「青森市地域企業 DX 推進支援プログラム」

「青森市地域企業 DX 推進支援プログラム」

参 加 申 込 書

「青森市地域企業DX 推進支援プログラム」に関して、次の各号に同意・誓約の上、参加を申込みます。

※確認しましたら右の欄にチェックをお願いします。 内容確認欄：□

１．青森市及び本プログラムの事務局（受託事業者）である有限責任監査法人トーマツとの相互間で、支援プログラム運営やフォローアップ等で必要な情報が共有されること。

２．業務改革や新規事業創出等のデジタル技術活用の必要性を理解し、事業を継続的かつ発展的に展開するためにデジタル技術の導入を進める意欲を有し、支援終了後においても、本プログラムで策定する DX 推進プランの実行を自社で進める意欲を有していること。

３．原則として、期間中全ての支援プログラムへ参加する意思を有すること。

４．本プログラムの取組内容の公表及び普及活動への協力に応じる意思を有すること。

５．青森市暴力団排除条例（平成 23 年青森市条例第 33 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係にある者でないこと。

【企業概要】

企	業	名						ウェブサイト URL
本	社	所 在 地	（〒	－		）
代	表	者
設	立	年（ 西 暦 ）		年			資 本 x			x円
従	業	員			人	（ う ち 正 社 員		人 、	そ の 他	人）
業種分類			日本標準産業分類における中分類：
事業内容

【直近 3 ヵ年の業績】

(左から古い順)	年 期	年 期	年 期
売 x x	x円	千円	xx
営 業 利 益	千円	千円	千円
税 引 後 利 益	千円	xx	xx

※選考等において、必要に応じ決算書の開示をお願いする場合があります。

【募集情報】

（募集情報をどこで知ったか教えてください。例：市の HP、経営支援機関からの紹介など）

※本申請書の内容について、青森市及び事務局より電話等でヒアリングさせていただきます。

【プログラム参加者】

① 連絡窓口

(ふりがな)		部署/役職
氏 名
連絡先	TEL	E-mail

② プログラム参加者

1	【経営層】 氏名・部署/役職	(ふりがな)	部署/役職
		氏名
	連絡先	TEL	E-mail
2	【担当者】 氏名・部署/役職	(ふりがな)	部署/役職
		氏名
	連絡先	TEL	E-mail
3	【担当者】 氏名・部署/役職	(ふりがな)	部署/役職
		氏名
	連絡先	TEL	E-mail

※実行可能性を高める観点から経営層の関与を推奨します。要件ではありませんので、該当がない場合は空欄としてください。参加希望が３名を超える場合は事務局までご相談ください。

【デジタル化への取組状況と課題】

デジタル技術の導入・活用状況など DX 推進に係る取組状況についてお答えください。

① 貴社のデジタルトランスフォーメーション（DX）の取組状況について

☐ 経営戦略・事業戦略に基づき全社的に DX に取り組んでいる

☐ 経営戦略・事業戦略に基づき一部の部門（営業、製造等）で DX に取り組んでいる

☐ DX 推進ビジョンは有しているが、DX 推進を検討・計画中であり今後取り組む予定である

☐ 今のところ、DX 推進は検討していない

② 上記①で DX に取り組んでいる、又は検討・計画中のテーマについて

☐ 経営・ビジネスモデルの変革 ☐ 新事業開発（新製品・サービスの開発）

☐ 営業プロセス・業務等の変革 ☐ 製造プロセス・生産工程等の変革

☐ 経理・総務等の間接業務の変革 ☐ 情報システム等の変革

☐ その他（ ）

③ 貴社の DX 推進における課題、若しくは経営課題について（自由記載）

④ 上記③における課題解決方法・方針について（自由記載）

⮚ DX 推進において、デジタルツールの選定・導入ノウハウ不足、専門人材の不足など課題・問題についてご記入ください