CIF ○お申込みの前に、商品内容および裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」の各条項をよくお読みください。○お申込みご本人さま（法人の場合は代表者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。※未記入の項目がある場合、ご審査ができない場合があります。

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書兼保証委託申込書銀行用

CIF

○お申込みの前に、商品内容および裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」の各条項をよくお読みください。

○お申込みご本人さま（法人の場合は代表者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。

※未記入の項目がある場合、ご審査ができない場合があります。

株式会社八十二銀行御中アコム株式会社御中

私および連帯保証人予定者は、アコム株式会社（以下「保証会社」という。）の保証により、株式会社八十二銀行（以下「銀行」という。）に標記ローンの利用を下記のとおり申込みます。なお、この申込みにあたり、以下の条項に同意します。

１．本申込書記載事項および決算関連書類等の提出内容に虚偽の記載が無いことを確認するとともに、裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」に同意のうえ、標記ローンを申込みます。なお、xx後見制度は利用していません。

２．借入❹額その他の条件は、「当座貸越契約書」によって確定し、保証条件は保証会社宛提出する「保証委託契約書」に基づき、各々その条項にしたがい債務弁済の義務を履行します。

３．連帯保証人予定者と銀行の保証契約および保証条件は、本申込書により予約または成立するのではなく、別に銀行宛に提出する「保証書」によって成立・確定します。「保証書」により保証契約が成立しない場合には、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。

４．標記xxxの保証を依頼するにあたり、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。

５．保証会社の保証が得られない場合には、銀行から融資を受けられないことに異議を述べません。なお、この場合に私が借入申込時に差し入れた関係書類は返却されないことに異議を述べません。

６．銀行および保証会社が自宅・事務所・携帯電話に電話で連絡することに同意するとともに、銀行および保証会社が審査基準・審査内容に関する照会に一切応じないことに同意します。

本ローンは「事業者専用ローン」です

お申込日令和年月日

フリガナ

〒－

申込人の登記上

所在地または現住所

お申込人およ

＊社名判不可フリガナ

申込人の会社名

または個人名

都・道府・県

市・町郡・村

事業所－－

お電話番号

FAX －－

自宅－－

携帯－－業種

1 ご本人

ご名義ご名義ご名義ご名義

2（）

1 ご本人

2（）

1 ご本人

2（）

1 ご本人

2（）

＊社名判不可事業内容

登記所在地以外の事業所所在地

び連帯保証人予

フリガナ

（）

代表者住所〒－連帯保証人

予定者住所

都・道府・県

市・町郡・x

x 本 ❹ 従業員数創業法人設立

万円人（うち正社員人、パート人）

（西暦）年月日

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（法人）代表者の勤務年数

事業所

（個人）事業従事年数

年ヶ月

フリガナ

（）

代表者名

旧姓（）

事業所の土地所有

事業所の建物所有

定者

連帯保証人予定者名

1 法人名義 2 代表者名義

3 家族名義 4 賃貸

1 法人名義 2 代表者名義

3 家族名義 4 賃貸

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

生年月日

性別配偶者

旧姓（）

保険種類

持家（社有を含む）

ご住居（法人の場合は代表者）

1自己一戸建て 12自己マンション

賃貸

31一戸建て 32マンション

昭和 1 男

1 あり

1 社保

2 組合

3 共済 4 日雇

21家族一戸建て

2家族マンション 3アパート 34公団 35公営

年月日生（歳）

平成 2 女

2 なし

5 船員

6 国保

7 社名入り国保

入居年月

昭和・平成・令和年月

役職

代表者税込年収（法人）控除前所得❹額（個人経営）

万円

営業形態

1 法人経営

2 個人経営

ご本人とご家族（扶養）人数合計

人

（うち子どもの人数人）

1 家賃（使用料）

2 住宅ローン

千円

毎月

（うち自己負担）

千円

ボーナス（年間）

（うち自己負担）

千円

ご利用極度額・借入利率等につきましては、下記の範囲内で決定させていただきます。審査の結果、ご希望にそえない場合もございますのでご了承ください。

ご利用について

ご希望極度額ご審査結果等の連絡方法

※お電話でのご連絡がつかない場合には、上記お申込人の登記上の所在地または現住所に郵送にてご連絡します。

￥

1 自宅電話

3 携帯電話

2 勤務先電話

4 郵便 5 訪問

万円ご利用極度額

お借入利率（実質年率）遅延損害 ❹資 ❹ 使途

ご契約期間

50万円～3 0万円以内（10万円単位）固定❹利年7.5％～年14.0％（保証料含む）

年14.0％事業資❹

ご契約日より３年間（更新時再審査）

お借入希望店舗

ご返済方法

八十二銀行支店

・毎月返済額は毎月２日（銀行休業日の場合は翌銀行営業日）に指定預❹口座からお引落しとなります。ただし、毎月の約定❹額に加えて随時に任意の❹額を返済することが可能です。

・利息は返済日に当座貸越残高に組入れます。

・保証料は返済日に一旦当座貸越残高に組入れた後、銀行所定の方法で保証会社に支払います。

ご返済額

返済額は、カードローン契約極度額に応じた以下の❹額となります。

ご利用極度額	ご返済額
50万円～ 90万円	２万円
10万円～190万円	３万円
20万円～3 0万円	４万円

お取引状況

八十二銀行とのお取引状況

預 ❹ 口座給与振込各種引き落としご融資住宅ローン

1 あり

2 なし

八十二銀行以外のお借入状況

❹ 融機関

（うち住宅ローン）信販・クレジット会社消費者 ❹ 融会社商工ローンなど

合計

件万円

本商品を何でお知りになりましたか？ ※主な項目を一つご記入ください。

1 折込チラシ

2 TV

3 ラジオ

4 インターネット

5 雑誌

6 新聞広告

7 営業担当者

8 電話セールス

9 営業店窓口

10ダイレクトメール

1 ATMコーナー

12その他（）

6830② 20 2.4

個人情報等に関する同意条項

【株式会社八十二銀行に対する同意条項（ホームページアドレス xxxxx://xxx.00xxxx. xx.xx/）】

第１条（個人情報の利用目的）

株式会社八十二銀行（以下「銀行」という）は個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日法律第57号、以下「保護法」という）に基づき、申込人等（連帯保証人予定者、契約成立後の契約者および連帯保証人を含む。以下同じ）の個人情報を、以下の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。

業務内容

１．預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務

２．投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務

３．その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務

利用目的

銀行および銀行の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記の利用目的で利用いたします。

１．各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込受付のため

２．犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため

３．適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため

４．融資のお申込や継続的ご利用等に際しての判断のため

５．与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため

６．預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため

７．他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合において、委託された当該業務を適切に遂行するため

８．お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため

９．各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため 10．市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品や

サービスの研究や開発のため

11．ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため

12．提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため

13．その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

利用目的の限定

１．銀行法施行規則第13条の６の６により、個人信用情報機関から提供を受けた申込人の融資返済能力に関する情報は、申込人の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

２．銀行法施行規則第13条の６の７により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別な非公開情報は、適正な業務運営その他の必要と認められる目的以外に利用・第三者提供いたしません。

第２条（個人情報および法人情報の第三者提供）

１．銀行からアコム株式会社（以下「保証会社」という）への第三者提供

申込人等は、本申込および本取引にかかる情報を含む以下の情報が、保証会社における申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人等との取引が円滑に履行されるために、銀行から保証会社に提供されることに同意します。

①申込人等の氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、決算・税務申告に関する情報、借入要項に関する情報、申込書・契約書等に記載の全ての情報	③延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報
	④銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
②銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本取引に関する情報

また、本申込および本取引にかかる情報を含む以下の情報が、保証会社における銀行のローン審査結果の確認、xxx取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認ほか、本取引に関する保証条件の決定および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、法令等や契約上の権利行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人等との取引が円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることに同意します。

②保証会社が銀行から代位弁済を請求される場合、代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続に必要な情報

①銀行でのローン審査の結果に関する情報

第３条（ダイレクトマーケティングへの利用停止の申出）

銀行からのダイレクトメール、電話によるセールスを希望されない場合は、銀行の本支店に申出ることができます。

第４条（｢開示｣｢訂正・追加・削除｣｢利用停止または消去｣）

｢開示｣｢訂正・追加・削除｣｢利用停止または消去｣の手続きについては銀行のホームページに掲載いたします。

第５条（本同意条項に不同意の場合）

銀行は、申込人等が本申込に必要な記載事項（申込書に申込人等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合、および本同意条項の内容の全部又は一部について同意できない場合、本申込による契約をお断りする場合があります。

第６条（問合せ窓口）

個人情報等に関するお問い合わせは銀行の本支店へお願いいたします。

第７条（契約不成立の場合）

申込人等は本申込による契約が不成立の場合であっても、第３条に規定する場合を除き、本申込に記載された個人情報が、第１条および第２条に基づき、利用されることに同意します。

以上

個人情報保護宣言等は株式会社八十二銀行のホームページで公表しています。

【ホームページアドレス xxxxx://xxx.00xxxx.xx.xx/】

【アコム株式会社に対する同意条項（ホームページ xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）】

申込人等（連帯保証人予定者、契約成立後の契約者および連帯保証人を含む。以下同じ。）は、本申込（本契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る以下の個人情報および法人情報等（変更後の情報を含む。以下同じ。）ならびに第三者における個人関連情報（以下、単に、「個人関連情報」という。）をアコム株式会社（以下、保証会社という。）が以下の通り取扱うことに同意します。

第１条個人情報および法人情報等の個人信用情報機関への提供・登録・利用について

１．個人情報および法人情報等の利用

申込人等は、保証会社が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人等の個人情報および法人貸付情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関および提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、当該取引時および契約継続中において、当該個人情報および法人貸付情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに利用することに同意します。

２．取引情報の個人信用情報機関への提供

申込人等は保証会社が、申込人等に係る当該取引に基づく個人情報および法人貸付情報、（本人を特定する情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）ならびに申込日および申込商品種別等の情報（以下

「取引情報」という。））を、加盟先機関に提供することに同意します。

３．取引情報の登録と他会員への提供

別紙

お客さま控

盟会員ならびに提携先機関および提携先機関の加盟会員は、当該取引情報を返済または支払能力を調査する目的のみに利用します。また、申込人等は、当該個人情報および法人貸付情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。

４．開示等の手続き

個人情報の保護に関する法律（平成15年５月30日法律第57号）に規定する開示、訂正、利用・提供の停止の手続きについて、保証会社はホームページ（xxxxx://xxx. xxxx.xx.xx）に掲載します。なお、第１条５に規定する個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、第１条５の各機関で行います。

５．加盟先機関

加盟先機関の名称および連絡先は、以下の通りです。

○ 株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関） Tel 0000-000-000 xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

○ 株式会社シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関）

Tel 0000-000-000または0000-000-000 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

６．提携先機関

加盟先機関と提携する個人信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。

（各個人信用情報機関の会員資格、会員名等はホームページに掲載しています。）

○ 全国銀行個人信用情報センター

Tel 00-0000-0000 xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

※加盟先機関および提携先機関の登録情報および登録期間

登録情報	登録期間
登録情報	全国銀行個人信用情報センター（法人貸付情報は提供しません）	株式会社日本信用情報機構	株式会社シー・アイ・シー（法人貸付情報は提供しません）
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報	下記の情報のいずれかが登録されている期間	下記の情報のいずれかが登録されている期間	下記の情報のいずれかが登録されている期間
本契約にかかる申込をした事実として申込日・申込内容（契約が不成立になった場合を含む）	信用情報を利用した日より１年を超えない期間	保証会社が信用情報を利用した日から６ヶ月以内	保証会社が信用情報を利用した日から６ヶ月間
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む）等の本契約に関する客観的な取引事実	契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間	契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に関する情報については当該事実の発生日から１年以内）	契約期間中および契約終了後５年以内
債務の支払を延滞等した事実	契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間	契約継続中および契約終了後５年以内	契約期間中および契約終了後５年間
不渡情報	第１回目不渡は不渡発生日から６ヶ月を超えない期間、取引停止処分は処分日から５年を超えない期間	－	－
官報情報	破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間	－	－
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨	当該調査中の期間	当該登録情報が調査中の期間	当該登録情報が調査中の期間
本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報	本人から申告のあった日から５年を超えない期間	登録日から５年を超えない期間	登録日から５年以内

第２条個人情報および個人関連情報の利用目的について

保証会社は、申込人等の個人情報、個人関連情報および法人貸付情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。

１．現在および将来における保証会社の与信判断のため

２．⑴保証会社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため

⑵本籍地に関する情報については、債務者確認および所在地確認のため

３．保証会社の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため

４．保証会社と申込人および連帯保証人予定者との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため

５．保証会社の内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため

６．加盟先機関への第三者提供のため

７．次条の第三者提供のため

第３条個人情報および法人情報等の第三者への提供について

申込人等は、保証会社が、第１条に定める場合のほか、以下の範囲で法人および個人データを第三者に提供することに同意します。

１．提供する第三者の範囲株式会社八十二銀行

２．第三者に提供される情報の内容

申込人等の当該取引および契約に基づく個人情報および法人情報等（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人を特定するための情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および保証会社の与信評価情報

３．提供する第三者の利用目的

上記２条に記載の各目的（但し、同条中「保証会社」とあるのは、「提供する第三者」と読替えるものとします。）

第４条個人関連情報の第三者からの取得について

申込人等は、保証会社が第三者から個人関連情報を個人データとして取得し、次のとおり取扱うことに同意します。

１．電話接続状況履歴の取得

保証会社は、電話接続状況調査サービス提供会社から電話接続状況履歴（全国の固定電話および携帯電話の接続状況調査の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれています。）の提供を受け、お客さまの個人データとして取得し、保証会社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のために利用します。

第５条個人情報および法人情報等の利用・提供の停止

保証会社は、ダイレクトメールの発送・電話によるご案内等について、申込人等から個人情報および法人情報等の利用・提供の停止の申出があったときは、遅滞なくそれ以降の当該目的での利用・提供を停止する措置をとります。

第６条本同意事項に不同意の場合

保証会社は、申込人等が本契約に必要な記載事項（契約書表面で契約者が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。

第７条お問い合わせ窓口について

保証会社の窓口アコム株式会社お客さま相談センター TEL0120-036-390

当社は、個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、情報セキュリティ管理責任者

（情報セキュリティリスク管理部署の担当役付執行役員）を設置しております。

●日本貸金業協会…貸金業相談・紛争解決センター：0570-051-051

（受付時間9：00～17：00 休：土、日、祝日、年末年始）

申込人等は、加盟先機関が、当該取引情報を下表に定める期間登録し、加盟先機関の加盟会員ならびに提携先機関の加盟会員に提供することに同意します。加盟先機関の加

●一般社団法人日本クレジット協会…相談受付電話：03-5645-3360

以上

6830⑤ 2022.4

保証委託約款

私および連帯保証人は、次の各条項を承認の上私が株式会社八十二銀行（以下「銀行」という。）との契約により負担する債務についての保証をアコム株式会社（以下「保証会社」という。）に委託します。

第１条（保証委託の内容）

１．私の委託に基づいて保証会社が負担する保証債務は、私が銀行の「＜はちにのビジかんカード＞契約書（当座貸越契約書）」（以下「契約」という。）に基づいて、銀行に対して負担する借入元金、利息、遅延損害金、その他一切の債務を主債務とした連帯保証債務とします。

２．保証委託の期間は銀行との契約の期間と同一としますが、銀行との契約の期間が延長または更新されたときは、保証委託の期間も当然に延長または更新されるものとします。

３．私および連帯保証人と銀行との間の契約の内容について変更があったときは、変更後の内容についても保証を委託します。

４．私は、連帯保証人に対し、民法第465条の10の定めに基づき以下記載事項に関して正確かつ十分な情報を連帯保証人に提供したことを表明および保証します。

また、連帯保証人は、当該情報の提供を受けたことを表明し、これを保証します。

⑴ 私の財産および収支の状況

⑵ 私が本契約から生じる債務以外に負担している債務の有無ならびにその額および履行状況

⑶ 私が本契約から生じる債務の担保として他に提供し、または、提供しようとするものがあるときは、その旨およびその内容

第２条（代位弁済）

１．私および連帯保証人が銀行に対する債務の履行を遅滞したため、または銀行に対する債務の期限の利益を喪失したため、保証会社が銀行から代位弁済の履行を求められたときは、保証会社が私および連帯保証人に対して何ら通知、催告を要せず、銀行に対し、保証債務の全部または一部を弁済することに同意いたします。

２．保証会社の前項の弁済によって取得した銀行に代位する権利の行使に関しては、私および連帯保証人が銀行との間で締結した契約のほか、本約款（「個人情報等に関する同意条項」を含む。以下同じ。）の各条項が適用されるものとします。

第３条（連帯保証人）

１．連帯保証人は、本約款の各条項を承認のうえ、第４条の求償債務および第13条の費用償還債務の全額につき、私と連帯して債務履行の責を負うものとします。

２．元本確定期日（本条第１項に基づく連帯根保証の対象となる債務の元本が確定する期日をいう。）は、私と銀行との間の契約に基づく契約の成立日から３年後の応答日の翌日とし、元本確定期日前に、元本確定期日を延長することに書面で同意した場合に限り、元本確定期日は３年間延長されるものとします。

３．保証会社と連帯保証人との間における求償および代位の関係は次のとおりとします。

⑴ 保証会社が第２条第１項の弁済をしたときは、連帯保証人は保証会社に対して、第４条の求償権全額を償還します。

⑵ 連帯保証人が銀行に対して自己の保証債務の弁済をしたときは、連帯保証人に対して何らの求償をしません。

４．連帯保証人は、保証会社に対し、本契約成立日において、連帯保証人が以下の民法第465条の９に定める者に該当することを表明し、これを保証します。

⑴ 法人である場合のその理事、取締役、執行役またはこれらに準ずる者

⑵ 法人である場合の次に掲げる者

イ．借主の総株主の議決権（株主総会において決議をすることができる事項の全部につき議決権を行使することができない株式についての議決権を除く。以下この号において同じ。）の過半数を有する者

ロ．借主の総株主の議決権の過半数を他の株式会社が有する場合における当該他の株式会社の総株主の議決権の過半数を有する者

ハ．借主の総株主の議決権の過半数を他の株式会社および当該他の株式会社の総株主の議決権の過半数を有する者が有する場合における当該他の株式会社の総株主の議決権の過半数を有する者

ニ．株式会社以外の法人が借主である場合におけるイ、ロまたはハに掲げる者に準ずる者

⑶ 個人である場合、借主と共同して事業を行う者または借主が行う事業に現に従事している借主の配偶者

５．前項に誤りがあり、もしくは不正確であったことが判明した場合には、連帯保証人は、（連帯保証人が複数の場合には連帯して）保証会社が被った一切の損害、損失、費用等を賠償し、補償するものとします。

第４条（求償権の範囲）

保証会社が保証債務を履行したときは、私および連帯保証人は保証会社に対して直ちに弁済するものとし、その範囲は次の各号のすべてを含むものとします。

⑴ 保証会社の保証債務履行金額。

⑵ 保証会社が保証債務履行のために要した費用。

⑶ その他保証会社の私および連帯保証人に対する権利の行使もしくは債権の保全または担保の取立もしくは処分のために要した費用およびこの取引から生じた一切の費用（訴訟費用および弁護士費用を含む）。

⑷ 本項第１号の金額に対し保証会社が支払を行った日の翌日から、私および連帯保証人が保証会社に弁済する日までの年14.5％（365日（うるう年は366日）の日割計算による）による損害金。

第５条（事前求償）

１．私および連帯保証人が下記の各号の一つにでも該当した場合には、第２条による代位弁済前といえども求償権を行使されても異議はありません。

⑴ 仮差押、仮処分、強制執行、競売、滞納処分等の申立を受けたとき、仮登記担保権の実行通知が到着したとき、破産、民事再生、後見、保佐、補助開始の審判の申立があったとき。

⑵ 手形交換所または電子債権記録機関の取引停止処分を受けたとき。

⑶ 相続の開始があったとき。

⑷ 被保証債務の一部でも履行を遅滞したとき。

⑸ 銀行、保証会社に対する他の債務の一つでも期限の利益を喪失したとき。

⑹ 銀行に対する住所変更の届出を怠る等私および連帯保証人の責めに帰すべき事由によって、保証会社において私および連帯保証人の所在が不明になったことを銀行および保証会社が知ったとき。

⑺ 著しい信用状態の悪化、背信行為のあったとき、その他保証会社において債権保全を必要とする相当の事由が生じたと認められるとき。

２．保証会社が前項により求償権を行使する場合には、民法第461条に基づく抗弁権を主張しません。

第６条（中止・解約・終了）

１．私および連帯保証人が、本約款第５条の１項各号の一つに該当したとき、その他債権の保全を必要とする相当の事由が生じたときは、いつでも保証会社はこの保証を中止し、または解約することができるものとします。

２．前項により保証会社から保証が中止または解約された場合は、直ちに主債務の弁済、その他必要な手続きを取るものとします。

３．私および連帯保証人と銀行との間の契約が終了した場合は、私および連帯保証人と保証会社との間の保証委託契約も当然に終了することとします。

この場合、私および連帯保証人は、保証会社が保証依頼書を私あてに返却しない取り扱いをしたとしても異議ありません。

第７条（反社会的勢力の排除）

１．私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表

明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

⑴ 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること

⑵ 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること

⑶ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること

⑷ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること

⑸ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

２．私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。

⑴ 暴力的な要求行為

⑵ 法的な責任を超えた不当な要求行為

⑶ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為

⑷ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて保証会社の信用を毀損し、または保証会社の業務を妨害する行為

⑸ その他前各号に準ずる行為

３．私が、暴力団員等もしくは本条第１項各号のいずれかに該当し、もしくは本条第２項各号のいずれかに該当する行為をし、または本条第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、いつでも保証会社はこの保証を中止し、または解約することができます。

４．本項３．の規定の適用により、私に損害が生じた場合にも、保証会社になんらの請求をしません。また、保証会社に損害が生じたときは、私がその責任を負います。

第８条（弁済の充当順位等）

１．第４条に基づいて私および連帯保証人が保証会社に弁済した金額が私および連帯保証人の保証会社に対する求償債務の全額を消滅させるに足りない場合は、保証会社が適当と認める順序方法により充当して差し支えありません。

２．私および連帯保証人が保証会社に対し、第４条に基づく求償債務のほかに他の債務を負担しているとき、私および連帯保証人の弁済した金額が私および連帯保証人の保証会社に対する債務総額を消滅させるに足りない場合は、保証会社が適当と認める順序方法により充当して差し支えありません。

３．私は、本契約から生じる債務について第三者から弁済の申出があったときは、私の意思に反しないものとして取り扱うことに同意するものとします。

４．本契約から生じる債務について、私または連帯保証人の一人について消滅時効の更新、完成猶予、または時効の利益の放棄があったときは、私および連帯保証人に対しても、その効力が生じるものとします。

第９条（通知義務・書類等の提出）

１．私および連帯保証人はその氏名、職業、住所、居所等の事項について変更があったとき、また法人において商号、代表者等の事項に変更があったときは直ちに銀行に対して書面によって通知し、その指示に従います。

２．私および連帯保証人は、銀行に対する借入債務の履行または保証会社に対する求償債務の履行を完了するまで、保証会社による私および連帯保証人の財産、収入、信用、経営等に関する調査に協力するとともに、当該調査に何ら異議を述べません。

３．前第１項の届出を怠ったため、保証会社からなされた通知または送付された書類等が延着し、または到着しなかった場合には、通常到達すべき時に到着したものとします。

第10条（成年後見人等の届出）

１．私および連帯保証人またはその代理人は、家庭裁判所の審判により、補助・保佐・後見が開始された場合には、直ちに成年後見人等の氏名その他必要な事項を書面によって銀行に届け出るものとします。また、私および保証人またはその代理人の補助人・保佐人・後見人について、家庭裁判所の審判により補助・保佐・後見が開始されたときも同様に銀行に届け出るものとします。

２．私および連帯保証人またはその代理人は、家庭裁判所の審判により、任意後見監督人の選任がなされた場合には、直ちに任意後見監督人の氏名その他必要な事項を書面によって銀行へ届け出るものとします。

３．私および連帯保証人またはその代理人は、すでに補助・保佐・後見開始の審判を受けている場合、または任意後見監督人の選任がされている場合にも前２項と同様に届け出るものとします。

４．私および連帯保証人またはその代理人は、前３項の届出事項に取消または変更等が生じた場合にも同様に届け出るものとします。

５．第１項から第４項の各項の銀行に対する届出の前に生じた損害は、私の負担とします。

第11条（信用情報機関の登録）

私および連帯保証人は、別途定めのある「個人情報等に関する同意条項」の内容に同意するものとします。

第12条（住民票等の取寄せ）

保証会社が債権保全上必要とするときは、私および連帯保証人の住民票、戸籍謄本、戸籍の附票、商業登記簿謄本等を取り寄せることを承諾します。

第13条（費用の負担）

保証会社が第２条第1項の弁済によって取得した権利の保全、行使もしくは処分に要した費用およびこの契約から生じた一切の費用は、私および連帯保証人の負担とし、保証会社の請求により直ちに保証会社に支払います。

第14条（債権の譲渡）

私および連帯保証人は、保証会社が私および連帯保証人に対して有する債権を第三者に譲渡されても異議を述べないものとします。

第15条（公正証書の作成）

私および連帯保証人は、保証会社から請求のあったときは直ちに強制執行認諾事項付きの公正証書作成に必要な一切の必要書類を保証会社に提出するものとします。このために要する費用は私および連帯保証人が負担します。

第16条（本約款の変更）

１．保証会社は法令の変更、金融情勢その他の理由によりこの約款を変更する必要が生じたときには、本約款の変更をすることができます。

２．保証会社は前項に基づき本約款を変更する場合は、変更内容および変更日を銀行または保証会社のホームページへの掲載、その他適切な方法によりお客さまに通知または公表します。

第17条（保証債務履行時の準則）

連帯保証人は、本契約に基づく保証債務の履行において、平成25年12月５日にガイドライン研究会（全国銀行協会および日本商工会議所が事務局）が公表した経営者保証ガイドライン（公表後の改定内容を含む）に則り、責任財産の価額の範囲を財産の評定の基準日における保証人の資産相当額に限定し、当該日付以降に発生する保証人の収入相当額については含めないことを保証会社に申し出ること（以下

「責任限定申出」という。）ができるものとし、保証会社は、この申出に対して誠実に対応するよう努めるものとします。なお、連帯保証人は、責任限定申出を保証会社に対して行う場合は、保証履行時の連帯保証人の資産の状況を表明および保証するとともに、その適正性について、連帯保証人の債務整理を支援する専門家の確認を受けるものとし、その表明および保証した内容と実際の資産の状況との間に相違があったときは、融資慣行に基づく保証債務の額が復活することを約します。

第18条（管轄裁判所の合意）

私および連帯保証人は、この取引に関して訴訟の必要を生じた場合には、訴額のいかんにかかわらず保証会社の本社所在地または営業所所在地を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

以上

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞

ご名義ご名義ご名義ご名義

お電話番号

借入申込書兼保証委託申込書のご記入例

個人事業主様用

ご

注

意

● お申込の前に、申込書面に記載されているご注意点および条項等をよくお読みください。

● お申込ご本人さまが、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にお書きください（未記入の項目がある場合、審査ができない場合があります）。

● ご記入内容等について、事業所またはご自宅等にお電話で問い合わせをさせていただく場合がございます。

● 通帳お届け印等の押印は不要です。

● 本記入例および別紙は、お客さまの控としてお申込後も大切に保管願います。

H6086-2 2019.8.9 八十二銀行 6830 八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書（WAVE）

ご利用極度額	ご返済額
50万円～ 90万円	２万円
10万円～190万円	３万円
20万円～3 0万円	４万円

お取引状況

八十二銀行とのお取引状況

預

❹

口座

○1 あり

2 なし

八十二銀行以外のお借入状況

❹

融

機

関

1件

1 0

万円

給

与

振込

○1 あり

2 なし

（うち住宅ローン）

1件

1 0

万円

信販・クレジット会社

件

万円

各種引き落とし

○1 あり

2 なし

消費者 ❹ 融会社

1件

万円

ご

融資

1 あり

○2 なし

商工ローンなど

件

万円

住

宅

ローン

1 あり

○2 なし

合

計

2件

130

万円

本商品を何でお知りになりましたか？ ※主な項目を一つご記入ください。

1 折込チラシ ○2 TV 3 ラジオ 4 インターネット

10ダイレクトメール 1 ATMコーナー 12その他（

5 雑誌

6 新聞広告

7 営業担当者

8 電話セールス

9 営業店窓口

）

都・道市・町

府・県郡・村

旧姓（

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書兼保証委託申込書

銀行用

株式会社八十二銀行御中アコム株式会社御中

○お申込みの前に、商品内容および裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」

個人事業主様の場合

および「保証委託約款」の各条項をよくお読みください。

○お申込みご本人さま（法人の場合は代表者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。

※未記入の項目がある場合、ご審査ができない場合があります。

１．本申込書記載事項および決算関連書類等の提出内容に虚偽の記載が無いことを確認するとともに、裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」に同意のうえ、標記ローンを申込みます。なお、成年後見制度は利用していません。

４．標記ローンの保証を依頼するにあたり、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。

お申込日令和 2 年 4 月 1 日

026 － 232－ 12 1

026 － 27－ 8162

026 － 27－ 182

〒

－

旧姓（

）

（うち自己負担）（うち自己負担）

1 0千円 0千円

ご希望極度額￥ 2

万円

ご利用極度額 50万円～3 0万円以内（10万円単位）

ご審査結果等の連絡方法

※お電話でのご連絡がつかない場合には、上記お申込人の登記上の所在地または現住所に郵送にてご連絡します。

お借入利率（実質年率）固定❹利年7.5％～年14.0％（保証料含む）

1 自宅電話

○3 携帯電話

2 勤務先電話

遅延損害 ❹

年14.0％

4 郵便 5 訪問

資 ❹ 使途

事業資❹

八十二銀行

長野

ご契約期間

ご契約日より３年間（更新時再審査）

お借入希望店舗

支店

・毎月返済額は毎月２日（銀行休業日の場合は翌銀行営業日）に指定預❹口座からお引落しとなります。ただし、

毎月の約定❹額に加えて随時に任意の❹額を返済するこごご返済方法とが可能です。

・利息は返済日に当座貸越残高に組入れます。

・保証料は返済日に一旦当座貸越残高に組入れた後、銀行所定の方法で保証会社に支払います。

返済額は、カードローン契約極度額に応じた以下の❹額となります。

返済額

6830②

ご記入は不要です

お申込人ご自身のお取引状況をお書きください

ご記入日をお書きください

4 人

（うち子どもの人数 2 人）

1 法人経営

○2 個人経営

520 万円

－

0千円

1 0千円

1 家賃（使用料）

○2 住宅ローン

ご本人とご家族（扶養）人数合計

営業形態

代表者税込年収（法人）控除前所得❹額（個人経営）

役職

5 年 10 月

昭和・平成・令和

入居年月

1 社保 2 組合 3 共済 4 日雇

5 船員 ○6 国保 7 社名入り国保

○1 あり

2 なし

○1 男

2 女

平成

昭和 50年 9月24日生（ 4歳）

31一戸建て 32マンション

3アパート 34公団 35公営

○1自己一戸建て 12自己マンション 21家族一戸建て 2家族マンション

保険種類

配偶者

性別

生年月日

貸

賃

持家（社有を含む）

1 法人名義 2 代表者名義

3 家族名義 ○4 賃貸

1 法人名義 2 代表者名義

3 家族名義 ○4 賃貸

予定者名

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代表者名

事業所の建物所有

事業所の土地所有

）

フリガナ

0 ヶ月

15 年

（法人）代表者の勤務年数

（個人）事業従事年数

年－月－日

－

（西暦）

法人設立

記載不要

（西暦） 2 0 年 1 月 1 日

創業

予定者住所

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代表者住所

フリガナ

5人（うち正社員 2人、パート 3人）

従業員数

万円

－

資本 ❹

長野県長野市西後町1597-1

登記所在地以外の事業所所在地

食料品小売業

事業内容

小売業

業種

八十二かん太

申込人の会社名または個人名

＊社名判不可

ハチジュウニカンタ

フリガナ

○1 ご本人

2（）

090 － 127－××××

携帯

○1 ご本人

2（）

自宅

○1 ご本人

2（）

FAX

岡田

178-8

○市・町

郡・村

長野

〒380－8682

都・道

長野府・○県

申込人の登記上所在地または現住所

＊社名判不可

○1 ご本人

2（）

事業所

オカダ

ナガノ

フリガナ

CIF

ご希望の連絡方法をひとつお選びください

・賃貸の場合は家賃を、社宅の場合は使用料をお書きください

・いずれにも該当しない場合は○印は不要、

❹額欄は０円とご記入ください

当該事業に従事している年数をお書きください

・お名前の訂正はできません

・お申込ご本人さまが直筆でお書きください

屋号のご記入は不要です

本ローンは「事業者専用ローン」です

ボーナス（年間）

毎月

事業所ご住居（法人の場合は代表者）

お申込人および連帯保証人予定者

ご利用について

6830① 20 2.4-1.

ご

注

意

● お申込の前に、申込書面に記載されているご注意点および条項等をよくお読みください。

● お申込ご本人さま（法人の場合は連帯保証人予定者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にお書きください（未記入の項目がある場合、審査ができない場合があります）。

● ご記入内容等について、会社またはご自宅等にお電話で問い合わせをさせていただく場合がございます。

● 通帳お届け印等の押印は不要です。

● 本記入例および別紙は、お客さまの控としてお申込後も大切に保管願います。

H6086-2 2019.8.9 八十二銀行 6830 八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書（WAVE）

CIF

○お申込みの前に、商品内容および裏面または別紙の「個人情報等に関する同意条項」および「保証委託約款」の各条項をよくお読みください。

○お申法込みご人本人さまの（法人の場場合は代合表者さま）が、直筆で太枠内の項目をはっきり正確にご記入ください。

※未記入の項目がある場合、ご審査ができない場合があります。

ご利用極度額	ご返済額
50万円～ 90万円	２万円
10万円～190万円	３万円
20万円～3 0万円	４万円

お取引状況

八十二銀行とのお取引状況

預

❹

口座

○1 あり

2 なし

八十二銀行以外のお借入状況

❹

融

機

関

1件

1 0

万円

給

与

振込

○1 あり

2 なし

（うち住宅ローン）

1件

1 0

万円

信販・クレジット会社

件

万円

各種引き落とし

○1 あり

2 なし

消費者 ❹ 融会社

1件

万円

ご

融資

1 あり

○2 なし

商工ローンなど

件

万円

住

宅

ローン

1 あり

○2 なし

合

計

2件

130

万円

本商品を何でお知りになりましたか？ ※主な項目を一つご記入ください。

1 折込チラシ ○2 TV 3 ラジオ 4 インターネット

10ダイレクトメール 1 ATMコーナー 12その他（

5 雑誌

6 新聞広告

7 営業担当者

8 電話セールス

9 営業店窓口

）

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞

借入申込書兼保証委託申込書のご記入例

法人用

八十二カードローン＜はちにのビジかんカード＞借入申込書兼保証委託申込書

銀行用

株式会社八十二銀行御中アコム株式会社御中

４．標記ローンの保証を依頼するにあたり、保証会社の保証が得られない場合が生じても一切異議を述べません。

お申込日令和 2 年 4 月 1 日

026 － 232－ 12 1

026 － 27－ 8162

026 － 27－ 182

（うち自己負担）（うち自己負担）

1 0千円 0千円

6830②

法人代表者の方の個人のお取引状況をお書きください

ご記入日をお書きください

・利息は返済日に当座貸越残高に組入れます。

・保証料は返済日に一旦当座貸越残高に組入れた後、銀行所定の方法で保証会社に支払います。

ご返済方法

返済額は、カードローン契約極度額に応じた以下の❹額となります。

ご返済額

ご契約日より３年間（更新時再審査）

ご契約期間

支店

長野

八十二銀行

お借入希望店舗

事業資❹

資 ❹ 使途

年14.0％

遅延損害 ❹

1 自宅電話 ○2 勤務先電話

3 携帯電話 4 郵便 5 訪問

ご審査結果等の連絡方法

※お電話でのご連絡がつかない場合には、上記お申込人の登記上の所在地または現住所に郵送にてご連絡します。

固定❹利年7.5％～年14.0％（保証料含む）

お借入利率（実質年率）

50万円～3 0万円以内（10万円単位）

ご利用極度額

万円

￥

ご希望極度額

4 人

（うち子どもの人数 2 人）

○1 法人経営

2 個人経営

520 万円

代表取締役

0千円

1 0千円

1 家賃（使用料）

○2 住宅ローン

ご本人とご家族（扶養）人数合計

営業形態

代表者税込年収（法人）控除前所得❹額（個人経営）

役職

5 年 10 月

昭和・平成・令和

入居年月

○1 社保 2 組合 3 共済 4 日雇 5 船員 6 国保 7 社名入り国保

○1 あり

2 なし

○1 男

2 女

平成

昭和 50年 9月24日生（ 4歳）

31一戸建て 32マンション

3アパート 34公団 35公営

○1自己一戸建て 12自己マンション 21家族一戸建て 2家族マンション

保険種類

配偶者

性別

生年月日

貸

賃

持家（社有を含む）

○1 法人名義 2 代表者名義 3 家族名義 4 賃貸

）

旧姓（

八十二かん太

予定者名

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代表者名

事業所の建物所有

事業所の土地所有

）

旧姓（

ハチジュウニカンタ

フリガナ

0 ヶ月

15 年

（法人）代表者の勤務年数

（個人）事業従事年数

（西暦） 1978 年 3 月 2 日

法人設立

（西暦） 1975 年 12 月 1 日

創業

××アパート101号

○市・町西後町

長野郡・村

〒380－0845

都・道

長野府・○県

予定者住所

＊申込人が法人の場合のみ直筆で記入

（連帯保証人）

代表者住所

ナガノニシゴチョウ

ナガノ

フリガナ

5人（うち正社員 2人、パート 3人）

従業員数

0 万円

資本 ❹

登記所在地以外の事業所所在地

食料品小売業

事業内容

小売業

業種

八十二商事株式会社

申込人の会社名または個人名

＊社名判不可

ハチジュウニショウジカブシキガイシャ

フリガナ

○1 ご本人

2（）

090 － 127－××××

携帯

○1 ご本人

2（）

自宅

○1 ご本人

2（）

FAX

岡田

178-8

○市・町

郡・村

長野

〒380－8682

都・道

長野府・○県

申込人の登記上所在地または現住所

＊社名判不可

○1 ご本人

2（）

事業所

オカダ

ナガノ

フリガナ

賃貸の場合は家賃を、社宅の場合は使用料をお書きください

当該法人に代表者の方が勤務している年数をお書きください

ご希望の連絡方法をひとつお選びください

登記所在地以外にご連絡を希望される場合のみお書きください

・お名前の訂正はできません

・社名判でのご署名はお受付けいたしかねますので、直筆でお書きください

本ローンは「事業者専用ローン」です

ご名義ご名義ご名義ご名義

ボーナス（年間）

毎月

お電話番号

事業所ご住居（法人の場合は代表者）

お申込人および連帯保証人予定者

ご利用について

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