Contract

小 規 模 多 機 能 ふ く ろ う x x x 要 事 項 説 明 書

（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護用）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定小規模多機能型居宅介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、杉並区指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営等の基準に関する条例に基づき、指定小規模多機能型居宅介護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	社会福祉法人 天寿xx
代 表 者 氏 名	理事長 xx xx
本 社 所 在 地	xxxxxxxxxxxxxxxx000xx
法人設立年月日	平成６年２月２３日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	小規模多機能ふくろうxx
介護保険指定事 業 所 番 号	１３９１５００７３１
事業所所在地	xxx杉並区xx二丁目１１番１１号

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	地域密着型サービスに該当する小規模多機能型居宅介護事業の適正な運営を確保するための人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の職員が要介護状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とする。
運 営 の 方 針	利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図り、利用者の心身の状況・希望・その置かれている環境を踏まえて、通いサービス・訪問サービス・宿泊サービスを柔軟に組み合わせることによりサービスを提供する。

(3) 事業所の職員体制

管理者 xx xx

職	職 務 x x	人員数
管理者	1. 事業所の従業者・業務の管理をxx的に行います。 2. 法令等において規定されている（介護予防）小規模多機能型居宅介護の実施に関し、従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。	x x １名 併設グループホーム管理者・計画作成担当者と兼務
介護支援専門員	1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。 2 連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医 療機関等との連絡・調整を行います。	常	勤	１名
		看護職員１名以上非常勤 １名以上
介護従業者	1 利用者に対し必要な介護及び世話、支援を行います。	介護職員５名以上x x ３名以上非常勤 ２名以上

(4)営業日、営業時間及び実施地域

営 業 日	365日
①通いサービス提供時間	基本時間 １０時～１６時まで
②宿泊サービス提供時間	基本時間 １６時～翌１０時まで
③訪問サービス提供時間	24時間
通常の事業の実施地域	杉並区

(5)登録定員及び利用定員

登録定員	２９名
通いサービス利用定員	１５名
宿泊サービス利用定員	９名

３ 提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

サ ー ビ ス の x x

サービス区分と種類

（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画の作成		1. サービスの提供開始時に、利用者が住み慣れた地域で生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス、及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせ、他の（介護予防）小規模多機能型居宅介護従業者との協議の上、援助目標、当該目的を達成するための具体的なサービス内容を記載した（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画を作成します。 2. 利用者に応じて作成した介護計画について、利用者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。 3. 計画を作成した際には、当該（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画を利用者に交付します。 4. 作成に当たっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を 行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。
相談・援助等		1 利用者の心身の状況等を的確に把握し、利用者・家族の相談に適切に応じ、支援を行います。
通いサービス及び宿泊サービスに	介護サービス	1 移動･移乗介助 介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへの移乗の介助を行います。 2 排せつのxx xxが必要な利用者に対して、トイレ誘導、おむつ交換を行います。 3 見守り等 利用者の安否確認等を行います。
	健康のチェック	1 血圧測定・体温測定・利用者の健康状態の把握に努めま す。
	機能訓練	1 日常生活動作を通じた訓練 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。 2 レクリエーションを通じた訓練 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
	入浴サービス	1 入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全 身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

する内容	食事サービス	1 食事の提供及び、食事の介助を行います。 2 食事は食堂でとっていただくよう配慮します。 3 身体状況・嗜好・栄養バランスに配慮して作成した献立表に基づいて提供します。
	送迎サービス	1 事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所 までの間の送迎を行います。 ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
訪問サービスに関する内容	身体の介護	1 排せつ介助 排せつの介助・おむつの交換を行います。 2 食事介助 食事の介助を行います。 3 清拭等 入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。また、日常的な行為としての身体整容を行います。 4 体位変換 床ずれ予防のため、体位変換を行います。
	生活介助	1 買い物 利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 2 調理 利用者の食事の介助を行います。 3 住居の掃除 利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 4 洗濯 利用者の衣類等の洗濯を行います。
	その他	1 利用者の安否確認等を行います。

(2) （介護予防）小規模多機能型居宅介護従業者の禁止行為

（介護予防）小規模多機能型居宅介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）

② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

③ 利用者の同居家族に対する訪問サービスの提供

④ 利用者の日常生活の範囲を超えた訪問サービス提供（大掃除、庭掃除など）

⑤ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑥ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑦ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 介護保険給付サービス利用料金

≪小規模多機能型居宅介護費≫

		基本単位	利用料	利用者負担額
				１割負担	２割負担	３割負担
同一建物以外	要介護１	10,364	115,040円	11,504円	23,008円	34,512円
	要介護２	15,232	169,075円	16,908円	33,815円	50,723円
	要介護３	22,157	245,942円	24,595円	49,189円	73,783円
	要介護４	24,454	271,439円	27,144円	54,288円	81,432円
	要介護５	26,964	299,300円	29,930円	59,860円	89,790円

		基本単位	利用料	利用者負担額
				１割負担	２割負担	３割負担
短期利用	要介護１	567	6,293円	630円	1,259円	1,888円
	要介護２	634	7,037円	704円	1,408円	2,112円
	要介護３	703	7,803円	781円	1,561円	2,341円
	要介護４	770	8,547円	855円	1,710円	2,565円
	要介護５	835	9,268円	927円	1,854円	2,781円

≪介護予防小規模多機能型居宅介護費≫

		基本単位	利用料	利用者負担額
				１割負担	２割負担	３割負担
同一建物以外	要支援１	3,418	37,939円	3,794円	7,588円	11,382円
	要支援２	6,908	76,678円	7,668円	15,336円	23,004円

		基本単位	利用料	利用者負担額
				１割負担	２割負担	３割負担
短期利用	要支援１	421	4,673円	468円	935円	1,402円
	要支援２	526	5,838円	584円	1,168円	1,752円

※ 要介護度別に応じて定められた金額（省令によって変更あり）から介護保険給付額を除いた金額が利用者負担額になります。

※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担

額を変更します。

※ 月途中から登録した場合、又は月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に

応じて日割りした料金をお支払いいただきます。

※ 登録日とは利用者と事業者が契約を締結した日ではなく、サービスを実際に利用開始した日を言います。

※ 登録終了日とは利用者と事業者の利用契約を終了した日を言います。

※ 登録者が指定（介護予防）短期入所生活介護、指定（介護予防）短期入所療養介護、指定（介護予防）特定施設入居者生活介護又は指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは指定複合型サービスを受けている間、若しくは他の事業所において指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護を受けている間は、（介護予防）小規模多機能型居宅介護費は算定しません。

(4)加算料金

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

≪小規模多機能型居宅介護≫

加算		基本単位	利用料	利用者負担額			算定回数等
				１割負担	２割負担	３割負担
	初期加算	30	333円	34円	67円	100円	利用を開始した日から30日間に係る１日 当たりの加算料金です。 30日を越える入院を された後に再び利用を開始した場合も算定します。
	認知症加算 （Ⅰ）	800	8,880円	888円	1,776円	2,664円	日常生活に支障のきたすおそれのある症状または行動が認められることから介護を必要とする利用者 （日常生活自立度 Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）の場合に算定する１月当たりの加算料金です。
	認知症加算 （Ⅱ）	500	5,550円	555円	1,110円	1,665円	要介護２であって、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする利用者 （日常生活自立度 Ⅱ）の場合に算定する１月当たりの加算料金です。
	看護職員配置加算（Ⅰ）	900	9,990円	999円	1,998円	2,997円	専従の看護師を１名以上配置している場合の１月当たりの加算料金です。

看護職員配置加算（Ⅱ）	700	7,770円	777円	1,554円	2,331円	専従の准看護師を１名以上配置している場合の１月当たりの加算料金です。
看護職員配置加算（Ⅲ）	480	5,328円	533円	1,066円	1,599円	看護職員を常勤換算方法で１名以上配置している場合の１月当たりの加算料金です。
看取り連携体制加算	64	710円	71円	142円	214円	看取り期におけるサービス提供を行った場合の１日当たりの加算料金です。 死亡日及び死亡日以前30日以下について 死亡月に加算します。 登録者の居宅における生活を継続するために、サービスの提供体制を強化した場合に算定する１月当たりの加算料金で す。
訪問体制強化加算	1,000	11,100円	1,110円	2,220円	3,330円	登録者の居宅における生活を継続するために、サービスの提供体制を強化した場合に算定する１月当たりの加算料金で す。

要介護度による

総合マネジメント加算	1,000	11,100円	1,110円	2,220円	3,330円	利用者の心身の状況又はその家族を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、介護職員等が共同し、小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行い、かつ、日常的に地域住民等との交流を図 り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している場合に算定する１月当たりの加算料金です。
サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）イ	640	7,104円	711円	1,421円	2,132円	小規模多機能型居宅介護費を算定している場合で、当該加算の体制・人材要件を満たす場合の１月当たりの加算料金で す。
サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）ロ	500	5,550円	555円	1,110円	1,665円
サービス提供体制強化加算 （Ⅱ）	350	3,885円	389円	777円	1,166円
サービス提供体制強化加算 （Ⅲ）	350	3,885円	389円	777円	1,166円
サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）イ	21	233円	24円	47円	70円	短期利用居宅介護費を算定している場合で、当該加算の体 制・人材要件を満たす場合の１日当たりの加算料金です。
サービス提供体制強化加算 （Ⅰ）ロ	16	177円	18円	36円	54円
サービス提供体制強化加算 （Ⅱ）	12	133円	14円	27円	40円
サービス提供体制強化加算 （Ⅲ）	12	133円	14円	27円	40円
介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）	所定単位数の 102/1000	左記単位数×地域区分

区分なし

	介護職員処遇改善加算 （Ⅱ）	所定単位数の 74/1000	左記単位数×地域区分	左記の1割	左記の2割	左記の3割	当該加算の算定要件を満たす場合の1月 当たりの加算料金です。 ※当該加算は、区分支給限度額の算定対象から除かれます。
	介護職員処遇改善加算 （Ⅲ）	所定単位数の 41/1000	左記単位数×地域区分
	介護職員処遇改善加算 （Ⅳ）	（Ⅲ）の 90/100	左記単位数×地域区分
	介護職員処遇改善加算 （Ⅴ）	（Ⅲ）の 80/100	左記単位数×地域区分

≪介護予防小規模多機能型居宅介護≫

加算		基本単位	利用料	利用者負担額			算定回数等
				１割負担	２割負担	3割負担
	初期加算	30	333円	34円	67円	100円	利用を開始した日から30日間に係る１日 当たりの加算料金です。 30日を越える入院を された後に再び利用を開始した場合も算定します。
	総合マネジメント加算	1,000	11,110円	1,110円	2,220円	3,330円	利用者の心身の状況又はその家族を取り巻く環境の変化に応じ、随時、介護支援専門員、看護師、准看護師、介護職員等が共同し、介護予防小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行い、かつ、日常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じて、地域の行事や活動等に積極的に参加している場合に算定する１月当たりの加算料金です。

サービス提						介護予防小規模多機能型居宅介護費を算定している場合で、当該加算の体制・人材要件を満たす場合の１月当たりの加算料金です。
供体制強化 加算（Ⅰ）	640	7,104円	711円	1,421円	2,132円
イ
サービス提
供体制強化 加算（Ⅰ）	500	5,550円	555円	1,110円	1,665円
ロ
サービス提
			389円	777円	1,166円
供体制強化加算（Ⅱ）	350	3,885円
サービス提
			389円	777円	1,166円
供体制強化加算（Ⅲ）	350	3,885円
サービス提						介護予防短期利用居宅介護費を算定している場合で、当該加算の体制・人材要件を満たす場合の１日当たりの加算料金です。
供体制強化 加算（Ⅰ）	21	233円	24円	47円	70円
イ
サービス提
供体制強化 加算（Ⅰ）	16	177円	18円	36円	54円
ロ
サービス提
					40円
			14円	27円
供体制強化加算（Ⅱ）	12	133円
サービス提
			14円	27円	40円
供体制強化加算（Ⅲ）	12	133円
介護職員処遇改善加算 （Ⅰ）	所定単位数の 102/1000	左記単位数×地域区分				当該加算の算定要件を満たす場合の1月 当たりの加算料金です。 ※当該加算は、区分支給限度額の算定対象から除かれます。
介護職員処遇改善加算 （Ⅱ）	所定単位数の 74/1000	左記単位数×地域区分
介護職員処遇改善加算 （Ⅲ）	所定単位数の 41/1000	左記単位数×地域区分	左記の1割	左記の2割	左記の3割
介護職員処遇改善加算 （Ⅳ）	（Ⅲ）の 90/100	左記単位数×地域区分
x職員処遇改 善 加 算 Ⅴ）	（Ⅲ）の 80/100	左記単位数×地域区分

要支援度による区分なし

介

（

介 護 職 員 等 特 定 処 遇 改 善加算（Ⅰ） 介 護 職 員 等 特 定 処 遇 改 善加算（Ⅱ） 所定単位数の 15/1000
所定単位数の 12/1000
左記単位数×地域区分
左記単位数×地域区分 左記の1割
左記の1割 左記の2割
左記の2割 左記の3割
左記の3割

地域区分別の単価(１級地 11.10円)を含んでいます。 計算上、若干の誤差があることをご承知おきください。

(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合)上記に係る利用料は、全額をいっ

たんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの区市に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

(5)その他の費用について

※ 以下の金額は利用料の全額が利用者の負担になります。

①食事の提供に要する費用	朝食 ４０８円/回昼食 ５１０円/回夕食 ６１２円/回
②宿泊に要する費用	１泊につき ２，５４７円
③おむつ代	実費
④通常の事業の実施地域以外の利用者に対する送迎費及び交通費	実施地域の境より１キロあたり１００円
⑤その他	日常生活において通常必要となるものに係る費用で利用者が負担することが適用と認められるもの。 ・利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に必要なもの ・利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なもの
⑥キャンセル料	利用者の都合で前日（午後3時まで）のキャンセルは、キャンセ ル料を申し受けることがあります。ただし、利用者の体調の急変、緊急やむを得ない事情がある場合には、キャンセル料は不要です。 キャンセル料は利用者負担金の支払いに合わせてお支払いいただきます。 キャンセル料金 実費

４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法

について

① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	ア. 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ. 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月２０日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア. サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替（予定） (ウ)現金支払い イ. 支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、

正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から１か月間のうちに支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

５ サービスの提供にあたって

1. サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

2. 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。

3. サービス提供は「（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画｣に基づいて行います。なお、「（介護予防）小規模多機能型居宅介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更します。

4. （介護予防）小規模多機能型居宅介護に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

６ 利用の中止、変更、追加

利用期日前にサービスの利用の中止、変更若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。その場合には、原則としてサービスの実施日の前日（午後３時）までに事業所に連絡してください。

７ 契約を終了していただく場合

当施設との契約では契約終了する期日は定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、事業所との契約は終了します。

① 要介護認定により、ご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

② ご契約者が死亡した場合

③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ ご契約者から契約終了の申し出があった場合

⑦ 事業者から契約終了の申し出があった場合

（１）ご契約者から契約終了の申し出（中途解約・契約解除）

契約の有効期間であっても、ご契約者から契約終了を申し出ることができます。その場合には、契約の終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご希望ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

② ご契約者が入院された場合

③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの申し出により契約を終了していただく場合（契約解除） 以下の事項に該当する場合には、当施設から退所いただくことがあります。

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、これを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② 契約者による、サービス利用料金の支払いが２か月以上遅延し、１か月間を定めた勧告にかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が、事業者もしくはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

④ ご契約者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院の場合

⑤ ご契約者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型

医療施設に入院した場合

８ 衛生管理等

① 衛生管理について

利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに衛生上必要な措置を講じます。

② 感染症対策マニュアル

ノロウイルス・インフルエンザ等の感染症予防マニュアルを整備し、従業者にxxxxします。

また、従業者への衛生管理に関する研修を年１回行っています。

③ 他機関との連携について

事業所において食中毒及び感染症が発生し又は蔓延しないように必要な措置を講じます。また、食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

９ 緊急時の対応方法について

指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ当事業者が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。

【協力医療機関】	医療機関名 東京衛生病院 所 在 地 杉並区xx３−１７−３電話番号 00-0000-0000 受付時間 9:00～12:30、14:00～17:30 診療科 内科、外科、整形外科、緩和ケア科、泌 尿器科、眼科、麻酔科等
【協力医療機関】	医療機関名 ホワイトデンタルクリニックxx院 所 在 地 xx区東中野３−８−１３MSR東中野２階電話番号 00-0000-0000 受付時間 10:00～13:00、14:30～20:00 診療科 歯科
【協力医療機関】	医療機関名 すぎなみ東クリニック 所 在 地 杉並区梅里２−４０−１６ ビラージュxx２階 電話番号 00-0000-0000 受付時間 11:00～14:30 診療科 内科

※上記協力医療機関での優先的な診察・入院治療を保証するものではありません。また、上記協力医療機関での診察を義務付けるものではありません。

１０ 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供により事故が発生した場合は、区市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

事故の状況及び事故に際して採った処置・経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。

また、利用者に対する指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供又は送迎により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

なお、事業者は、損害賠償保険に加入しています。

１１ 非常災害対策

① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。

② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。

③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。避難訓練実施時期：（毎年２回 ５月・２月）

１２ サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。◯ 苦情があった場合、苦情担当者が利用者及び家族等に直ちに連絡を取り、事実を確認する。必要があれば、利用者宅を訪問する。

◯ 苦情がサービス提供に関するものである場合、サービス提供に当たった担当者に事情を確認する。

◯ 苦情の事実・事情を利用者及び家族等から確認後、当事業所の管理者に報告し、必要な対応を行う。

◯ 苦情が介護計画に関するものである場合、必要に応じて各職種との会議を行い、その結果に基づいた対応を行う。

◯ いずれの場合も、苦情を受け付けてから可能な限り早急に具体的な方針を定め、苦情担当者が利用者又は家族に説明する。

◯ 苦情の記録は台帳に記載、保管し、再発防止に役立てる。

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 小規模多機能ふくろうxx介護支援専門員	所 在 地 杉並区xx２−１１−１１ 電話番号 00-0000-0000 ﾌｧｯｸｽ番号 00-0000-0000 受付時間 8：30～17：30
【区市町村（保険者）の窓口】 杉並区保健福祉部介護保険課	所 在 地 杉並区阿佐谷xx丁目15番1号 電話番号 00-0000-0000 (代表) 受付時間 8：30～17：00(土日祝は休み)

【公的団体の窓口】 xxx国民健康保険団体連合会 介護福祉部介護相談指導課介護相談窓口 所 在 地 xxx区飯田橋３−５−１ 東京区政会館１１階電話番号 00-0000-0000 受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み）

１３ 情報公開について

事業所において実施する事業の内容については、事業所玄関前に文書により掲示しています。

１４ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知

り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について

なく、第三者に漏らしません。

③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

⑤ 事業者は医療上、緊急の必要がある場合には医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供することができることとします。

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

② 個人情報の保護について

１５ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

1. 虐待防止に関する責任者を選定しています。

管理者 xx xx

虐待防止に関する責任者

2. xx後見制度の利用を支援します。

3. 苦情解決体制を整備しています。

4. 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。それらの研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。

5. 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。

6. 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

１６ 身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者やその家族に対して、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間等を説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。

また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

1. 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に

危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

2. 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

3. 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

１７ 地域との連携について

① 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。

② 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、

（介護予防）小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、おおむね２月に１回以上運営推進会議を開催します。

③ 運営推進会議に対し、通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。

１８ サービス提供の記録

① 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、サービス終了時から２年間保存します。

② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。（コピー・プリント代実費請求いたします。）

１９ 重要事項説明の年月日

日

月

年

この重要事項説明書の説明年月日

上記内容について、利用者（代理人）に説明を行いました。

事業者	所 在 地	xxx杉並区xx２丁目１１−１１
	法 人 名	社会福祉法人 天寿xx
	代 表 者 名	管理者 xxxx 印
	事 業 所 名	小規模多機能 ふくろうxx
	説明者氏名	印

事業者から上記内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住 所
	氏 名	印

私は、利用者の意思を確認した上、上記署名を代行しました。

代理人	住 所
	氏 名	印
	続柄