② 各種手続きについて □ 休会、会員変更について⚫ 休会や会員の変更手続きはご希望月の前月 25 日（25 日が休館の場合は前営業日）までといたします。⚫ 休会する月は会費と「会員利用料」を免除いたします。この期間は会員サービスを受けることができません。⚫ 休会期間は最長 3 か月とし、それを超える場合は再度手続きをしていただきます。⚫ 「会費が未納である、会員利用が無い、休会の届け出が無い」場合は『自動休会』とし、はがきで通知いたします。「自動休会」の解除をご希望の場合はお申し出ください。 □...

水夢館スポーツクラブ 入会申込書

私は、水夢館スポーツクラブの会則及び細則を承諾の上、下記の通り入会の申し込みを致します。

また、健康状態に関しては、健康チェック票を正確に記入したことを証し、私の責任において稚内市温水プール水夢館を利用することに同意します。

高校生以下の会員に関しては、上記内容について保護者の責任において施設を利用させることに同意します。

＊裏面健康チェック票の内容により、医療機関の診断書等をご提出いただく場合がございますのでご了承ください。

申込日    年   月   日

●入会者（ 新規 ・ 追加 ）※追加の場合は氏名のみご記入ください。

フリガナ				性	別	生 年 月 日
氏	名			男 ・女			年	月	日 歳
		高校生以下の場合－保護者氏名 （	）
住	所	〒 －			☎	－		－
勤務先			緊急連絡先		1.携帯 （		－	－	）
または職業			※必ずご記入ください		2.その他（		－	－	）

※住所、連絡先等に変更があった場合は、必ず受付まで届出をお願い致します。

※ご記入は不要です。

会 員 番 号 ※右詰めで記入	x	x	年	月	日
	年		月		日より

●入会情報

※入会を希望する会員種別に〇を付けてください。

フィットネス会員	子供スクール会員			成人スクール会員
	マスター		水泳		ゆったりヨガ
	ホリデー		ダンス		健康運動教室
	スチューデント		運動塾
			ベビースイミング
※子供スクール会員・成人スクール会員は曜日と時間をご記入ください。	曜 日	（	）曜日	時 間	時	分

●入会希望会員種別

1．運動不足解消

4．リハビリ

7．その他（

2．健康、体力増進

5．水泳など技術の習得

3．ダイエット・シェイプアップ

6．競技スポーツ

）

※該当するものに〇を付けてください。会員の追加の場合ご記入は不要です。

●入会目的

※水夢館スポーツクラブは、お客様からお預かりした個人情報の重要性を深く認識し、「個人情報の保護に関する法律」を遵守するとともに、お客様からご提供頂きました個人情報を適切に取り扱います。

◎裏面の健康チェック票も必ずご記入ください。

水夢館スポーツクラブ 健康チェック票

1．現在病気や怪我で通院されていますか。（ はい ・ いいえ ）

はいの場合 病名・病状（ ）

2．医師から運動の制限を受けていますか。（ はい ・ いいえ ）

はいの場合 病名・病状（ ）

3．現在服用している薬はありますか。（ はい ・ いいえ ）

はいの場合 服用している薬（ ）

4．過去に手術をした病気や怪我はありますか。（ はい ・ いいえ ）

はいの場合 病名や怪我の内容（ ）

5．上記以外に体調面についてスタッフに伝えておきたいことがありましたらご記入ください。例）肩こり、腰痛、膝痛等

（ ）

6．定期的な健康診断を受診していますか。（ はい ・ いいえ ）はいの場合 （最新受診     年 月）

7．次の項目で指摘を受けたことがあるものに〇をつけてください。

・血圧が高い	・血糖値が高い	・総コレステロールが高い
・中性脂肪が高い	・尿酸値が高い	・心肥大がある
・動脈硬化がある	・心電図に異常がある	・不整脈がある
・心雑音／弁膜症がある	・貧血がある	・その他（ ）

8．20 歳以上の方に質問です。

・タバコは吸っていますか（はい ・ いいえ） ・お酒を飲みますか（はい ・ いいえ）

9．お客様が運動指導を受けるにあたりスタッフが留意しておくことがありましたらご記入ください。例）水を怖がる、器具の使い方をサポートしてほしい、トレーニングメニュー希望、など

（ ）

本チェック票は、医療機関による健康診断書の提出にかわり、保護者または本人による健康状態の把握につとめるもので、当館ご利用中の安全確保の参考にするとともに、ご本人にも運動中の怪我や事故の防止に努めていただくためのものです。尚、健康状態に疑わしい点のある場合は、必ず医療機関に相談の上で施設の利用及び教室等の受講をお願い申し上げます。

確 認 事 項 ●内容についてご理解、ご承諾いただいた場合は■にレ点チェックをお願いいたします。
① 会費及び利用料金について
□	水夢館スポーツクラブ会員は、会費と利用料金をそれぞれ納入いただきます。 ⚫ 未納の場合、会員サービスの提供をお断りする場合があります。
□	⚫ お客様からのお申し出が無い限り会員資格は翌月へ自動更新されます。 ⚫ 会員資格を継続する場合は、ご利用月の前月 25 日（25 日が休館の場合は前営業日）までに会費を納入してください。
□	⚫ 利用料金は『稚内市体育施設条例』で定められています。 ⚫ 会費を納入した期間は「水泳教室等利用者料金」（以下「会員利用料」）で施設を利用することができます。 ⚫ 「会員利用料」の納入は、「1 回利用料」「1 か月利用料」のいずれかを月ごとにお選びください。 ※「1 回利用料」はご来館やスクールを受講する度に納入いただきます。 ※「1 か月利用料」は月単位の定額料金で、回数に制限なく施設を利用することができます。利用回数による日割りや減額はいたしません。
□	⚫ 納入いただいた会費や利用料は返納いたしません。但し、利用開始前の入会の取り消しの場合に限り返納いたします。
□	⚫ 会員証は「サイモンズポイントカード」としてご利用いただけます。 ⚫ 納入いただいた金額に対し 8%のポイントを付与いたします。付与されたポイントは会費や利用料、売店商品の購入に利用できます。 ⚫ 付与されたポイントは翌年の 12 月 31 日で失効いたします。管理会社：株式会社サイモンズ

② 各種手続きについて
□	休会、会員変更について ⚫ 休会や会員の変更手続きはご希望月の前月 25 日（25 日が休館の場合は前営業日）までといたします。 ⚫ 休会する月は会費と「会員利用料」を免除いたします。この期間は会員サービスを受けることができません。 ⚫ 休会期間は最長 3 か月とし、それを超える場合は再度手続きをしていただきます。 ⚫ 「会費が未納である、会員利用が無い、休会の届け出が無い」場合は『自動休会』とし、はがきで通知いたします。「自動休会」の解除をご希望の場合はお申し出ください。
□	退会について ⚫ 会員の退会を希望する月の 25 日（25 日が休館の場合は前営業日）までに手続きをしてください。尚、前月以前に遡っての退会はお受けしておりません。 ⚫ 『自動休会』が 3 か月続いた場合は、最終月の末日をもちまして『自然退会』となります。但し、会費や「会員利用料」に未納があった場合は清算された時点で退会といたします。
□	子供スクール会員、成人スクール会員は振替制度をご利用ください ⚫ 欠席または欠席予定のスクールを、同一会員区分の他クラスで振替出席することができます。振替希望日の前日までに、受付または WEB 振替にてお申し込みください。 ⚫ 振替の有効期間は欠席した月を含めた 3 か月間です。

※入会の説明を受け会則を十分に理解し同意し遵守します。

    年    月    日

本人氏名

※未xxの場合は保護者署名（

）

※『確認事項』の写しを当館で保管させていただきます。