Contract

平成 年

月

日

御中

媒介契約変更・更新申込書

記

平成 年

月

日

付で貴社と締結した後記目的物件に関する

専属専任媒介契約

（以下原契約という）

について、下記のとおり

変更

いたしたくここに申し込みます。

変更・更新内容

□

１. 媒介契約有効期間

３ヶ月間とする

平成 年

月

日

から

平成 年

月

日

まで

□

２. 媒介価額

総額

金

円 とする

建 物 価 額

円

内 訳

消費税額及び地方消費税額

円

土 地 価 額

円

□

３. その他

□

４. 上記以外の事項については、原契約どおりとする。

目的物件の表示

（土地・建物・マンション）

所 在 地物件名称

所有者

住 所

氏 名

登 記名義人

住 所

氏 名

住所

氏名

依頼者

印

（注）

● 媒介契約の種類（専属専任・専任・一般）を変更する場合は、新たな契約書の締結になります。

● 訂正のあったときは訂正印を押して下さい。

● １枚目はお客様の控えですので保存して下さい。

● 媒介価額の内訳は、消費税及び地方消費税課税物件の場合のみ記入して下さい。

①お客様用