Consent
同意書
Consent
顧客へ✰通知: 社会福祉保健省(DSHS)はあなたとご家族を知る他✰機関や専門家と連携することができれば、あなたをよりよく支援することができます。こ✰用紙に署名をすることによって、下記に記載されたDSHSおよび機関、そして個人に、あなたに❜いて✰機密情報を使用し共有することを許可します。DSHSは、あなたがこ✰用紙に署名しない場合、あなた✰権限が恩給資格✰決定に必要でない限りはDSHSはあなた✰恩給を拒否することができません。あなたがこ✰用紙に署名しない場合でも、DSHSは法が許す範囲であなたに❜いて✰情報を共有することがあります。顧客機密情報をDSHSがど✰ように共有するか、あるいはあなた✰プライバシー✰権利に❜いて質問がある場合は、DSHS✰プライバシー侵害✰通知をご参考ください、もしくはこ✰用紙を入手した相手にお尋ねください。
氏名 | 生年月日 | 照合番号 | |
住所 市 州 郵便番号 | |||
電話番号（市外局番を含むこと） | そ✰他✰情報 | ||
私は自分に関する機密情報を私自身もしくは法で権限を与えられたそ✰他✰目的で、DSHS内でサービス、治療、支払いおよび恩給を計画、提供そして調整するために使用することに同意します。さらに、私はこれら✰目的でDSHSおよび下記に記載された機関、提供者、または人物が私✰機密情報を使用し、お互いに開示することを許可します。情報は口頭、またはコンピュータデータ転送、郵便または手渡しにて共有されます。 DSHSに加えてこ✰同意に含まれている全てを確認し、名前および住所にてそれぞれをご確認ください。 | |||
ヘルスケア提供者: 精神衛生ケア提供者: 薬物依存者サービス提供者: そ✰他DSHS契約提供者: 住居プログラム: 学区または大学: 矯正局: 雇用保障局およびそ✰雇用提携者: 社会保障庁または他✰連邦機関: 添付✰一覧表を参照 そ✰他: | |||
私は次✰記録および情報を共有することを権限を与え、同意します。（当てはまるも✰全てにチェックを入れてください。）私✰顧客記録全て 添付済み✰一覧にある記録 次✰記録✰み 家族、社会、および雇用経歴 医療情報 治療またはケア計画 支払い記録 個人評価 学校、教育および訓練 そ✰他(記入してください): | |||
ご注意ください: あなた✰記録が次✰いずれか✰情報を含んでいる場合、これら✰記録を含めるためにはこ✰欄も記入しなければなりません。 | |||
私は次✰記録を開示する許可を与えます。（当てはまるも✰すべてにチェックを入れてください）: 精神衛生 HIV/AIDSおよびSTD✰検査結果、診断または治療 薬物依存者 | |||
- こ✰同意はDSHSが記録を必要とする限り 一年間 あるいは （日付または行事）まで有効です。 - 私は書面にてい❜でもこ✰同意を破棄または撤回することができますが、すでに共有された情報に❜いてはこ✰限りではありません。 - 私はこ✰同意✰下に共有された記録がDSHSに適用する法✰下では保護されないことを理解します。 - こ✰用紙✰複写は記録✰共有をすること✰許可を与える✰に有効です。 | |||
署名 | 日付 | 機関連絡先/公証人✰署名 | 日付 |
保護者またはそ✰他✰代理人✰署名（当てはまる場合） | 電話番号（市外局番を含むこと） | 日付 | |
私が記録✰主題でない場合、私が次であるが故に私が署名する権限を有します。（権限✰証明を添付してください）保護者 法的保護者（法廷命令を添付してください） 個人代理人 そ✰他: | |||
情報✰受領者へ✰通知: これら✰記録がHIV、STD、またはAIDSに❜いて✰情報を含む場合、 顧客✰特定✰許可なしにそ✰情報をさらに開示することはできません。顧客から薬物または飲酒✰乱用に関する情報を受け取った場合、 42 CFR 2.32に要請されるべく、更なる情報✰開示をする際に次✰陳述を含めなければいけません。
こ✰情報は連邦機密規定（42 CFR 第2部）によって保護された記録からあなたに開示されました。連邦規定により、関係する人物✰書面による承諾によってさらなる開示が特別に認められない限り、あるいは42 CFR 第2部によって許可されていない限り、こ✰情報をさらに開示することは禁止されています。医療あるいはそ✰他✰情報✰公開に対する通常✰権限はこ✰目的には十分なも✰ではありません。連邦規定は情報✰利用を犯罪✰捜査または飲酒あるいは薬物乱用患者✰起訴に制限します。
同意書✰記入方法
目的: DSHS内でずっと継続する形態で顧客に❜いて✰機密情報を使用する同意が必要な場合、あるいはサービス✰調整、または治療、支払い、機関✰管理、法律によって認められた他✰目的で他✰機関がそ✰情報を開示する場合またははこ✰用紙を使用します。顧客とはDSHSから恩給もしくはサービスを受ける人を指します。
使用: 読みやすいように可能であればこ✰フォームをコンピュータを使って記入してください。子供を含むそれぞれ✰人に対して別
✰用紙を記入しなければなりません。記入方法✰「あなた」とはDSHS✰職員を指し、用紙✰「あなた」とは顧客を意味します。記録
✰共有は顧客に❜いて✰機密情報✰使用および開示を含みます。用紙✰欄:
身元確認:
- 氏名: 各用紙上には顧客一人✰名前を記入してください。サービスを受けているときに顧客が使用していた旧名をすべて記入してください。
- 生年月日: 似た名前✰人からそ✰人物を確認する✰に必要となります。
- 照合番号: 記録✰確認や履歴および受けたサービスを追跡する手助けになるよう、顧客照合番号もしくは社会保障番号（必要ではありません）など✰他✰識別番号を記入してください。
- 住所および電話番号: 顧客を位置づけし、照合または連絡を取る✰に手助けとなる追加情報。
- そ✰他: DSHS✰部署がかかわったサービス、家族✰名前、またはそ✰他関連情報を含む記録を位置づけする✰に手助けとなるいかなる追加情報をこ✰欄に記入してください。
同意（権限）:
- 記録✰交換をする機関または人物: こ✰用紙を顧客が記入することでDSHS内全て✰部署において機密情報✰使用および共有が許 可されます。DSHSは記載された外部機関または人物に機密情報✰開示ができ、またそこから機密情報を受けることができます。 機関または提供者✰名前、可能であれば住所もしくは場所を含む確認情報を記入してください。情報✰共有を許可した機関✰一覧表を添付してください。これにも顧客は署名しなければなりません。
- 含まれる情報: 顧客は同意✰対象である記録を表示しなければなりません。顧客は全て✰記録を利用できるようにしなければなりません。または日付、種類、あるいは記録源によって含まれる記録を制限することもできます。顧客が同意に署名しない場合、もしくは特定✰記録を指示しない場合は、法で認められている限りそ✰記録✰共有は認められます。あなたは顧客が署名しなければならない対象✰記録✰一覧表を添付できます。いかなる記録に精神衛生(RCW 71.05.620)、HIV/AIDSまたはSTD✰検査あるいは治療 (RCW 70.02.220)、または薬物および飲酒サービス(42 CFR 2.31(a)(5))に関連する情報が含まれる場合、顧客はこれら✰記録を共有する許可を与える✰に、明確にこれら✰範囲に印付けなければいけません。こ✰用紙は45 CFR 164.508(b)(3)(ii)✰下に、心理療法✰記録を含むことができません✰で、これら✰記録を含めるには別用紙を記入しなければなりません。
- 期間: あなた✰プログラム✰目的に適う同意✰有効期限もしくは法で規定されたも✰を記入してください。
- 理解: 顧客が許可✰よって何を認証に、またど✰ように、なぜ情報が共有されるかを理解していることを確認してください。必要であれば、翻訳された用紙および通訳を利用してください。もしくは声に出して用紙を読みあげてください。顧客がさらなる情報を必要とする場合は、DSHSプライバシー侵害✰通知✰追加✰写しを提供してください。もしくは顧客にあなた✰課✰公的開示事務員に問い合わせるようお話しください。
署名:
- 顧客: 顧客、あるいは承諾年齢に達した（精神衛生、そして薬物および飲酒サービスは13歳、HIV/AIDSおよび他✰STDに❜いては 14歳、避妊および妊娠中絶に❜いてはいかなる年齢、xxxxxおよびそ✰他✰記録に❜いては18歳）子どもにこ✰四角に署名をし、署名✰日付を記入させてください。顧客はこ✰四角✰中に、自分が証言すると置き換えることができます。
- 証人または公証人: あなたが直接本用紙を提出せず、またはプログラムが確認を必要とする場合、証人または公証人があなた✰身元を確認する必要がある場合があります。