CarAssist
アシスト
オートローン
CarAssist
カ 免許証コピー FAX だ
を購入される店様 お く さい
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1FA 申込 2 ・
3 申込書
4 TEL 5
と に
FAX お くさい
審査結果は、お電
にお
お客さまに
します
を
お電話 認します
お客さま へのお 込みと
ます
商 品 名 称契 約
者
ご 利 用 額
オート ーン “ ーアシスト”
契約
20万円以上500万以下
があること
返 済 方 式
保証人口 座 振 替 日遅 延 損 害 金
元利均等方式・ボーナス併用方式・銀行口座振替
月 27
年率 20.00％の日割計算
利 .0 ご 融 資 日
ご 利 用 数
ヶ月 必 要 書 類
〒104-6023
xxxxxxxx0-0-00 xxxxxxxxxxXx00x
日本貸金業協会会員S 第 005329 号 Ｆ Ａ Ｘ ０３‐５１４４-３８７６
登録番号 / xxx知事（5）第 31323 号
電 話 ０３‐６８３１-９６７０
お問合せは ファイナンス事業部
URL xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx
0000-00-0000
免許証のコピーを添付してください 申込書▶FAX 00-0000-0000
『カーアシスト』申込書
お申込日
年 月 日 ARAI
顧客は当社規約(xxxxx://xxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxx/xxx_xxxxxx_xxxx)の内容を承認の上、同規約に基づく金銭消 貸借契約の申込を行い、同規約を契約の内容とすることに合意します。尚、審査結果連絡を購入店へ連絡することに同意します。
【お客様がお申込みされる会社】
株式会社オークサービス 住所︓xxxxxxxx0-0-00 xxxxxxxxxxXx00x 電話︓00-0000-0000登録番号︓xxx知事(5)第31323号 日本貸金業協会会員第005329号
男
お 申 込 者
生年月日
昭和・平成
年 月 日生（ ）才
フリガナ
性別 職業 □会社員 □公務員
携帯電話 ‒ ‒
お名前
フリガナ
□自営業
・ □パート / アルバイト / 派遣社員女 □専業主婦（夫）□年金受給者
年 収
既往借入額ご 家 族
万円
件 万円
配偶者： 有・ 無 子供： 人
ご住所
（ 〒 ‒ ）
電話 （ ） FAX （ ）会社名
お住まい
居住年数勤務先電話
自 己 所 有 ・ 家 族 所 有 ･ 社 宅 官 舎
借家（民間戸建）( 賃貸マンション )公団公営（賃貸）
年 ケ月
（ ） 内線:
お勤め先 所在地
営業内容所属・役職勤続年数
年 ケ月
フリガナ
連 帯 保 証 人
性別 職業 □会社員 □公務員
生年月日
携帯電話
昭和・平成
年 月 日生（ ）才
‒ ‒
お名前
フリガナ
（ 〒 ‒ ）
男 □自営業
・ □パート / アルバイト / 派遣社員女 □専業主婦（夫）□年金受給者
年 収
既往借入額 ご 家 族 申込者との関係
万円
件 万円
配偶者： 有・ 無 子供： 人
ご住所
電話 （ ） FAX （ ）会社名
お住まい
居住年数勤務先電話
自 己 所 有 ・ 家 族 所 有 ･ 社 宅 官 舎
借家（民間戸建）( 賃貸マンション)・公団公営（賃貸）年 ケ月
（ ） 内線:
お勤め先 所在地
営業内容所属・役職勤続年数
年 ケ月
お | 申 込 | x | x | 購入店名 | ||||
車 | 名 | 車輌購入代金合計 | 万円 | |||||
担当者名 | ||||||||
年 | 式 | 年 | 頭 金 （ 下取含む） | 万円 | ||||
電話番号 | ||||||||
資金使途 | □車両購入 □車検・部品代等 | ご 希 望利用金額 | 万円 | |||||
□事業用 車両購入・車検代等 | ご 希 望分割回数 | 回 | FAX 番号 | |||||
本欄 | は申込者が法 | 人の場合に記入 ※実質的支配者は申込者の申告によるものとします。 | ||||
申 込者 | 事業内容 | □農業 / 林業 / 漁業 □製造業 □建設業 □情報通信業 □運輸業 □卸売 / 小売業 □金融業 / 保険業 □不動産業 □サービス業 | ||||
確認書類 （ 写し含む） | □定款 □その他（書類の名称等: ） □登記事項証明書 | 確認方法 | □提示 □送付 □その他 | |||
実 質 的支 配 者 | 有 ・無 | 氏名・名称 | 生年月日 | 昭和・平成 年 月 日 | ||
住居・所在地 | ||||||
受付 | |
審査 |
【契約内容の表示】◎実質年率 /9.8％～ 18.0％ ◎ご融資額 /20 万円～ 500 万円 ◎ご利用回数（返済期 （2）当社が、申込人及び連帯保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年間）/12 回～ 84 回（12 ヶ月～ 84 ヶ月）◎ご利用いただける方 /20 歳以上 75 歳（完済時）以下で定期収 月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）並びに申込日、申込商品種別等の申込情報を加盟先機入があること。◎返済方式 / 元利均等方式・ボーナス併用方式・銀行口座振替。◎遅延損害金/ 返済期限後、 関に提供し、当該申込日から６ケ月を超えない期間登録され、加盟先機関及び提携先機関の加盟会員に又は期限の利益を失ったときはその翌日以降完済にxxxまで年率 20.00％の日割計算 ◎担保・保証人 より、契約者及び連帯保証人の支払能力・返済能力の調査のために利用されることに同意します。
/ 原則不要。◎必要書類/ 本人確認書類（運転免許証など）、売買契約書（見積り書など）、印鑑証明、収入証明。（3）当社の加盟先機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。
◎ご利用の際には審査がございます。契約内容をご確認の上、無理のないご利用、ご返済計画を。 株式会社シー・アイ・シー（CIC） 住所：x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0xxxxxxxxx
〈お客様がお申込される会社〉株式会社オークサービス 営業本部 xxxxxxxx0-0-0 xxXXxxxx0x xx00x お問合せ先：０１２０－８１０－４１４ ホームページアドレス：xxxx://xxx.xxx.xx.xx/ ＴＥＬ00-0000-0000 登録番号 xxx知事(3)第31323号 日本貸金業協会会員第005329号 ※シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
【反社会勢力の取引排除に関する基本方針】当社は、暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求す（4）加盟先機関と提携する提携先機関は、下記の通りです。
る集団又は個人、（いわゆる反社会的勢力）による被害を防止するために、基本方針を策定しております。 ①全国銀行 個人情報センター x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0
基本方針の詳細は、当社ホームページをご覧ください。xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxx0.xxx お問合せ先：00-0000-0000 ホームページアドレス：xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
【本申込に係る個人情報の提供・登録・利用について】 ※全国銀行 個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名の詳細は、上記の同社ホームページをご覧ください。
（1）当社が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下 ②株式会社 日本信用情報機構 x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-0
「提携先機関」という。）に申込人、当該申込人の配偶者及び連帯保証人予定者の個人情報が登録されている場合に お問合せ先：0000-000-000 ホームページアドレス：xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
は、申込人及び連帯保証人予定者の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意します。 ※（株）日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
お申込み・お問合せは 本社/xxxxxxxx0-0-0 xxXXxxxx0x TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000
【契約内容の表示】◎実質年率/9.8％～18.0％◎ご融資額/20万円～500万円◎ご利用回数(返済期間)/12回～84回(12ヶ月～84ヶ月)◎ご利用いただける方/20歳以上75歳(完済時)以下で定期収入があること｡◎返済方式/元利均等方式・ボーナス併用方式・銀行口座振替｡◎遅延損害金/返済期限後、又は期限の利益を失ったときはその翌日以降完済にxxxまで年率20.00％の日割計算◎担保・保証人/原則不要｡◎必要書類/本人確認書類(運転免許証など)、売買契約書(見積り書など)、印鑑証明、収入証明｡◎ご利用の際には審査がございます。契約内容をご確認の上、無理のないご利用、ご返済計画を｡〈お客様がお申込される会社〉株式会社オークサービス本社xxxxxxxx0-0-00xxxxxxxxxxXx00xTEL03-6831-9670登録番号xxx知事(5)第31323号日本貸金業協会会員第005329号
【本申込に係る個人情報の提供・登録・利用について】
(1)当社が加盟する個人信用情報機関(以下「加盟先機関」という｡)及び当該機関と提携する個人信用情報機関(以下「提携先機関」という｡)に申込人、当該申込人の配偶者及び連帯保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、申込人及び連帯保証人予定者の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同
意します。
(2)当社が、申込人及び連帯保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報(本人を特定する情報(氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等)並びに申込日、申込商品種別等の申込情報を加盟先機関に提供し、当該申込日から６ケ月を超えない期間登録され、加盟先機関及び提携先機関の加盟会員により、契約者及び連帯保証人の支払能力・返済能力の調査のために利用されることに同意します。 (3)当社の加盟先機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。
株式会社シー・アイ・シー(CIC)住所:x000-0000xxxxxxxxx0-00-0xxxxxxxxxxx00 xお問合せ先: 0120 - 81 0 - 414 ホームページアドレス
:xxxx://xxx.xxx.xx.xx/※シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。 (4)加盟先機関と提携する提携先機関は、下記の通りです。
①全国銀行個人情報センターx000-0000xxxxxxxxxx0-0-0x問合せ先:00-0000-0000ホームページアドレス:xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/x- cic /imdex.html※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名の詳細は、上記の同社ホームページをご覧ください。②株式会社日本信用情報機構x 000-0000xxxxxxxxx0-00-00xxxxxxx0x館お問合せ先:0570
-055-955 ホームページアドレス:xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/※(株)日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
お申込み・お問合せは 株式会社オークサービス 住所：xxxxxxxx0-0-00 xxxxxxxxxxXx00x TEL： 00-0000-0000 FAX： 00-0000-0000
当社が契約する指定紛争解決機関の名称 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター(0570-051-051) 受付時間：9:00～17：00 土・日・祝休日・12/29～1/4を除く