ふくぎんローンお申込み専用FAX
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担当者
他の金融機関等で住宅ローンをお借入中の方限定
住まいるローンワイド 借入申込書
住まいるローンワイド専用
お申込日
令和
年
月
日
運 転 免許証コピー貼付 欄
必ず貼付してください
●運転免許証コピーの貼付がない場合は、申込をお受けいたしかねますのであらかじめご了承ください。
運転免許証をお持ちでない方は、申し訳ございませんが窓口までご相談ください。
１．裏面の「個人情報の取扱いに関する同意書」（以下「同意書」といいます）に同意いただけない場合は、一切審査ができませんので予めご了承ください。
ふくぎんローンお申込み専用FAX
FAX送信方向
2．銀行または保証会社の所定の審査の結果によっては、ご希望に添えない場合があります。その場合銀行または保証会社がお断りする理由および内容について回答致しません。
3．本申込は融資を約束するものではありません。本申込書に記入いただいた内容と、ご契約時にいただいた書類の内容が異なる場合や、お客様の信用状態が変化している場合など、本申込による審査結果にかかわらず融資が実行されない場合があります。
4．本申込書および同意書につきましては、控えをお手元に保管してください。
0120（858）536（
記入上のご 注 意
■必ずお申込みになるご本人様が、自署にて太枠内の全ての項目を正確にお書きください。
お申込日 | 令和 年 月 日 |
ご署名 |
■ご送付いただいた借入申込書類はご返却いたしませんのでご了承ください。■この借入申込書に関して、お勤め先、ご自宅へ確認のご連絡をする場合がございます。
必ず、裏面の「個人情報の取り扱いに関する同意書」をお読みください。同意する場合は左の署名欄にご署名ください。
この商品を何でお知りになりましたか？
①ポスター ②ATMのチラシ ③新聞 ④テレビ ⑤雑誌 ⑥DM ⑦電話 ⑧訪問案内 ⑨ラジオ ⑩ホームページ ⑪交通広告 ⑫窓口案内
お借入希望店
ご契約方法（※）
窓口来店 郵送
（株）福岡銀行／ふくぎん保証（株）／ SMBCファイナンスサービス（株） あて
お電話携 帯
フリガナ
支店
生年月日
性 別
お名前 ご住所
返済口座 | 支店 | ||||||
口座番号 | |||||||
※当行普通預金口座をお持ちでない場合はご記入不要です。ご契約までに当行窓口にて返済用口座（普通預金口座）をお作りいただきます。 | |||||||
※お使いみちが「ローンおまとめ」の方は、窓口来店のみです。
フリガナ
①男
②女
昭和
平成
年
月
日（
才）
ローン種類
住まいるローンワイド
ご融資金額
10万円以上500万円以下
ご融資期間 24
時間受付）
6ヵ月以上15年以内（6ヵ月単位）
お使いみちローンおまとめの場合は、左記の返済件数・金額をご記入ください。
お借入期間
万円
お借入希望額
① 家電等購入 ②リフォーム等 ③ 引越 ➃ 自動車関連
ローンおまとめの場合の返済件数・金額
件 万円
お支払先
ヶ月
年
⑤結婚 ⑥出産・医療 ⑦旅行 ⑧ 教育資金
すべてご記入ください。
⑨ローンおまとめ ⑩その他（ ）
お住まい・ご家族 | お住まい | ①本人持家 | ②家族持家 | ③社宅・寮 | ➃借家・賃貸マンション | ⑤アパート | 入居開始年月 | ①昭和 ②平成 ③令和 | 年 | 月 |
配 偶 者 | ①有 ②無 | 扶養家族 | 名 | 同居家族 | ①有 ②無 | |||||
フリガナ
所属部課名
仕事内容
就業形態
入社年月
（自営の方は創業年月）
従業員数
資本金
業 種
ご職業
ご勤務先住所
税込年収
フリガナ
役 職
①会社（役）員（上場） ②会社（役）員（左記以外） ③公務員 ➃自営 ⑤年金生活 ⑥その他
お勤め先名
（自営の方は屋号）
電話番号
お勤め先 ※お勤め先にご在籍の確認やご本人様へのご連絡をさせていただく場合がございますのでご了承ください。
①一般社員 ②管理職 ③会社役員 ➃会社代表者 ⑤その他
万円
内 線
①製造 ②建設 ③卸売 ➃小売 ⑤飲食 ⑥旅館・娯楽 ⑦運輸・倉庫 ⑧生保セールス・訪問販売 ⑨教育・医療 ⑩放送・出版 ⑪不動産
⑫金融機関 ⑬公共・公益 ⑭農林・水産・鉱業 ⑮情報・通信 ⑯その他サービス ⑰その他
①1千万円未満／自営業 ②1千万円以上 ③2千5百万円以上 ➃5千万円以上 ⑤1億円以上 ⑥3億円以上 ⑦5億円以上／官公庁
①10名未満 ②10名以上 ③50名以上 ➃100名以上 ⑤300名以上 ⑥1,000名以上
①昭和 ②平成 ③令和
年 月
保険種類
①社会保険 ②組合保険 ③共済保険 ➃日雇保険 ⑤船員保険 ⑥国民健康保険 ⑦社名国保
①事務・管理 ②営業 ③販売 ➃労務・製造 ⑤運転手 ⑥技能・技術 ⑦保安 ⑧接客 ⑨医師 ⑩教師 ⑪士業 ⑫個人経営 ⑬法人経営 ⑭その他
①正社員 ②経営者 ③契約社員・嘱託 ➃ 派遣社員 ⑤その他
出向（派遣）先会社名
お電話
所属部課名
出向（派遣）先ご住所
お借入状況 | 無担保（カードローンなど） | 有担保（住宅ローンなど） | ||||||
借入件数 | 件 | 借入金額 | 万円 | 借入件数 | 件 | 借入金額 | 万円 | |
2022年
4月現在
案件番号 | S |
「運転免許証番号」記入欄（保有されている場合） | ||||||||||||
保有 | 申 込 人 | |||||||||||
有・無 | ||||||||||||
必ずお読みください。
個人情報の取扱いに関する同意書【ふくぎんローン審査用】
株式会社 福岡銀行 御中 株式会社 クレディセゾン 御中ふくぎん保証 株式会社 御中 株式会社 ジャックス 御中 SMBCファイナンスサービス 株式会社 御中
SMBCコンシューマーファイナンス 株式会社 御中
申込人は、以下の条項について同意のうえ株式会社福岡銀行（以下、「銀行」という。）および保証会社（「残価設 定型オートローン」・リフォームローン「かいぞうくん」・「目的別ローン」・「地域活性化空き家ローン」が株式会社ジャッ クス、「ニューオートローンDX」・「教育ローン（学資ローンDX）」・「住まいるローン」・「教育カードローン」・「多目的ロー ン（お取引先従業員様専用）」がふくぎん保証株式会社、株式会社ジャックスのいずれか。「ナイスカバー」がふくぎん 保証株式会社、SMBCコンシューマーファイナンス株式会社または株式会社クレディセゾンのいずれか。「カードロー ンTHE FIRST」がふくぎん保証株式会社、SMBCコンシューマーファイナンス株式会社のいずれか。「福岡銀行カード ローン」がSMBCコンシューマーファイナンス株式会社。「住まいるローンワイド」がふくぎん保証株式会社または SMBCファイナンスサービス株式会社のいずれか。「空き家解体ローン」がSMBCファイナンスサービス株式会社。
「FFGカードローン」がふくぎん保証。以下、総称して「保証会社」という。）にローンを申し込みます。（以下「本申込」という。）
銀行または保証会社の所定の審査の結果によっては希望に添えない場合があること、またその場合銀行または保証会社は、お断りする理由および内容について回答しないことに同意します。
また、本申込は必ずしも融資を約束するものではないこと、および借入申込書に記入した内容と契約時に提出する書類の内容が異なる場合や、申込人の信用状態が変化している場合などには、本申込による審査結果にかかわらず融資が実行されないことがあることに同意します。
なお、下記の条項が本申込に基づく金銭消費貸借契約または当座貸越契約及び保証委託契約（以下、「本契約」という。）に関する申込書、契約書の約定と重複している場合には下記の条項が適用され、下記の条項以外の条項については申込書、契約書の条項が適用されることに同意します。
第1条 銀行の個人情報の利用目的
申込人は、銀行が、個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づき、申込人の個人情報を、下記業務において利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。
＜業務内容＞
①預金業務、融資業務、為替業務、外国為替業務、両替業務およびこれらに付随する業務
②投資信託販売業務、公共債販売業務、保険販売業務、クレジットカード業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務
③その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）
＜利用目的＞
①各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込受付のため
②「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づくご本人さまの確認等や、各種金融商品やサービスをご利用いただく際の資格等の確認のため
③預金取引や融資取引等における期日管理や照会受付等、継続的なお取引における管理のため
④お客様に対し、取引結果、預り残高等のご報告やご案内を行うため
⑤融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断や事後管理のため
⑥適合性の原則等に照らした判断等、各種金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため
⑦与信に関する業務において個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
⑧他の事業者等から個人情報の取扱いを伴う業務を委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため
⑨お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため
⑩データ分析やアンケートならびに市場調査の実施等による各種金融商品やサービスの研究・開発等、お客様へのサービス品質の向上を図るため
⑪ダイレクトメールの発送等、各種金融商品やサービスに関する各種ご提案のため（お客さまのサービス利用履歴、ウェブサイトの閲覧履歴、グループ会社等から取得した情報等を分析して、お客さまのニーズにあった各種金融商品やサービスに関するご提案や広告をすることを含みます）
⑫提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため（お客さまのサービス利用履歴、ウェブサイトの閲覧履歴、グループ会社等から取得した情報等を分析して、お客さまのニーズにあった各種金融商品やサービスに関する ご提案や広告をすることを含みます）
⑬各種お取引の解約やお取引解約後の管理のため
⑭その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、銀行は当該利用目的以外で利用いたしません。
○銀行法施行規則等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
○銀行法施行規則等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の 非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
第２条 保証会社における個人情報の収集・保有・利用
1.申込人は、本申込を含む保証会社との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用すること（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）に同意します。
①所定の申込書に申込人が記載をした申込人の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況等
②本申込に関する申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等
③本申込に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況等
④本申込に関する申込人の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、申込人が申告した申込人の資産、負債、収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履歴及び過去の負債の返済状況等
⑤本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて又は、保証会社が必要と認めた場合に、申込人の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録す ることにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報（※本号は（株）ジャックス、SMBCファイナンス サービス（株）の場合に適用）
※2020年2月以降に発行されたパスポートについては、住所が確認できる書類のご提出が必要になります。
⑥電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報（本号は（株）ジャックス、SMBCファイナンスサービス（株）の場合に適用）
⑦保証会社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報（本号は（株）ジャックスの場合に適用）
2．申込人は、銀行または保証会社が、申込人に係る当該取引に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏 名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関 する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、商品名、保証額等）、返済状況に関する情報（入 金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等 ）を加盟先機関に提供することに同意します。（※本項はSMBCコンシューマ ーファイナンス（株）のみ適用）
第３条 個人信用情報機関の利用・登録等
1.申込人は、銀行又は保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および会員に対する当該情報の提供を業とする者）および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。なお、貸金業法、割賦販売法その他の関係法令等に基づき、それ以外の目的には利用しません。以下同じ。）のために利用することに同意します。
2.申込人は、本申込および本契約に基づく下記の個人情報（その履歴を含む。）が銀行又は保証会社が加盟す
る個人信用情報機関にそれぞれ定める期間登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
3.申込人は、第３条第２項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
4. 第３条第１項から第３項に規定する個人信用情報機関および本申込に基づき登録される情報と期 間は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関
銀行・保証会社名 | 加盟する個人信用情報機関 |
株式会社 福岡銀行 | 全国銀行個人信用情報センター／株式会社シー・アイ・シー （株）日本信用情報機構 |
ふくぎん保証 株式会社 | 全国銀行個人信用情報センター／株式会社シー・アイ・シー （株）日本信用情報機構 |
S M BC コンシューマーファイナンス株式会社 | 株式会社シー・アイ・シー／（株）日本信用情報機構 |
株式会社 クレディセゾン | 株式会社シー・アイ・シー／（株）日本信用情報機構 |
株式会社 ジャックス | 株式会社シー・アイ・シー／（株）日本信用情報機構 |
S M B Cファイナンスサービス株 式会社 | 株式会社シー・アイ・シー／（株）日本信用情報機構 |
②個人信用情報機関の住所・連絡先及び個人情報の登録期間
個人信用情報機関 | 登録情報と登録期間 |
全国銀行個人信用情報センター（KSC） x00 0 -0000 xxxxxxxxxx0-0-0 | ○氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報：下記の情報のいずれかが登録されている期間。 ○借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。）：本契約期間中及び本契約終了日（完済 していない場合は完済日）から５年を超えない期間。 ○銀行及び保証会社が加盟する個人信用情報機関を利用した日及び本契約またはその申込みの内容等：当該利用日から1年を超えない期間。 ○不渡情報：第１回目不渡は不渡発生日から６ケ月を超えない期間、取引停止処分は取引停止処分日から５年を超えない期間。 ○官報情報：破産手続開始決定等を受けた日から１０年を超えない期間。 ○登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨：当該調査中の期間。 ○本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報：本人から申告のあった日から５年を超えない期間。 |
TEL.03-3214 -5020 | |
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 | |
（株）シー・アイ・シー（CIC） x000 -0000 xxxxxxxxx 0- 0 0 -0 xxxxxxxxxxx0 0x xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/ | ○氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報：下記の情報のいずれかが登録されている期間。 ○本契約に係る申込みをした事実：銀行及び保証会社が個人信用情報機関に照会した日から6ケ月間。 ○本契約に係る客観的な取引事実（契約の種類、契約日、契約額、商品名、支払回数、利用残高、月々の支払状況の情報）：契約期間中及び契約終了後5年以内。 ○債務の支払を延滞した事実：契約期間中及び契約終了後5年間。 |
フリーダイヤル.0000-000-000 | |
主に割賦販売等のクレジット業務を 営む企業を会員とする個人信用情報機関 | |
（株）日本信用情報機構（JICC） 〒110 - 0 014 xxxxxxxxx xxx00x00x xxxxxxxxx0xx | ○本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電 話番号、運転免許証等の記号番号等）：下記の情報のいずれかが登録されている期間。 ○契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）および返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）：契約継続中及び契約終了後５年以内。 ○取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）：契約継続中及び契約終了後５年以内（。ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内） ○本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報、ならびに申込日および申込商品種別等の情報）：照会日から６ケ月以内。 |
TEL.0000-000-000 | |
主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関 |
③ＫＳＣ、ＣＩＣおよびJICCは、相互に提携しています。
第４条 銀行と保証会社の間での個人情報の提供
申込人は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人に関する下記情報を下記目的の達成に必要な範囲で、銀行と保証会社が相互に提供し、利用することに同意します。
（１）銀行から保証会社に提供される情報
①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書・契約書ならびに付属書面等本申込および本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報
②銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本取引に関する情報
③銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人の銀行における取引情報（過去のものを含む）
④延滞情報を含む本取引の返済に関する情報
⑤銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
＜提供される目的＞
第２条に記載の利用目的
（２）保証会社から銀行に提供される情報
①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書・契約書ならびに付属書面等本申込および本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報
②保証会社での保証審査の結果に関する情報
③保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報
④保証会社における保証残高情報、他の取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報
⑤銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報
⑥代位弁済完了後の返済状況等に関する情報
＜提供される目的＞ 第１条に記載の利用目的
第５条 銀行における個人情報の利用・提供の中止
1.銀行は第１条に規定している利用目的のうち、銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内および提携先の宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付については、申込人から個人情報の利用の中止の申し出があったときは、遅滞なくそれ以降の当該目的での利用を中止する措置をとります。
2.前項の利用・提供の中止の手続きについては、銀行の窓口にお申し出ください。ただし、償還予定xxの取引書類余白への印刷物によるものは、中止することはできませんので予めご了承ください。
3.本契約が不成立の場合であっても、第1項に規定する場合を除き、本申込に係る個人情報の利用・提供を中止することはできません。
第６条 保証会社における個人情報の開示・訂正・削除
1.申込人は保証会社及び第3条に記載する個人信用情報機関に対して、自己に関する個人情報を開示するよう請 求することができます。保証会社に開示を求める場合には、第8条記載の保証会社窓口に連絡して下さい。但し、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、保証会社ではできませんので、第3条記載の個人信用情報 機関に請求してください。
2.万一登録内容が不正確又は誤りであることが判明した場合には、保証会社は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第７条 銀行における開示・訂正等
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第25条から27条に規定する開示、訂正等および第5条に規定 する利用・提供の中止の手続については、銀行のホームページ（xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx/）に掲載します。なお、第3条に規定する個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。
第８条 保証会社の問合せ窓口
保証会社に対する個人情報の開示・訂正・削除に関しては、下記の各保証会社までお問い合わせください。
○〒819－0006 福岡市西区姪浜駅南１－７－１ ふくぎん保証株式会社 電話 092－882－0431
○〒800－0000 xxxxxxxxxx00－00 xxxxxxxxxxxxx0x XXXCコンシューマーファイナンス株式会社「保証センター」 電話 0120－023－034
○〒170－6073 xxxxx区東池袋3－1－1 サンシャイン60・50階
株式会社クレディセゾン信用保証部「オペレーションセンター」 電話 03－5992－3351
株式会社クレディセゾンでは、個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、個人情報管理総責任者（コンプライアンス部担当役員）を設置しております。
○〒100-0000 xxxxxxxxx0-0-0 xxx5丁目ビル
株式会社ジャックス 東京カスタマーセンター（お客様相談室） 電話 0000-000-000
○〒108－8117 xxx港区港南2－16－4 SMBCファイナンスサービス株式会社 お客様相談部電話 052－310－1555 ※お電話はカスタマーセンターにて承ります。
SMBCファイナンスサービス株式会社は個人情報を厳重に保護する責任者として、個人情報保護所管部の担当役員を「個人情報保護管理責任者」に選任しております。
第9条 不同意等の場合の取扱い
銀行及び保証会社は、本申込に必要な記載事項を申込書に記載いただけない場合または本同意書の全部もしくは一部に同意いただけない場合は、本申込による契約をお断りすることがあります。ただし、第5条第１項の申し出はこの限りではありません。
第10条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本契約に係る申込をした事実は、第１条、第２条、第３条第２項および第３項に基づき、本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
以 上
2022年4月現在