Contract
「特別養護老人ホーム 悠の里」
（短期入所生活介護 および 介護予防短期入所生活介護）重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（大阪市指定 第２７７２７０１８３１号）
当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 2
２．事業所の概要 2
３．職員の配置状況 3
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 4
５．緊急時における対応 11
６．事故発生時の対応 11
７．苦情の受付について 11
１．事業者
（１）法 人 名 社会福祉法人 xx福祉会
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxx 0 x 00 x
（３）電 話 番 号 ０６－６５５４－４３２０
（４）代表者氏名 理事長 x x x x
（５）設 立 年 月 平成２６年５月２６日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類
指定短期入所生活介護事業所・平成 27 年 9 月 1 日指定
大阪市第 2772701831 号
当事業所は特別養護老人ホーム悠の里に併設されています。
（２）事業所の目的
指定短期入所生活介護事業所は、介護保険法令に従い、利用者に介護老人福祉施設等に短期間入所していただき、その施設において日常生活を営むことができるよう支援することを目的とする。
（３）事業所の名称
特別養護老人ホーム 悠の里
（４）事業所の所在地
xxxxxxxxxxxx 0 x 00 x
（５）電話番号
０６－６５５４－４３２０
（６）事業所長（管理者）
施設長 x x x x
（７）当事業所の運営方針
当法人は、利用者が可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるよう、自宅にこもりきりの利用者の孤立感の解消や心身機能の維持回復だけでなく、家 族の介護の負担軽減などを目的とし、常に介護が必要な方の短期間の入所を受け 入れ、入浴や食事などの日常生活上の支援や、機能訓練などを提供します。
（８）開設年月
平成 27 年 9 月 １日
（９）営業日及び営業時間
営業日 | 年中無休 |
受付時間 | ９：００～１８：００ 但し､利用決定が後日になることがあります｡ |
（10）利用定員
10 人
（11）居室等の概要
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
居室 | １０室 | ユニット型個室 |
食堂 | １室 | |
機能訓練室 | １室 | [主な設置機器] 平行棒等 |
浴室 | １室 | リフト浴 |
医務室 | １室 |
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、全室個室で、ユニットケア方式になっています。（但し、利用定員以上の場合、特養の空床の居室を利用することもあります。）
上記は、厚生省（現厚生労働省）が定める基準により、指定介護老人福祉施設及び指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設設備です。
居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第３７号）第１２１条第２項により、特別養護老人ホーム悠の里の定員８０名に、短期入所生活介護事業の利用定員１０名を加え、利用者９０名に対する職員配置です）
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 従事するサービス種類、業務 | 常勤換算 | 指定基準 |
施設長（管理者） | 業務のxx的な管理 | １名 | １名 |
事務員 | 施設会計業務 | ２名 | ━ |
生活相談員 | 生活相談及び指導 | 1 名 | １名 |
介護支援専門員 | プランの作成及び実施 | 1 名 | １名 |
介護職員 | 介護業務 | 34 名 | ２７名 |
看護職員 | 心身の健康管理、口腔衛生と機能のチェック及び指導、保健衛生管理 | ５名 | ３名 |
機能訓練指導員 | 身体機能の向上、健康維持のための指導 | １名 | １名 |
栄養士（管理栄養士） | 食事の献立作成、栄養計算、栄養指導等 | ２名 | １名 |
調理員 | 食事の調理及び提供 | ４名 | ━ |
医師 | 健康管理及び療養上の指導 | 必要数 | 必要数 |
常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
<主な職種の勤務体制>
職 x | x 務 体 制 |
医師 | 毎週土曜日 １４：００～１６：００ |
介護職員 | 早出 ０７：３０～１６：３０日勤 ０９：００～１８：００遅出 １０：３０～１９：３０ 夜勤 １６：３０～１０：３０ |
看護職員 | 日勤 ０９：００～１８：００ |
機能訓練指導員 | 日勤 ０９：００～１８：００ |
４．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、
があります。
（１）当事業所が提供する基準介護サービス（契約書第 8 条参照）
以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常９割が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
① 居室の提供
・ユニット型全室個室となっており、個室を提供いたします。
② 食事
当事業所では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食 7：30～ 昼食 12：00～ 夕食 17：30～
③ 入浴
入浴又は清拭を最低週２回行います。
寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
④ 排泄
排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
⑤ 機能訓練
機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を毎日実施します。
⑥ その他自立への支援
寝たきり防止のため、医師より制限のある方以外は離床に配慮します。
清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 8 条 第 20 条参照）
次項の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る自己負担額、居室に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
＜要介護１＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | ７４５ | ８２０ | ３００ | １，８６５ |
第２段階 | ７４５ | ８２０ | ３９０ | １，９５５ |
第３段階 | ７４５ | １，３１０ | ６５０ | ２，７０５ |
第４段階 | ７４５ | ２，００６ | １，３９２ | ４，１４３ |
＜要介護２＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | ８１７ | ８２０ | ３００ | １，９３７ |
第２段階 | ８１７ | ８２０ | ３９０ | ２，０２７ |
第３段階 | ８１７ | １，３１０ | ６５０ | ２，７７７ |
第４段階 | ８１７ | ２，００６ | １，３９２ | ４，２１５ |
＜要介護３＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | ８９７ | ８２０ | ３００ | ２，０１７ |
第２段階 | ８９７ | ８２０ | ３９０ | ２，１０７ |
第３段階 | ８９７ | １，３１０ | ６５０ | ２，８５７ |
第４段階 | ８９７ | ２，００６ | １，３９２ | ４，２９５ |
＜要介護４＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | ９７１ | ８２０ | ３００ | ２，０９１ |
第２段階 | ９７１ | ８２０ | ３９０ | ２，１８１ |
第３段階 | ９７１ | １，３１０ | ６５０ | ２，９３１ |
第４段階 | ９７１ | ２，００６ | １，３９２ | ４，３６９ |
＜要介護５＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | １，０４４ | ８２０ | ３００ | ２，１６４ |
第２段階 | １，０４４ | ８２０ | ３９０ | ２，２５４ |
第３段階 | １，０４４ | １，３１０ | ６５０ | ３，００４ |
第４段階 | １，０４４ | ２，００６ | １，３９２ | ４，４４２ |
＜★要支援１＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | ５６０ | ８２０ | ３００ | １，６８０ |
第２段階 | ５６０ | ８２０ | ３９０ | １，７７０ |
第３段階 | ５６０ | １，３１０ | ６５０ | ２，５２０ |
第４段階 | ５６０ | ２，００６ | １，３９２ | ３，９５８ |
＜★要支援２＞
介護保険負担限度額認定後の個人負担 | ||||
介護費 | 負担限度額申請 | 介護保険 利用者負担分 | ||
居住費 | 食費 | |||
第１段階 | ６９５ | ８２０ | ３００ | １，８１５ |
第２段階 | ６９５ | ８２０ | ３９０ | １，９０５ |
第３段階 | ６９５ | １，３１０ | ６５０ | ２，６５５ |
第４段階 | ６９５ | ２，００６ | １，３９２ | ４，０９３ |
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆機能訓練体制加算 12 単位/日
一割負担 | 12 単位/日×地域加算（10.88）＝130 円 | 130 円×0.1＝13 円/日（自己負担） |
二割負担 | 12 単位/日×地域加算（10.88）＝130 円 | 130 円×0.2＝26 円/日（自己負担） |
☆個別機能訓練加算 56 単位/日
一割負担 | 56 単位/日×地域加算（10.88）＝609 円 | 609 円×0.1＝61 円/日（自己負担） |
二割負担 | 56 単位/日×地域加算（10.88）＝609 円 | 609 円×0.2＝122 円/日（自己負担） |
☆看護体制加算（Ⅰ） 4 単位/日
一割負担 | 4 単位/日×地域加算（10.88）＝43 円 | 43 円×0.1＝4 円/日（自己負担） |
二割負担 | 4 単位/日×地域加算（10.88）＝43 円 | 43 円×0.2＝8 円/日（自己負担） |
☆看護体制加算（Ⅱ） 8 単位/日
一割負担 | 8 単位/日×地域加算（10.88）＝87 円 | 87 円×0.1＝9 円/日（自己負担） |
二割負担 | 8 単位/日×地域加算（10.88）＝87 円 | 87 円×0.2＝17 円/日（自己負担） |
☆夜勤職員配置加算 18 単位/日
一割負担 | 18 単位/日×地域加算（10.88）＝195 円 | 195 円×0.1＝20 円/日（自己負担） |
二割負担 | 18 単位/日×地域加算（10.88）＝195 円 | 195 円×0.2＝39 円/日（自己負担） |
☆療養食加算 6 単位/回（１日につき３回を限度とする）
一割負担 | 6 単位/回×地域加算（10.88）＝195 円 | 195 円×0.1＝20 円/回（自己負担） |
二割負担 | 6 単位/回×地域加算（10.88）＝195 円 | 195 円×0.2＝39 円/回（自己負担） |
☆サービス提供体制強化加算 6 単位/日
一割負担 | 6 単位/日×地域加算（10.88）＝65 円 | 65 円×0.1＝6 円/日（自己負担） |
二割負担 | 6 単位/日×地域加算（10.88）＝65 円 | 65 円×0.2＝13 円/日（自己負担） |
☆生活機能向上連携加算 200 単位/月
一割負担 | 200 単位/月×地域加算（10.88）＝2,176 円 | 2,176 円×0.1＝218 円/月（自己負担） |
二割負担 | 200 単位/月×地域加算（10.88）＝2,176 円 | 2,176 円×0.2＝436 円/月（自己負担） |
☆送迎加算 184 単位/片道
一割負担 | 184 単位/片道×地域加算(10.88)=2,001 円 | 2,001 円×0.1＝200 円/片道(自己負担) |
二割負担 | 184 単位/片道×地域加算(10.88)=2,001 円 | 2,001 円×0.1＝400 円/片道（自己負担） |
☆若年性認知症利用者受入加算 120 単位/日
一割負担 | 120 単位/日×地域加算（10.88）＝1,305 円 | 1,305 円×0.1＝131 円/日（自己負担） |
二割負担 | 120 単位/日×地域加算（10.88）＝1,305 円 | 1,305 円×0.2＝262 円/日（自己負担） |
☆通常の送迎実施地域は大阪市（契約書 第 10 条参照）
（大正区・西区・港区・浪速区・西成区・xx区）
通常送迎地域外より送迎サービスを利用された場合は、片道につき５４０円加算されます。
☆介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
１か月につき所定単位×60/1,000 を算定する。
☆介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
１か月につき所定単位×12/1,000 を算定する。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）（１）以外のサービス（契約書第 20 条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
※ 下記の記載の金額においては、すべて消費税は頂きません。
<サービスの概要と利用料金>
① 居住費
施設サービスに係る個室料及び光熱費相当額を負担していただきます。
② 食費
施設サービスの食事に係る食材料費及び調理費相当額を負担していただきます。
③ 電気製品使用料：テレビ・電気毛布・電気あんか等の電気製品 55 円/品・日
④ テレビの貸し出し 110 円/日
⑤ 貴重金品の管理
ご利用者の希望により、貴重金品管理サービスを別途定める契約書によりご利用いただけます。
（料金：１日あたり 55 円）
⑥ 理髪・美容
［理髪サービス］
利用日によっては、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃）をご利用いただけます。
利用料金： カット（ブロー付き） 2,000 円ベットサイドカット 2,500 円
顔そり 800 円
シャンプー 600 円
パーマ（シャンプー・ブロー付き） 4,500 円
毛染め（シャンプー・ブロー付き） 4,000 円
⑦ 複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
（複写物１枚につき、１０円）
⑧ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑨ クリーニング
ご契約者の洗濯物について、水洗い可能な物の範囲で、洗濯サービスを無料でおこないます。それ以外の洗濯物については、ご自宅へのお持ち帰り、もしくは、ご契約者の費用負担でクリーニング店等の専門業者へ依頼することができます。
⑩ レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
※任意のクラブ活動等に係る材料費について頂きます。利用料金：実費
経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 8 条参照）
前述(１)、(２)の料金･費用は、ご利用期間分の合計金額を 1 か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
○窓口での現金払い(平日９：００～１８：００)
○金融機関口座からの自動引落し
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条参照）
利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合 | 無料 |
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合 | 当日の利用料金の１０％ （自己負担相当額） |
サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
（５）高齢者虐待防止（契約書第 25 条参照）
悠の里では、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①研修等を通じて、職員の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
②個別支援計画の作成など、適切な支援の実施に努めます。
③事業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（６）秘密保持と個人情報の保護（契約書第 23 条参照）
xの里およびその職員は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
職員は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
５．緊急時における対応（契約書第 21 条参照 重要事項付属文書 別表２）ご入所者が当施設を利用中に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡し、措置を講じる等行うとともに、ご家族様の連絡先にもご連絡いたします。
なお、ご家族様の連絡先に変更が生じた場合は、速やかに当施設までご連絡下さい。
６．事故発生時の対応（契約書第 26 条参照）
事故発生時には速やかに事故にあった利用者の家族、市町村及び居宅介護支援事業者等に対して連絡を行う等の必要な措置を講じ、賠償すべき事故が発生したときには、損害賠償を速やかに行います。
７．苦情の受付について（契約書第 24 条参照）
当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情解決責任者
［施設長］ x x x x
○苦情受付窓口（担当者）
［生活相談員］ x x x x
○受付時間 ９：００ ～ １８：００
苦情解決の方法
当事業所では、苦情解決責任者（管理者）を選定し、利用者等から苦情の申し出があれば速やかに苦情処理委員会を開催し誠意を持ってその解決に努めます。
行政機関その他苦情受付機関
大阪市 福祉局 高齢者施策部介護保険課 （指定・指導グループ） | 所在地 xxxxxxxxxx 0-0-7-331 （xxセンタービル 7 号館 3 階）電話番号 ０６－６２４１－６３１０ ＦＡＸ ０６－６２４１－６６０８ 受付時間 月～金曜日９：００～１７：３０（祝祭日除） |
国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 xxxxxxxxx 0-0-0 xxxxx XX xxx 電話番号 ０６－６９４９－５３０９(代) ０６－６９４９－５４１８(直) 受付時間 月～金曜日９：００～１７：００（祝祭日除） |
大阪市社会福祉協議会 | 所在地 xxxxxxxxxxx 00-00 市立社会福祉センター202電話番号 ０６－６７６５－５６０１ ＦＡＸ ０６－６７６５－５６０５ 受付時間 月～金曜日１０：００～１６：００（祝祭日除） |
大正区役所 他 | 別紙 1 を参照。 |
令和 年 月 日
指定短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者 法 人 名 社会福祉法人 xx福祉会
法人 所在 地 xxxxxxxxxxxx 0 x 00 x代 表 者 名 理事長 x x x x
印
事業所 事 業 所 名 特別養護老人ホーム 悠の里
事業所所在地 xxxxxxxxxxxx 0 x 00 x代 表 者 名 施設長 x x x x
説明者 職 氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
利用者氏名 印
立会人住所
立会人氏名 印
※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 125 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要
（１）建物の構造 鉄骨造 ６階建
（２）建物の延べ床面積 ４，３５２．６７㎡
（３）施設の周辺環境
大阪市西南部に位置し、交通の利便性もよく市バスの路線数、便数も多く、ご家族をはじめ来所者にとっても非常に便利で、近隣には公園とグランドがあり、日当たりよく静かな環境です。
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員････････ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。３名の利用者に対して 1 名の介護･看護職員を配置しています。
生活相談員･･････ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名の生活相談員を配置しています。
看護職員････････主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。４名の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員･･ご契約者の機能訓練を担当します。１名の機能訓練指導員を配置しています。
医 師･･････････ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
①当事業所の介護支援専門員（ ケアマネジャー） に短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。 ②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。 ③短期入所生活介護計画は、居宅サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、利用者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更します。 | ||
④短期入所生活介護計画が変更された場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。 | ||
（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 2 条・第 3 条・第 11 条・第 12 条参照）
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合
○ 居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○ 短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき利用者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）
○ 作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき利用者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
居宅介護サービス計画（ケアプラン）の作成
②要介護認定を受けていない場合
○ 要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○ 短期入所生活介護を作成し、それに基づき、利用者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（償還払い）
○ 居宅サービス計画（ケアプラン）
を作成していただきます。必要に応じ
て、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○ 契約は終了します。
○ 既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
○ 作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、
それに基づき、利用者にサービスを提供します。
○ 介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金
（自己負担額）をお支払いいただきます。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
自立と認定された場合
要介護と認定された場合
４．サービス提供における事業者の義務
（契約書第１条、第１６条、第２３条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、利用者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、5 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（1）施設・設備の使用上の注意（契約書第 15 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（2）喫煙
事業所内での喫煙はできません。
（3）サービス利用中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
①提携医療機関
医療機関の名称 | 医療法人愛信会 xx整形外科 |
所 在 地 | 大阪市大正区xx西２－２－５ |
診 療 料 | 整形外科・リハビリテーション科、外科、内科 |
連 絡 先 | ０６－６５５５－４４５５ |
②協力医療機関
医療機関の名称 | 社会福祉法人恩賜財団 大阪済生会xx病院 |
所 在 地 | 大阪市大正区xx３－４－５ |
診 療 料 | 整形外科・リハビリテーション科、外科、内科 |
連 絡 先 | ０６－６５５５－４４５５ |
③協力歯科医療機関
医療機関の名称 | おかざわ歯科クリニック |
所 在 地 | 大阪市大正区xx２－３－１２ |
連 絡 先 | ０６－６５８５－６４７４ |
６．損害賠償について（契約書 第 26 条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 2 条参照）
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 2 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 9 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが２か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 13 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
（４）その他
通常事業の実施地域
大正区・港区・西区・浪速区・此花区・西成区
（５）非常災害時の対応
当施設は、非常災害に備えて定期的に避難、救出、夜間想定を含めその他必要な訓練を実施します。また、消防法に準拠して非常災害に関する具体的計画を別に定め、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知します。
別紙 1
大阪府内各市町村の苦情受付窓口一覧表
名 称 | 所在地 | 電話番号 | |
大阪市 | 福祉局高齢施策部介護保険課 | 〒530-8201 大阪市北区中之島１－３－２０ | 00-0000-0000 |
北区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒530-8401 大阪市北区扇町２－１－２７ | 00-0000-0000 | |
都島区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒534-8501 大阪市都島区xx町２－１６－２０ | 00-0000-0000 | |
xx区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | x000-0000 xxxxxxxx 0-0-0 | 00-0000-0000 | |
此花区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒554-8501 大阪市此花区xxx北１－８－４ | 00-0000-0000 | |
中央区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒541-8518 大阪市中央区xxx町１－２－２７ | 00-0000-0000 | |
西区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険）） | 〒550-8501 大阪市西区新町４－５－１４ | 00-0000-0000 | |
港区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒552-8510 大阪市港区岡１－１５－２５ | 00-0000-0000 | |
大正区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒551-8501 大阪市大正区千鳥２－７－９５ | 00-0000-0000 | |
天王寺区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒543-8501 大阪市天王寺区真法院町２０－３３ | 00-0000-0000 | |
浪速区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒556-8501 大阪市浪速区敷xx１－４－２０ | 00-0000-0000 | |
西淀川区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒555-8501 大阪市西淀川区御幣島１－２－１０ | 00-0000-0000 | |
淀川区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | x000-0000 xxxxxxxxx 0-0-0 | 00-0000-0000 | |
東淀川区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒533-8501 大阪市東淀川区xx２－１－４ | 00-0000-0000 | |
東成区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒537-8501 大阪xxx区大xx西２－８－４ | 00-0000-0000 | |
xx区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒544-8501 大阪市xx区勝山３－１－１９ | 00-0000-0000 | |
旭区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒535-8501 大阪市旭区大宮１－１－１７ | 00-0000-0000 | |
城東区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒536-8510 大阪市城東区中央３－４－２９ | 00-0000-0000 | |
xx区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒538-8510 大阪市xx区横堤５－４－１９ | 00-0000-0000 | |
阿倍野区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒545-8501 大阪市阿倍野区文の里１－１－４０ | 00-0000-0000 | |
住之江区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒559-8601 大阪市住之江区xx３－１－１７ | 00-0000-0000 | |
xx区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険）） | x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00 | 00-0000-0000 | |
東住吉区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒546-8501 大阪市東住吉区東xx１－１３－４ | 00-0000-0000 | |
xx区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒547-8580 大阪市xx区xxx３－８－１９ | 00-0000-0000 | |
西成区保健福祉センター保健福祉課 （介護保険） | 〒557-8501 大阪市西成区岸里１－５－２０ | 00-0000-0000 | |
豊中市健康福祉部いきいきセンター高齢施策課 | 〒561-8501 豊中市中桜塚３－１－１ | 00-0000-0000 | |
豊中市健康福祉部いきいきセンター高齢者支援課 | 〒561-8501 豊中市中桜塚３－１－１ | 00-0000-0000 | |
xx市福祉部介護保険課 | 〒563-8666 xx市城南１－１－１ | 072-752-1111 (代) | |
xx市福祉保健部高齢福祉推進室介護保険課 | 〒564-8550 xx市泉町１－３－４０ | 00-0000-0000 (代) | |
箕面市市民部介護・福祉医療課 | 〒562-0003 箕面市西小路４－６－１ | 072-724-6860 | |
箕面市 健康福祉部高齢福祉課介護認定・事業者指導グループ | 〒562-0014 箕面市xx５－８－１ | 072-727-9559 | |
豊能町生活福祉部高齢障害福祉課 | x000-0000 xxxxxxxx４１４－１ | 072-739-0001 (代) | |
xx町保健福祉センター | x000-0000 xxxxxxxx８２－１ | 072-731-2150 (代) | |
高槻市健康福祉部介護保険課 | x000-0000 xxxxxx２－１ | 072-674-7167 | |
高槻市健康福祉部福祉指導課 | x000-0000 xxxxxx２－１ | 072-674-7821 | |
xx市健康福祉部高齢介護課 | 〒567-8505 xx市駅前３－８－１３ | 072-620-1639 | |
摂津市保健福祉部高齢介護課 | 〒566-8555 摂津市xx１－１－１ | 00-0000-0000 (代) | |
島xxxx部高齢福祉課 | 〒618-8570 xx郡本町桜井２－１－１ | 075-962-2864 | |
xx市福祉部高齢介護課 | 〒570-8666 xx市京阪xx２－２－５ | 00-0000-0000 (代) | |
枚方市健康部高齢社会室 | 〒573-8666 枚方市xxx町２－１－２０ | 072-841-1221 (代) | |
寝屋川市保健福祉部高齢介護室 | x000-0000 xxxxxxxx00－00xxxxxxxxxxx | 072-838-0518 | |
大東市保健医療部介護保険課 | 〒574-8555 大東市xx１－１－１ | 072-872-2181 (代) | |
門真市健康福祉部高齢福祉課 | x000-0000 xxxxx１－１ | 00-0000-0000 | |
四條畷市健康福祉部高齢福祉課 | x000-0000 xxxxxxxx 0－１ | 072-877-2121 | |
交野市福祉部高齢介護課 | x000-0000 xxxxxxxx５－５－１ | 072-893-6400 (代) | |
くすのき広域連合総務課 | 〒570-0033 xx市xxx１－１３－７ | 00-0000-0000 | |
xx市健康福祉部介護保険課 | 〒581-0003 xx市本町１－１－１ | 072-924-9360 | |
xx市健康福祉部高齢介護課 | x000-0000 xxxxxx１－５５ | 072-972-1501 (代) | |
東大阪市福祉部高齢介護室高齢介護課 | 〒577-8521 東大阪市xx北５０－４ | 00-0000-0000 | |
富田林市健康推進部高齢介護課 | x000-0000 xxxxxxx１－１ | 0000-00-0000 (代) | |
xxxx市健康増進部介護高齢課 | 〒586-8501 xxxx市原町１－１－１ | 0000-00-0000 (代) | |
xxxxxxxx介護課 | 〒580-8501 xx市阿呆１－１－１ | 072-334-1550 (代) | |
羽曳野市保健福祉部保険健康xxx介護課 | 〒583-8585 羽曳野市xx４－１－１ | 072-958-1111 (代) | |
藤井寺市健康福祉部高齢介護課 | 〒583-8583 藤井寺xx１－１－１ | 072-939-1111 (代) | |
大阪狭山市保健福祉部高齢介護グループ | 〒589-8501 大阪市狭山市狭山１－２３８４－１ | 072-366-0011 (代) | |
太子町福祉室高齢介護グループ | x000-0000 xxxxxxxxx８８ | 0000-00-0000 | |
xx町健康福祉部高齢障がい福祉課 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 0000-0 | 0721-93-2500 (代) | |
xxxx村 健康福祉課 | x000-0000 xxxxxxxxxxxxx１８０ | 0000-00-0000 (代) | |
堺市 | 健康福祉局長寿社会部介護保険課 | x000-0000 xxxxxxx３－１ | 072-228-7513 |
堺区役所堺保健福祉総合センター地域福祉課 | x000-0000 xxxxxxx３－１ | 072-228-7477 | |
中区役所中保健福祉総合センター地域福祉課 | x000-0000 xxxxxxxx２４７０－７ | 072-270-8195 | |
東区役所東保健福祉総合センター地域福祉課 | x000-0000 xxxxxxxxxx１９５－１ | 072-287-8112 | |
西区役所西保健福祉総合センター地域福祉課 | 〒593-8324 堺市西区鳳東町６－６００ | 072-275-1912 | |
南区役所南保健福祉総合センター地域福祉課 | 〒590-0141 堺市南区桃山台１－１－１ | 072-290-1812 | |
北区役所北保健福祉総合センター地域福祉課 | x000-0000 xxxxxxxx５－１－４ | 072-258-6771 | |
美原区役所美原保健福祉総合センター地域福祉課 | 〒587-8585 堺市美原区xx１６７－１ | 072-363-9316 | |
岸和田市保健福祉部高齢介護課 | x000-0000 xxxxxxx７－１ | 072-423-2121 (代) | |
泉大津市健康福祉部高齢介護課 | x000-0000 xxxxxxx９－１２ | 0000-00-0000 (代) | |
xx市健康福祉部高齢介護課 | 〒597-8585 xx市xx１－１７－１ | 072-423-2151 (代) | |
泉佐野市健康福祉部高齢介護課 | 〒598-8550 泉佐野市xxx１－２９５－３ | 072-463-1212 (代) | |
xx市生きがい健康部高齢介護室介護保険担当 | 〒594-8501 xx市府中町２－７－５ | 0000-00-0000 (代) | |
xx市保健福祉部高齢介護障害福祉課 | 〒592-8585 xx市xx４－１－１ | 072-265-1001 (代) | |
【附則】
この規定は、平成 27 年 9 月 1 日より施行する。
・平成 29 年 4 月 1 日改訂 ・平成 30 年 4 月 1 日改訂 ・令和元年 10 月 1 日改訂