせがある その他 （ ） | |||||
体重 | ６ケ月で２～３ｋｇ以上の体重減少がある | ||||
BMI18.5以下または21.5以下 | |||||
３ケ月の間に体重３～５Kg増えた | 過体重により生活動作やリハビリへの影響があるか 浮腫 有 | ||||
②栄養以外で食に影響している状況 （下記に該当する場合は栄養以外の支援も検討） | |||||
運動 | 運動機能低下 | ※栄養プログラムでの対応は、リハビリ期間中の運動機能に応じた調理方法の提案まで | |||
口腔 | 口腔機能低下（ 咀嚼困難 嚥下困難 ） | 口腔機能に関する支援検討 | |||
認知 | 認知機能低下 | 指導の理解（ 可 不可） 鍋焦がし（ 有 無 ） 使用可能な調理器具（ 炊飯器 レンジ コンロ 電気ケトル 包丁） 同席可能な家族またはヘルパー （ 有 無 ） | |||
その他 | その他（ ） | ||||
③食事に関連する指示・注意事項 | |||||
主治医から指示されていること （本人・家族の聞き取り） | あり なし 不明 | 医療機関名 | 担当科( 担当科不明 ） | ||
内容 | |||||
備考 | |||||
④医療機関で管理栄養士から栄養指導を受けたことがあるか（継続して栄養指導を受けている場合、指導内容要確認） | |||||
あり | 医療機関名 | ||||
本人・家族の聞き取り なし不明 |
内容 | ||||
※１ 既に把握している医療に関する状況。主治医から指示がある「〇」、確認中・確認予定・確認したが不明「△」、確認したが指示はない「×」
⑤C型導入の目的・必要と考えられる支援（訪問アセスメント導入後の情報とは異なっていて良い） | |||||
特に気になっているところ （状態や数値） | |||||
目的 | 低栄養予防・改善 | 必要と考えられる支援 | 知識・工夫の提案 | 備考 | |
食事バランスの改善 | 買い物支援 | ||||
疾病に応じた知識・工夫の習得 | 調理支援 | ||||
現状に応じた調理の習得 | 配食サービス検討 | ||||
現状に応じた食材の選び方の習得 | 口腔状況に応じた支援 | ||||
体重増量 | 家族・ヘルパーへの支援 | 訪問アセスメントを受けてのケアプランの方向性 | |||
体重減量 | その他 | ||||
管理栄養士の現状把握 | |||||
その他 | |||||
管理栄養士記入面
②支援の必要性 | |
あり | なし |
知識・工夫の提案 | 自己管理できている |
買い物支援 | 医療での栄養指導が必要 |
調理支援 | その他 |
口腔状況に応じた支援 | |
家族・ヘルパーへの支援 | |
配食サービス導入検討(④記入) | ※備考欄に詳細記入 |
(別添4)
①現状 | ||
バランス | 食事バランス不良(回数・内容) | |
食事量(不足・過多） | ||
塩分摂取過多 | ||
間食が多い | ||
買い物 | インスタントやレトルト、惣菜の利用が多い | |
購入品の偏りがある | ||
食材購入困難(金銭面・移動手段) | ||
調理 | 調理困難 | |
長時間の立位困難 | ||
調理意欲低下 | ||
口腔 | 固いものが食べにくく食事の偏りが出ている | |
加齢による嚥下機能低下により食事摂取困難 | ||
食形態の工夫が必要 | ||
家族・ ヘルパー | 認知機能低下 | |
調理負担あり | ||
知識不足 | ||
病識 | 認知機能低下 | |
知識不足 | ||
食事への反映困難 | ||
その他 | ||
③改善に必要な期間・目標 | ||
期間： ヶ月 | ||
必要な量を食べることができる | ||
低栄養予防・改善 | ||
体重コントロール( 維持 増量 | 減量 ） | |
バランス良く食べることが出来る | ||
疾病に応じた食事工夫の習得 | ||
食材の選び方の習得 | ||
調理の習得（ 時短調理 レンジ調理 | 疾患に応じた調理法 | ） |
その他 | ||
下記は必要な場合のみ記入
☆確認が必要な目標値・指示量(必要ない場合は未記入) | ||||
必要だと思う項目にチェック | 確認済 | |||
目標体重 | ｋｇ | 不明 | / | |
血圧 | 不明 | / | ||
HbA1c | ％ | 不明 | / | |
エネルギー量 | kcal | 不明 | / | |
たんぱく質量 | ｇ | 不明 | / | |
塩分制限 | ｇ | 不明 | / | |
カリウム制限 | なし あり | 不明 | / | |
水分制限 | なし あり | 不明 | / | |
飲水１日 ml | / | |||
活動制限 | なし あり | 不明 | ||
④-1 配食導入目的 | ||||
低栄養改善 媒体として利用その他( | ) | |||
④-2 | 食種 | |||
普通食 減塩食 たんぱく質調整 咀嚼調整その他( | エネルギー調整嚥下調整 | ) | ||
④-3 | 残食チェック ( 必要なし | 必要あり） | ||
栄養量把握のため 第三者を入れての確認が必要なためその他( | ) | |||
備考
基本情報（食事内容も記録）生活機能評価
基本チェックリスト血液検査データ ※服薬情報 ※
両面記入終了後、右記と合わせてサイボウズで介護保険課へ提出
※急ぎの場合は前もってお電話ください
※あれば提出
（様式第１号）
xx市短期集中サービス 訪問アセスメント利用申込書
宮 崎 市 長 殿
下記のとおり、xx市短期集中サービスの訪問アセスメントの利用を申し込みます。
記
令x x 月 日
ふりがな | ||||||||||
氏 | 名 | |||||||||
生 | 年 | 月 | 日 | Ｔ・Ｓ | 年 | 月 | 日（満 歳） | |||
住 | 所 | |||||||||
電 | 話 | 番 | 号 | |||||||
被保険者番号 | ||||||||||
認 定 区 分 ○を付けてください。 | 事業対象者 | ・ | 要支援１ | ・ 要支援２ | ||||||
利用する 訪問アセスメント ○を付けてください。 | １．運動（理学療法士・作業療法士） ２．栄養（管理栄養士） | |||||||||
※ 太枠の中と日付をご記入ください（氏名は署名又は記名押印）。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー事業所記入欄
（様式第２号）
xx市短期集中サービス利用申込書
宮 崎 市 長 殿
下記のとおり、xx市短期集中サービスの利用を申し込みます。
記
令x x 月 日
ふりがな | ||||||||||
氏 | 名 | |||||||||
生 | 年 | 月 | 日 | Ｔ・Ｓ | 年 | 月 | 日（満 歳） | |||
住 | 所 | |||||||||
電 | 話 | 番 | 号 | |||||||
被保険者番号 | ||||||||||
認 定 区 分 ○を付けてください。 | 事業対象者 | ・ | 要支援１ | ・ 要支援２ | ||||||
利用プログラム ○を付けてください。 | １．運動プログラム（通所型）２．運動プログラム（訪問型） ３．栄養プログラム（通所型）４．栄養プログラム（訪問型） ５．口腔プログラム（通所型）６．口腔プログラム（訪問型） | |||||||||
※ 太枠の中と日付をご記入ください（氏名は署名又は記名押印）。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー事業所記入欄
宮崎市通所（訪問）型短期集中サービス 業務委託実績報告書 （様式第３号）
4
(
宮崎市長
) 月分
殿
/ 枚目
法 人 名代表者氏名
実施事業所名
令和 年 月 日
１ 委託料(ii.利用者報酬分)
通所 | 訪問 | 交通費（栄養・訪問のみ） | ||||||||||||||||
運動 | 単価 | 回 数 | 通所計 | 単価 | 回 数 | 訪問計 | ||||||||||||
5,280 | 円 | 回 | 円 | 8,470 | 円 | 回 | 円 | |||||||||||
栄養 | 単価 | 回 数 | 通所計 | 単価 | 回 数 | 訪問計 | 単価 | 回 数 | 交通費計 | |||||||||
4,920 | 円 | 回 | 円 | 6,260 | 円 | 回 | 円 | 700 | 円 | 回 | 円 | |||||||
口腔 | 単価 | 回 数 | 通所計 | 単価 | 回 数 | 訪問計 | ||||||||||||
3,840 | 円 | 回 | 円 | 5,650 | 円 | 回 | 円 | |||||||||||
運動プログラム計 | 栄養プログラム計 | 口腔プログラム計 | 合 計 金 額 | |||||||||||||||
円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||||||||
２ 委託料計算書（実施日にプログラム実施は"１"を、訪問アセスメントは”２”を、おひさフォローは”３”を記入する。） （単位：回）
日 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 計 | ||||
曜 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | ## | |||||
1 | 被保険者番号 | 0000000000 | 運動 | 通 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
氏名 | xx xx | 訪 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
栄養 | 通 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
認定区分 | 事業対象者 | 訪 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
担当包括 | 大宮地区 | 交 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ケアプラン開始日 | 口腔 | 通 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ケアプラン終了日 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 被保険者番号 | 運動 | 通 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
氏名 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
栄養 | 通 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
認定区分 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
担当包括 | 交 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ケアプラン開始日 | 口腔 | 通 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ケアプラン終了日 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | 被保険者番号 | 運動 | 通 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
氏名 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
栄養 | 通 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
認定区分 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
担当包括 | 交 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ケアプラン開始日 | 口腔 | 通 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ケアプラン終了日 | 訪 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
通：通所、おひさフォローを通所で実施（口腔のみ）訪：訪問、訪問アセスメント、おひさフォロー 交：交通費（xx（訪）を算定するとき） | 合計回数 | 運動 | 通 | 栄養 | 通 | 交 | 口腔 | 通 | ||||||||||||||||||||||||||||
訪 | 訪 | 訪 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||