Contract
当事業所は、ご契約者（利用者）に対して、居宅介護支援サービスを提供いたします。事業所の概要や提供いたしますサービス内容と、契約上ご注意いただきたいことをご説明いたします。
※ 居宅介護支援サービスの利用は、原則として、要介護認定の結果「要介護度１から５」と認定された方及び、「要支援１又は２」の方のうち、その心身の状況、その置かれている環境その他の事情に照らして、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があると認められた方が対象となります。
重 要 事 項 説 明 書
目 | 次 | |
※ | 別表１ 居宅介護支援業務の実施方法等について 別表２ 苦情（相談）の申し出窓口の設置のご案内 | |
（指定居宅介護支援サービス）
手稲ロータス指定居宅介護支援事業所のサービス提供開始に当たり、平成 11 年厚生省令第38号第 4
条に基づいて説明する事項は次のとおりです。
（１）法 人 名 | 社会福祉法人 手稲ロータス会 |
（２）法人 所在 地 | 札幌市手稲区稲穂５条２丁目６番５号 |
（３）電 話 番 号 | ０１１－６９９－８１８１ |
（４）代表 者氏 名 | 理事x x x x |
（５）設立 年月 日 | １９８８（昭和６３）年６月２３日 |
（１）施 設 の 種 類 | 居宅介護支援及び介護予防支援 |
（２）事業所の名称 | 手稲ロータス指定居宅介護支援事業所（0170405369） |
（３）事業所の所在地 | 札幌市手稲区稲穂３条６丁目７番５号 |
（４）電 話 番 号 | ０１１－６８８－８０１７ |
（５）x x 者 | x x x x |
（６）開 設 年 月 | ２０２０（令和２）年９月１日 |
（７）x x 年 月 日 | ２０２０（令和２）年９月１日 |
事 業 の 種 類 | 札幌市による事業者指定 | 利用定数 | |
指定年月日 | 指定番号 | ||
介護老人福祉施設 手稲ロータス | ２０１９（令和元）年５月１日 | 0170405138 | ７０名 |
手稲ロータス（介護予防） 短期入所生活介護事業所 （ショートステイ） | ２０１９（令和元）年５月１日 | 0170405138 | １０名 |
事 業 の 目 的 | 介護保険法の趣旨に従い、要支援状態又は要介護状態にある高齢者に対し、指定居宅介護支援として、自らが有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、適切なサービスを提供して支援することを目的 としています。 |
事業運営の方針 | 当事業所は、契約者（利用者）（以下、「利用者」という。）の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスの提供に努めます。同時に、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、適切な保険医療サービス、介護サービス及び障がい福祉サービスが総合的かつ 効果的に提供されるよう支援を行います。 |
敷 | 地 | 4,364.58 ㎡ | ||
建 | 物 | 構 | 造 | 鉄筋コンクリート造・地上５階建（耐火構造） |
延べ床面積 | 4,101.74 ㎡ | |||
設備の種類 | 数 |
事務所 | １ |
面談室 | １ |
従業者の職種 | 勤 務 形 態 | 指 定 基 準 | |||
x x | 非常勤 | ||||
専従 | 兼務 （兼務職種） | 専従 | 兼務 （兼務職種） | ||
x x 者 | １名 | １名 | |||
介護支援専門員 | １名 | １名 | １名 | ||
従業者の職種 | 職 務 x x |
x x 者 | 事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行います。 |
介護支援専門員 | 居宅サービス計画の原案の作成及び指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行うとともに、要支援及び要介護認定更新の手続きを行います。 |
通常の事業の実施地域 | （１）札幌市手稲区全域 （２）札幌市西区全域 （３）札幌市北区xx及び同区新琴似 （４）小樽市xx町及び同市銭函 （５）石狩市花川及び同市xx |
営 業 日 | 月曜日から金曜日まで |
営 業 時 間 | 午前９時から午後５時３０分まで |
居宅介護支援の内容 | 提供方法 | 利用者負担額 |
（１）居宅サービス計画の作成 | 別表１（P9）（居宅介護支援業務の実施方法等について）を参照してください。 | 介護保険が適用となるため、利用者負担額は、ありません。 |
（２）サービス実施状況の把握、評価 | ||
（３）給付管理 | ||
（４）居宅サービス計画の変更 | ||
（５）要支援又は要介護認定申請に関する援助 | ||
（６）介護保険施設等の紹介 |
サービス区分 | 要件 | 要介護区分 | 単位数 |
居宅介護支援費 （Ⅰⅰ） | 介護支援専門員１人当たりの担当件数が１～３９件 | 要介護１及び２ | 1,076 単位／月 |
要介護３～５ | 1,398 単位／月 | ||
居宅介護支援費 （Ⅰⅱ） | 介護支援専門員１人当たりの担当件数が４０～５９件 | 要介護１及び２ | 539 単位／月 |
要介護３～５ | 698 単位／月 | ||
居宅介護支援費 （Ⅰⅲ） | 介護支援専門員１人当たりの担当件数が６０件以上 | 要介護１及び２ | 323 単位／月 |
要介護３～５ | 418 単位／月 |
加算名 | 算定要件 | 単位数 |
初回加算 | 新規に居宅サービス計画を作成した場合 | 300 単位／月 |
入院時情報連携加算（Ⅰ） | 病院又は診療所に入院してから３日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報 提供を行った場合 | 200 単位／月 |
入院時情報連携加算（Ⅱ） | 病院又は診療所に入院してから４日以上７日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して必 要な情報提供を行った場合 | 100 単位／月 |
退院・退所加算（Ⅰ）イ | 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により １回受けている場合 | 450 単位／月 |
退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンスにより１回受けて いる場合 | 600 単位／月 |
退院・退所加算（Ⅱ）イ | 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により ２回以上受けている場合 | 600 単位／月 |
退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報提供を２回受け、そのうち１回以上はカ ンファレンスによる場合 | 750 単位／月 |
退院・退所加算（Ⅲ） | 病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報提供を３回以上受け、そのうち１回以上 はカンファレンスによる場合 | 900 単位／月 |
ターミナルケアマネジメント加算 | 在宅で死亡した利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）に対して、死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上、利用者又はその家族の同意を得て、利用者の居宅を訪問し、心身状況等を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付 けた居宅サービス事業者に提供した場合 | 400 単位／月 |
緊急時等居宅カンファレンス加算 | 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービスの利用に関する調整を行った場合 | 200 単位／月 |
通院時情報連携加算 | 利用者が病院又は診療所において医師の診察を受けるときに介護支援専門員が同席し、医師等に対して利用者の心身の状況や生活環境等の利用者にかかる必要な情報の提供を行うとともに、医師等からの利用者に関する必要な情報の提供を受けたうえで、居宅サービス計画に記録 した場合 | 50 単位／回 |
サービスの種類 | x x |
交 通 費 | 通常の事業の実地地域を越えて行う指定居宅介護支援は、運営規程 （第７条）の定めに基づき、以下のとおり、交通費の実費を徴収します。 （１）通常の事業の実施地域を越えてから、その経路１ｋｍにつき２３円 （２）通常の事業の実施地域を越えてから往復を通算し、１ｋｍ未満の 端数が生じたときは、これを切捨てます。 |
・ 利用者の要支援又は要介護認定有効期間中に、少なくとも月に１回、ご自宅等を訪問します。
・ 居宅介護支援サービスの提供に必要がある場合には、利用者からの同意のうえ、ご自宅等を訪問します。
・ 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた場合、身分証を提示します。
・ 利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができます。
・ 介護支援専門員は、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者証、要支援又は要介護認定の有無及び有効期間）を確認させていただきます。被保険者証の住所等に変更があった場合には、速やかに、当事業所にお知らせください。
・ 利用者が要支援又は要介護認定を受けていない場合には、利用者の意思を踏まえ、速やかに、当該申請が行われるよう、必要な援助を行います。また、要支援又は要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている当該認定の有効期間が終了する３０日前にはされるよう、必要な援助を行うものとします。
・ 病院又は診療所に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援するため、早期に病院等と情報共有や連携を必要があることから、入院先の病院又は診療所には、担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
・ 末期の悪性腫瘍の利用者の心身状況等により、主治医等が日常生活上の障害が１か月以内に出現すると判断した時点以降において、主治医等の助言を得た上で、必ずしも参加を求めるものではなく、介護支援専門員が居宅サービス事業者に対する照会等により意見を求め、緊密に相互の情報交換を行い、利用者の状況等についての情報や居宅サービス計画原案の内容を共有します。
・ 介護支援専門員が担当できる利用者の人数には、介護保険法に基準があることから、担当する介護支援専門員は、事業所が選定します。利用者又は家族が、介護支援専門員を指定することはできません。
・ 事業所の都合により、担当する介護支援専門員を交代することがあります。
・ 担当する介護支援専門員を交代する場合には、利用者又は家族に対し、不利益が生じないよう、十分に配慮します。
・ 利用者又は家族が、基本的に、担当する介護支援専門員の交代を希望することは、できません。但し、担当する介護支援専門員が、業務を継続するに当たり、不適当と判断される場合には、その理由を明らかにし、申出することは、可能です。
・ 事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者等に不当に偏することがないよう、xx中立に運営します。
・ 事業所は、居宅サービス計画に位置付けた訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護の利用割合を定期的（毎年度２回）に検証します。また、検証した内容は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、利用者又は家族に文書で説明するとともに、署名をいただき交付します。
・ サービス提供中における事故の発生又はその再発を防止するため、事故防止のための指針及び事故防止マニュアルを作成するとともに、定期的（年２回以上）に研修会を開催する等従業者に周知徹底を図り、事故防止に努めます。また、事故防止の取組みを適切に実施するための担当者を当該指針に定めます。
・ 事故が発生した際には、事故の状況及びその際の処置について記録し、原因を解明するとともに、再発防止策を講じます。
・ 緊急時及び事故発生時には、家族の方にも連絡し、状況の説明をいたします。また、必要に応じて市町村へ連絡し、連携を図り対応します。
・ 事業者は、サービスの実施に伴い、入居者に対し賠償すべき事故が発生した場合については、賠償する責任を負います。
・ 利用者の安否確認がとれず、かつ、家族と連絡がとれない場合には、警察や消防等の関係機関に連絡し、安否を確認します。
・ 高齢者虐待防止法の実効性を高め、利用者の尊厳の保持及び人格の尊重が達成されるよう、虐待の未然防止、虐待等の早期発見の観点から、虐待の防止のための対策を検討する委員会を設置するとともに、虐待の防止に関する指針及びマニュアルを作成し、その措置を講じます。
・ 高齢者虐待防止法等に規定する従業者の責務・適切な対応等を正しく理解するため、定期的に研修を行うとともに、虐待防止に関する措置を適切に実施するための担当者を当該委員会に定めます。
・ 虐待の疑いを持つような事実を発見した場合、指定居宅サービス事業者等から情報収集を行うとともに、利用者の居住地にある保険者及び地域包括支援センターに通報し、連携します。
・ 事業所が、利用者の生命や財産等に危険が及ぶと判断した場合には、警察や消防署に連絡します。
・ サービス提供中に事業所において感染症又は食中毒が発生及びまん延しないよう、感染症予防のための対策を検討する委員会を設置するとともに、予防又はまん延の防止のための指針及び予防マニュアルを作成し、その措置を講じます。
・ 定期的（年２回以上）に研修会を開催するほか、感染症の予防及びまん延の防止のための訓練等を実施する等従業者に周知徹底を図り、感染症予防に努めます。
・ 感染症予防に関する措置を適切に実施するための担当者を当該委員会に定めます。
・ 利用者が利用している指定居宅サービス事業者等で感染症が発生した場合においては、速やかに利用者又は家族に連絡するとともに、代替サービスの利用の提案等の対応を行います。
・ サービスの提供中に災害が発生した場合、介護支援専門員は利用者の避難等適切な措置を講じます。
・ 事業所は、あらかじめ、通報、連携体制、地域との連携等について具体的な対策の計画を作成しておき、従業者に周知を図るとともに、消防署等との合同訓練を年２回以上実施します。
・ 感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継続してサービスの提供を受けられるよう、サービスの提供の継続的実施及び非常時体制において早期に業務を再開するための業務継続計画を策定するとともに、その計画に従い、定期的（年２回以上）に研修及び訓練を従業者に対し実施します。
・ 個人情報の保護に関しては、個人情報を適切に管理することを社会的責任と考えます。この考えを基に「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、「手稲ロータス会個人情報保護規程」を作成して、利用者の権利、利益を保護することに努めています。
・ 利用時には、個人情報の取扱いについて、同意書に署名・押印いただきますのでご協力ください。また、従業者には、業務上知り得た利用者又はその家族等の秘密を漏らしてはならないことを徹底するよう研修しております。
・ 個人情報に関し、利用者又はその家族等から説明、開示を求められた場合には、希望する方法で説明、開示をいたします。但し、場合によっては、説明、開示いたしかねることもありますので、ご希望の際には事業所までお問合せください。
・ 介護支援専門員から利用に関する説明を受けた後において、事業所と利用者と双方で誤解が生じないよう、利用時に契約書を取り交わします。
・ 個人情報の取扱い、利用料金等については、同意書に署名・押印をいただきます。また、介護支援専門員の説明後、重要事項説明書について確認した旨の署名・押印をいただきます。
・ 本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護又は要支援認定の有効期間満了日までとします。但し、利用者から契約終了の申入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
利用者が次に該当する場合は、契約を解除していただくことになります。
・ 利用者が死亡した場合。
・ 要支援又は要介護認定において、自立と認定された場合。
・ 利用者から、契約解除の申出があった場合。
・ 利用者が、契約締結時に、心身の状況及び病歴等の重要事項について故意に告げず、又は虚偽の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合。
・ 利用者が、故意又は重大な過失により、従業者の生命、身体、財物、信用等を傷つける等、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
・ 利用者が、病院又は診療所に入院すると見込まれる場合又は入院した場合。
○ 当事業所への苦情やご相談は、次の職員が責任をもってお受けします。
・苦情・相談受付担当者
x x x x（xxx・xxx） ・ x x x x（xxx・xxx）
・苦情解決責任者
x x 者
x x
x x
・受 付 時 間
月曜日～金曜日
９：００～１７：３０まで
○ 苦情受付とその処理について
・ 当事業所は、速やかに、かつxxに苦情が解決されるよう、『社会福祉法人手稲ロータス会苦情処理解決規程』を設けております。その概要は、別紙（P11）のとおりです。
別表１
居宅介護支援業務の実施方法等について
居宅介護支援業務の実施
① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
② 居宅介護支援サービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行い、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
（１） 居宅サービス計画の作成
① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際し、次の点に配慮します。
（ア） 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
（イ） 利用する居宅サービスの選択に当たっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者又はその家族に提供します。
（ウ） 介護支援専門員は、利用者に対し、居宅サービスの内容が特定の種類、事業所に不当に偏るような誘導又は指示を行いません。
（エ） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者に専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを希望する場合には、利用者の同意を得、主治医にサービスの利用に関する留意事項等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者又は家族に説明します。
④ 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画原案の同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
（２） サービス実施状況の把握・評価
① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下、
「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて、居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
② モニタリングでは、利用者、家族及び指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、少なくとも毎月１回、利用者の居宅を訪問し、面接した結果を記録します。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的に提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
（３） 給付管理
事業者は、居宅サービス計画の作成後、その内容にもとづき、毎月、給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
（４） 居宅サービス計画の変更
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意を持って居宅サービス計画の変更を行います。
（５） 要支援又は要介護認定申請に関する援助
① 事業者は、利用者の要支援又は要介護認定の更新申請及び心身状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要支援又は要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
（６） 介護保険施設への紹介
介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、又は利用者が介護保険施設への入所を希望する場合には、利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。
別表２
苦情（相談）申し出窓口設置のご案内
社会福祉法第８２条の規定（社会福祉事業の経営者による苦情解決）に基づき、社会福祉法人手稲ロータス会で経営する事業は、利用者及びご家族様からの苦情（相談）に適切に対応する体制を整えております。
利用者及びご家族様からの苦情（相談）については、苦情解決責任者、受付担当者及び第三者委員を置き対応いたします。
◇苦情（相談）受付の流れ◇
Ｑ 苦情（相談）がある場合は、どうしたらよいのですか？
Ａ
受付担当者が窓口となり、電話及び書面などにより随時受付をいたします。
また、第三者委員へ直接申し出ることもできます。
Ｑ 受け付けた苦情（相談）は、どのように報告、確認されるのですか？
ご
苦情（相談）報告
確認・受付通知
利 ご
用 利
者 用
・ 者
ご ・
家 ご
族 家
苦情（相談）解決責任者 ・ 第三者委員 族
Ａ 受付担当者が苦情（相談）を受付後、苦情解決責任者及び第三者委員へ報告し、内容を確認した後、申出人に対して受け付けた旨を通知いたします。
Ｑ 苦情解決責任者へ報告された後は、どうなるのですか？
Ａ 苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。
その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。なお、第三者委員の立会いによる話合いは、次により行います。
ア 苦情内容の確認 イ 解決案の調整、助言 ウ 話合いの結果や改善事項等の書面での記録と確認
Ｑ 第三者委員とは、どんな人がなっているのですか？
Ａ 社会福祉法人手稲ロータス会「苦情処理解決規程」第２条（苦情解決責任者、受付担
当者、第三者委員）が定める当法人手稲ロータス会の第三者委員は、次の２名です。
x x x x（xxxx xxx） ・ x x x x（xxx xxx）
札幌市手稲区稲穂５条２丁目６番５号
℡ ０１１－６９９－８１８１
（手稲ロータス会法人本部事務局）
上記の者が苦情（相談）解決に当たります。
Ｑ 手稲ロータスにて解決できない場合は、どうなるのですか？
Ａ 手稲ロータスにて解決できない場合は、下記のとおり札幌市介護保険課、国保連合会、
北海道社会福祉協議会運営適正化委員及び手稲区役所に申立てをすることができます。
■ 札幌市介護保険課
■ 国民健康保健団体連合会
■ 北海道社会福祉協議会
札幌市中央区北１条西２丁目
℡０１１－２１１－２９７２ 札幌市中央区南２条西１４丁目 国保会館
℡０１１－２３１－５１６１ 札幌市中央区北２条７丁目 かでる２・７ ３F
℡０１１－２０４－６３１０
■ 札幌市手稲区役所 保健福祉部保健福祉サービス課
札幌市手稲区xx１条１１丁目
℡０１１－６８１－２４００
〒006-0033
札幌市手稲区稲穂３条６丁目７番５号手稲ロータス指定居宅介護支援事業所
TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000
同 意 書
２０ 年 月 日
手稲ロータス指定居宅介護支援事業所におけるサービスの提供開始に当たり、この重要事項説明書の説明を行うとともに、文書の交付を行いました。なお、加算については加算条件を満たした場合の算定となること、ご利用中に加算の内容が変更となる場合があることを説明しました。
社会福祉法人 手稲ロータス会手稲ロータス指定居宅介護支援事業所説 明 者 職 名
氏 名 印
私は、この重要事項説明書の説明を受け、手稲ロータス指定居宅介護支援事業所のサービスの提供を受けることに同意し、交付文書を受領しました。なお、加算については加算条件を満たした場合の算定となること、利用中に加算の内容が変更となることに同意しました。
契 約 者 住 所
（ 利 用 者 ）
氏 名 印
署 名 代 x x 住 所
氏 名 印
利用者との続柄
身 元 引 受 人 住 所
氏 名 印
利用者との続柄