Contract

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約重要事項説明書

１ 事業所の概要

事業所名	根室市地域包括支援センター
所在地	根室市xx町二丁目２７番地
連絡先	ＴＥＬ：０１５３－２３－６１１１ ＦＡＸ：０１５３－２９－２２６６
管理者	xx x
営業日	月曜日～金曜日（祝祭日、１２月２９日～１月３日は除く）
営業時間	午前８時５０分～午後５時２０分まで
サービス提供実施地域	根室市内

２ 当事業所の法人概要

法人名	根室市
所在地	根室市xx町二丁目２７番地
連絡先（代表）	根室市市民福祉部介護福祉課地域包括支援担当 ＴＥＬ：０１５３－２３－６１１１（内線２１８１） ＦＡＸ：０１５３－２９－２２６６
代表者	根室市長 xxx xx

３ 職員の職種、職務内容

職種	職務内容
社会福祉士等	総合相談支援・権利擁護
xx介護支援専門員	包括的継続的ケアマネジメント・サービス計画等作成業務
保健師	介護予防ケアマネジメント・サービス計画等作成業務
介護支援専門員	サービス計画等作成業務

４ 事業の目的・運営方針

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われるものです。

利用者の心身の状況その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスを、多様な事業所から、総合的かつ効率的に提供いたします。

利用者やご家族は複数の指定介護予防サービス事業者の紹介をケアマネージャーへ求めることができます。

利用者やご家族は指定介護予防サービス事業者をケアプランに位置づけた理由をケアマネージャーへ求めることができます。

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に当っては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、利用者に提供される介護予防サービス等が特定の種類又は特定のサービス事業者等に不当に偏ることのないように、xx中立に行います。

事業の運営に当っては、根室市、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、介護保険施設、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組み等との連携を図ります。

５ 提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容

契約書本文第４条～第７条に定める介護予防支援の内容は次のとおりです。

内容	提供方法
●ケアプランの作成 （契約書第４条第１号）	１ 利用者のお宅を訪問、又は利用者やご家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。 ２ 自宅周辺地域における指定介護予防サービス事業者等が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。 ３ 提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの留意点などを盛り込んだ介護予防サービス・支援計画書（以下「ケアプラン」という。）の原案を作成します。 ４ ケアプランの原案に位置付けた指定サービス等につい て、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。 ５ ケアプランの原案は、利用者やその家族と協議したうえで必要があれば変更を行い利用者から文書による同意を得 ます。
●サービス事業者等との連絡調整・便宜の提供 （契約書第４条第２号）	１ ケアプランの目標に沿ってサービスが提供されるよう介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
●サービス実施状況の把握・ケアプラン等の評価 （契約書第４条第３号）	１ 利用者及びその家族と連絡をとり、サービスの実施状況の把握に努めます。 ２ 利用者の状態について定期的に評価を行い、利用者の申し出により又は状態の変化等に応じてケアプランの評価、 変更等を行います。
●給付管理 （契約書第４条第４号）	１ ケアプランの作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、北海道国民健康保険団体連合会に提出しま す。
●相談・説明 （契約書第４条第５号）	１ 介護保険や介護に関することは、幅広くご相談に応じます。

●医療との連携・主治医への連絡 （契約書第４条第６号）	１ ケアプランの作成時（ 又は変更時） やサービスの利用時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。 ２ 利用者等は入院時に担当ケアマネージャーの氏名等を入院先医療機関へお伝え下さい。 ３ 利用者が医療系サービス利用を希望する場合は利用者の同意を得て主治医等の意見を求め、この主治医へケアプランを交付します。 ４ 訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等でケアマネージャーが把握した利用者の状態等について、ケアマネージャーから主 治医や歯科医師、薬剤師へ必要な情報を伝えます。
●財産管理・権利擁護等への対応 （契約書第４条第７号）	１ 利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて必要な連絡を行い ます。

●ケアプランの変更 （契約書第５条）	１ 利用者がケアプランの変更を希望した場合又は事業者が介護予防サービス等の変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、介護予防サービス 等の変更を行います。
●要介護認定等にかかる申請の援助 （契約書第６条）	１ 利用者の意思を踏まえ、要介護認定または要支援認定 （以下、「要介護認定等」という。）の申請に必要な協力を行います。 ２ 利用者の要支援認定有効期間満了の３０日前には、要 介護認定等の更新申請に必要な協力を行います。
●サービス提供記録の閲覧・交付 （契約書第７条）	１ 利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。 ２ 利用者は、契約終了の際には事業者に請求して直近のケアプラン及びその実施状況に関する書面の交付を受け ることができます。
●担当職員の変更	１ 担当職員の変更を希望する場合は、相談窓口までご連 絡下さい。

６ 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る料金

項目		単位	１単位	金額
介護予防支援費 介護予防ケアマネジメント費	（１ケ月あたり）	430単位	10円	4,300円
初回加算（※１）		300単位		3,000円

契約書第８条に定める介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに要する費用は、下記の額とします。ただし、今後、額を変更した場合は、文書にて通知します。

※１ 新規に介護予防サービス計画等を作成する利用者に指定介護予防支援等を提供した場合の加算

７ 契約の終了と更新について

契約の有効期間については、有効期限開始日から１年間としますが、契約期間中に利用者から事業者に対し契約終了の申し出がない場合には、継続して次の１年間この契約を自動更新させていただきます。以後の更新時についても同様とさせていただきます。この契約の解約を希望する場合には、解約を希望する日の１０日前までに事業所へ申し出てください。希望する日をもって契約を解約することができます。ただし、この契約を継続しがたい正当な理由がある場合には、直ちに契約を解約することができます。

また、利用者又はその家族等が、事業者及びケアマネジャー等に対して名誉を毀損する・暴行を働く等の、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合には、事業者から利用者へ文書で通知することにより直ちに契約を解約することができることとします。

８ サービスの苦情相談窓口

当事業所は、提供したサービスに苦情がある場合、又は作成したケアプランに基づいて提供された介護予防サービス等に関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡下さい。

●当事業所の苦情相談窓口

根室市地域包括支援センター
電話番号：０１５３－２３－６１１１ 受付時間：（平日）午前８時５０分～午後５時２０分まで

●介護保険及び総合事業の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。

北海道保健福祉部高齢者保健福祉課	所在地：札幌市中央区北３条西６丁目電話番号：０１１－２３１－４１１１ 受付時間：（平日）午前９時～午後５時まで
北海道国民健康保険団体連合会	所在地：札幌市中央区南２条西１４丁目電話番号：０１１－２３１－５１６１ 受付時間：（平日）午前９時～午後５時まで

９ 居宅介護支援事業者（ 契約書第１３条により委託した場合）

事業所名
事業所所在地
管理者名
連絡先	ＴＥＬ： ＦＡＸ：

本書の証として本書２通を作成し、当事者記名押印のうえ、各自１通を保有するものとします。平成 年 月 日

事業所名
説明者	氏名 ○印

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。

利用者	氏名 ○印
（代理人）	氏名 ○印

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約にあたり、説明者より契約書及び本書面により重要事項の説明を受けました。