Contract
様式第５号
１．山形市下水道利用資金融資あっ旋の交付申請を行うにあたり、私の納税状況及び、所得状況について確認できる台帳等を閲覧することに同意します。
２．水道料金、下水道使用料、下水道受益者負担金の納付状況について確認できる台帳等を閲覧することに同意します。
３．借入希望額を算定する際の対象工事について（該当する□に✓を記入してください。）他制度等により補助金及び給付金等の支給を受ける（予定を含む）工事が
□ 含まれていません。
□ 含まれています。 → 融資あっ旋借入希望額申告書（様式第６号）を記入してください。
※他制度により補助金及び給付金等の支給を受ける工事が「含まれていません。」とした方で、後日支給を受けることが判明した場合は、この同意書の再提出が必要です。
４．山形市暴力団排除条例（平成２３年市条例第２５号）に規定される暴力団員等ではありません。又は、それらと関係を有するものではありません。
年 月 日
申請者（自署）
住所
フリガナ
氏名