FreeDial
岩手県知事(3)第00983号
xxxxxxxxx0xx0x00x
株式会社ＣＵＲＡＰＯ 御中
ショッピングローン申込書
顧客 Ｎｏ．
申込者及び連帯保証人は裏面記載の個人情報 （個人情報取扱同意書兼借入申込書）
FreeDial
0000-000-000
取扱事項に同意の上，xxxの申込をします。
お申込年月日 平成
年 月 日
★この「お申し込みの内容」は契約成立後，契約の内容を明らかにした書面となります。
借 入
希望額
百万 十万 万 千
000
円
※携帯もパソコンも同じアドレスです。
フリガナ
生 年 月 日
性別
印
昭和
平成
年
月
日生（
）才
独・既
１.独身
２.既婚
〒
-
居 住 x x
（アパート/マンション名） 西暦 年
月より
月
万円
(ボーナス時 万円)
名
名
名 保険区分
1.社会保険
5.その他（
2.組合保険 3.共済保険 4.国民保険
）
－
－
(携帯)
家賃又は住宅ローン
1.持家（自己所有） 6.アパート
2.持家（家族所有） 7.社宅
3.借家 8.寮・下宿
4.賃貸マンション 9.その他
5.公営・市営住宅
住居種別
－
－
(固定)
フリガナ
１.男
２.女
私は個人情報の収集・保有，利用及び登録に関する同意書について，十分に説明を受けた上で同意し，同意書の写しを，正に受領しました。
[販売店様ご記入欄]
車両の引渡し
時 期 等
契約成立後 日以内
（
月
日頃）
お申込ローン内容
実質年率 年18.0％ (100万円未満)
借入利率
実質年率 年15.0％ (100万円以上)
遅延損害金
年 20.0 ％
(
●専業主婦の方はご主人様についてご記入ください。
フリガナ | 1.正社員 | 所 属 部 | 署 | 役 職 | 従 業 員 数 | |
2.xxx・xxxxx | ||||||
派遣先 出向先 ( ) | 3.自 営 4.派 遣 | 全 体 で 人 | ||||
入 社 年 月 | 月 収 （税込） | 年 収 （税込） | 業 種 | 給 料 日 | 勤 務 時 間 | |
西暦 年 月より | 万円 | 万円 | 日 | 時～ 時 | ||
(〒 - ) フリガナ | 1.代 表 2.直 通 － － (内線 ) | |||||
(ビル名) 派遣先 出向先 ( ) | ||||||
返済方式
元利均等分割返済
返済回数 6・12・24・36・48・60 回
毎月返済額
裏面ご返済表の通り
提供される役務（権利）の内容
役務(権利)の種類
役務提供期間
(権利の移転時期)
年 月～ 年 月まで
(
年 月 日頃)
※裏面記載の毎月返済額はあくまで目安でございます。
私は個人情報の収集・保有，利用及び登録に関する同意書について，十分に説明を受けた上で同意し，同意書の写しを，正に受領しました。
フリガナ
（
印
男・女
昭和
平成
年
月
才）
日生
フリガナ （アパート/マンション名）
(固定)
(携帯)
フリガナ
－
－
－
－
1.持家（自己所有） 2.持家（家族所有）3.借家
4.賃貸マンション5.公営・市営住宅6.アパート
7.社宅 8.寮・下宿 9.その他（
1.正 社 員
2.アルバイト・パート
）
年
配偶者 有・無
子 供（ 人）
他家族（ 人）
3.自 営
4.派 遣
①100万円以上 ②200万円以上
③300万円以上 ④400万円以上
⑤500万円以上 ⑥600万円以上
⑦700万円以上 ⑧1,000万円以上
〒
－
フリガナ
－
－
①10人未満②10人以上
③50人以上④100人以上
⑤500人以上
1.配偶者 2.父母 3.子 4.兄弟・姉妹
5.親 戚 6.上司・同僚 7.友 人 8.寮・下宿
9.その他（
）
当社のご利用について １.内緒 ２.どちらでもない ３.承知の家族あり・ご関係（ ）
後日，金銭消費貸借契約証書及びご利用明細書でご確認下さい。
書 類送付先
１．自宅 ２．勤務先 ３．店頭
付帯する商品・役務・権利の内容
役務提供に際し販
売/販売代理/仲介
する関連商品の有無(有の場合,販売業者名:引渡時期)
付帯する役務/権利の有無(有
有 販売業者
【
・ 引渡時期 年
無
月
】
日頃
の場合,販売業
x x x【
・ 提供時期 年
】
月 日頃
者名:引渡時期) 無
既 往借入金
無 有
件
万円
支払日
毎月
日
支払方法
毎月営業所まで持参及び郵送，ＡＴＭ・提携先ＡＴＭによ
る入金または当社指定口座への振込み送金払いとなります。
)
●資金使途
商品(役務)名/商標 | 型式/種類 | 数量 | 金 額 | |||||||
円 | ||||||||||
円 | ||||||||||
円 | ||||||||||
円 | ||||||||||
○該当する箇所についてご記入下さい。
１ 運転免許証の写し
本ローン契約締結に際 ２ 健康保険証の写し
（
（
し当社が受け取る書類 ３ 住民票謄本・抄本の写し（
４ 給与明細書もしくは所得証明書（
５ その他 （
通）通）通）通）通）
① 連絡場所〔□自宅 / □携帯 / □勤務先 / □その他(
② 連絡場所〔□自宅 / □携帯 / □勤務先 / □その他(
③ 連絡場所〔□自宅 / □携帯 / □勤務先 / □その他(
④ 連絡場所〔□自宅 / □携帯 / □勤務先 / □その他(
)〕 電話番号
)〕 電話番号
)〕 電話番号
)〕 電話番号
－
－
－
－
－
－
－
－
当社からの連絡にあたりをご希望の場所(いずれかに 印を付けて下さい。)及び電話番号を①～④の順に記入して下さい。
レ
※販売店様へ「商品のお問い合せ先」には必ず御社名をこ記入下さい。
本書の写しを正に受領しました。 平成 年 月 日
受領者氏名
印
クラポ東北
FAX番号019-653-0607 TEL番号019-651-9999
レ
商品のお問い合せ先
20161021
確 認 x x
自宅 ・ 勤務先 ・ 店頭 ・ 携帯月 日 時 分頃
名 称代表者住 所
電 話
販売担当者
ご都合のよろしい日時のご記入をお願いいたします。
毎月のご返済表（例）
ご融資金額100万円未満の場合は，契約利率(実質年率)18.0％
ご融資金額100万円以上の場合は，契約利率(実質年率)15.0％
※ 最終回のお支払金額は毎月の返済金額以内のお支払となります。
※ ご契約日・毎月のお支払日及びご返済方法によって，ご返済金額は上記の金額より変動する場合があります。
本申込に係る個人情報の提供，登録，利用に関する同意内容は以下のとおりです。
ご返済回数 契約金額 | 12回払いご返済金額 | 24回払いご返済金額 | 36回払いご返済金額 | 48回払いご返済金額 | 60回払いご返済金額 |
100,000 円 | 9,170円 | 5,000円 | 3,620円 | 2,940円 | 2,540円 |
200,000 円 | 18,340円 | 9,990円 | 7,240円 | 5,880円 | 5,080円 |
300,000 円 | 27,510円 | 14,980円 | 10,850円 | 8,820円 | 7,620円 |
400,000 円 | 36,680円 | 19,970円 | 14,470円 | 11,750円 | 10,160円 |
500,000 円 | 45,840円 | 24,970円 | 18,080円 | 14,690円 | 12,700円 |
600,000 円 | 55,010円 | 29,960円 | 21,700円 | 17,630円 | 15,240円 |
700,000 円 | 64,180円 | 34,950円 | 25,310円 | 20,570円 | 17,780円 |
800,000 円 | 73,350円 | 39,940円 | 28,930円 | 23,500円 | 20,320円 |
900,000 円 | 82,520円 | 44,940円 | 32,540円 | 26,440円 | 22,860円 |
1,000,000 円 | 90,260円 | 48,490円 | 34,670円 | 27,840円 | 23,800円 |
1,100,000 円 | 99,290円 | 53,340円 | 38,140円 | 30,620円 | 26,170円 |
1,200,000 円 | 108,310円 | 58,190円 | 41,600円 | 33,400円 | 28,550円 |
1,300,000 円 | 117,340円 | 63,040円 | 45,070円 | 36,180円 | 30,930円 |
1,400,000 円 | 126,370円 | 67,890円 | 48,540円 | 38,970円 | 33,310円 |
1,500,000 円 | 135,390円 | 72,730円 | 52,000円 | 41,750円 | 35,690円 |
第１条 【個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について】
１． 個人情報の使用
当社は，当社が加盟する信用情報機関（以下，「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下，「提携先機関」という。）に申込者及び保証人予定者の個人情報が登録されている場合には，当該個人情報の提供を受け，返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。
２． 申込情報の信用情報機関への提供
当社は，申込者及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名,生年月日,電話番号及び運転免許証等の記号番号等），並びに申込日及び申込商品種別等の情報。(以下，「申込情報」という。）を，加盟先機関に提供します。
３． 申込情報の登録
加盟先機関は，当該申込情報を申込日から６ヶ月を超えない期間登録します。
４． 申込情報の他会員への提供
加盟先機関は，当該申込情報を，加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は，当該申込情報を，返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
５． 当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです。
（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構 TEL 0000-000-000 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター TEL 00-0000-0000 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/株式会社シー・アイ・シー TEL 0000-000-000 xxxx://xxx.xxx.xx.xx/
６． 開示等の手続きについて
申込者及び保証人予定者は，加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正，削除等の申立を，加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
第２条 【個人情報の利用目的について】
当社は，申込者及び保証人予定者の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
１． 返済能力の調査のため
２． 当社と申込者及び保証人予定者との取引及び交渉経過その他の事情に関する記録保存のため
３． 当社の与信に係る商品及びサービスのご案内のため
４． 当社内部における市場調査及び分析並びに金融商品及びサービスの研究及び開発のため
５． 信用保証会社への提供
第３条 【個人情報の第三者への提供について】
当社は，以下の範囲で個人データを第三者に提供することがあります。
１． 提供する第三者の範囲
当社の有価証券報告書に記載されている子会社及び提供先（注１）
２． 第三者に提供される情報の内容
申込者及び保証人予定者の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報，申込者，その配偶者及び保証人予定者の氏名・生年月日・住所・電話番号
・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報，収入・支出，資産・負債，職歴等の与信に関する情報及び交渉経過などの客観的事実情報）及び本人確認書類に記載された本人確認情報（本籍地情報を含みます。）
３． 利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において，上記目的中「当社」とあるのは，「提供する第三者」と読み替えます。）
第４条 【金融商品及びサービスのご案内について】
当社は，申込者及び保証人予定者の個人情報について，下記目的でも適正に利用いたします。ただし，申込者及び保証人予定者が当社からの下記金融商品等及びサービスのご案内を希望されない場合は，次の場合を除き，当社からのご案内をいたしません。
ア 第２条第３号のご案内を行うとき
イ 申込者及び保証人予定者が当社にアクセスをされた機会に金融商品等及びサービスのご案内を行うとき（目的）当社並びに当社の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提携会社（注１）が現在又は将来取り扱う預金，ローン，投資信託，保険・共済，株式・債券等販売，デリバリティブ取引，商品ファンド，オプション取引，クレジットカード等の金融商品（以下総称して「金融商品等」といいます。）取引サービスを申込者及び保証人予定者にご案内するため
● 私は，上記第１条（本申込に係る個人情報の信用情報機関への提供・登録・利用について），第２条（個人情報の利用目的について）及び第３条（個人情報の第三者への提供について）につき同意します。
● 私は，上記第４条（金融商品及びサービスのご案内について）における金融商品及びサービスのご案内を
□希望します。□希望しません。
（第４条のご希望確認につきましては，「希望します。」または「希望しません。」のいずれかにレ印をご記入願います。）
（本件案内をご希望にならないことを理由として，申込をお断りすることはありませんので，率直なご希望の有無をお聞かせ下さい。）
（注１）「当社の有価証券報告書に記載されている子会社及び公表している提携先」,「提携会社」並びに「金融商品」等は,当社のホームページで公表いたします。
（※注意）法人申込において，各条項中「個人情報」とあるのは，「法人貸付情報」もしくは「法人情報」と読み替えます。
■ 他当社確認項目（該当する項目の□内にレ印を記入）
１．物的担保を徴求する場合において，資金需要者及び物上保証人の収入，事業計画，保有資産，家族構成，生活実態，他からの借入状況，その返済計画及び金利など貸付の条件等を鑑みて，当該担保物件を換価しなくても返済し得るか否か。
□ 返済し得ると認めれらる。
□ 返済し得ると認められないが，担保物件の換価の時期や換価後の生活方法について明確かつ具体的な認識を有している。
２．保証人となろうとする者は，収入，保有資産，家族構成，生活実態，他からの借入状況及び既往借入額の返済状況等について調査した結果，実際に保証債務を履行せざるを得なくなった場合の履行能力があると認められるか否か。
□ 履行能力があると認められる。
□ 履行能力があると認められない。
年 月 日
氏 名