Contract
利 用 申 込 書
（社会福祉法人）真心福祉会
申 込 日 | 受 付 日 | 受付担当者 |
（予防）小規模多機能型居宅介護 | |
小規模多機能ﾎｰﾑ 聖籠まごころの里 | |
（予防）短期入所生活介護 | |
xxxまごころの里 | |
看護小規模多機能型居宅介護 | |
看護小規模多機能ﾎｰﾑ xxまごころの里 | |
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 | |
グループホームまごころ | |
＊ご希望の施設（事業所）に ○印 をご記入下さい
特別養護老人ホーム | |
（介護老人福祉施設入所者生活介護） | |
聖籠まごころの里 | |
xxxまごころの里 | |
胎内まごころの里 | |
胎内まごころのxxxと | |
村上まごころの里 | |
申込者 （連 絡先 ） | ふ り が な | 申 込 日 | ||
氏 名 | ㊞ | |||
住 所 | 〒 | 続柄 | 生年月日 | |
□ 持家 □ 借家 | ||||
電話番号 | 自 宅 | ( ) | 職業（勤務先） | |
携 帯 | ||||
x 務 先 | ( ) | |||
担当介護支援専門員 | 事業所名 | ||
いる | いない | 氏 名 | |
電話番号 | （ ） － | ||
（申込者が身元引受人と同一人の場合はご記入不要です）
身 | 住 所 | 〒 | □ 持家 □ 借家 | ||
元 引受人 | ふ り が な | 入居者との続柄 | 生 年 月 日 | ||
氏 名 | |||||
電話番号 | 自 宅 | ( ) | 職業（勤務先） | ||
携 帯 | |||||
x 務 先 | ( ) | ||||
（料金をお支払いされるご予定の方に ○印 をご記入下さい）
1 | 利用希望者様 （ご本人様） | |
2 | 身元引受人様 | |
3 | その他の方 （複数様も可） |
利用希望者氏 名 | ふ り が な | 性別 | 生 年 月 日 （ 年 齢 ） | ||||||||||||||
男 ・ 女 | M T S | 年 月 日 ( ) | |||||||||||||||
現 住 所 | 〒 | ||||||||||||||||
□ 持家 □ 借家 | |||||||||||||||||
電話番号 | （ | ） | ー | ||||||||||||||
介護保険 | 被保険者番号 | 保険者名 | |||||||||||||||
自立～要介護度の 該当に○印 | 自 立 | 申請x | x支援1 | 要支援2 | 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||||||||
介護度の認定期間 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 日 | |||||||||||
健康保険 | 種 別 | 番 号 | |||||||||||||||
年 | 金 | 種 別 | 支給年額 | ||||||||||||||
障害者手帳 等 | 種 別 | 障害の級 | |||||||||||||||
現在の状況 | 1 | 自 | 宅 | 世帯状況 | １人暮らし | 主介護者 | |||||||||||
65歳以上の高齢者2人暮らし | 現在利用しているサービス | ||||||||||||||||
その他 | 同居者 | 人 | |||||||||||||||
2 | 入院中 | 病院名 | 病 | 名 | |||||||||||||
科 | 名 | 入院日 | 年 月 日 | ||||||||||||||
3 | 施設入所中 | 施設名 | 入所日 | 年 月 日 | |||||||||||||
その他 | （利用希望の理由や介護で特に困っておられることなどをご自由にご記入下さい） | ||||||||||||||||
同居のご家族（全員についてご記入ください）
氏 名 | 続 柄 | 生年月日 | 連絡先電話番号 |
携帯電話番号 | |||
同居していない扶養支援者
氏 名 | 続 柄 | 生年月日 | 住所 | 連絡先電話番号 |
携帯電話番号 | ||||
Ｎｏ | 項 目 | 生 活 状 況 | 特 記 事 項 | ||||
日常生活に関する事項 | 1 | 移 動 | 自立 | （ 独歩 ・ 杖 ・ 歩行器 ） | |||
車椅子 | （ 自操 ・ xx ） | ||||||
2 | 食 事 | 自立 | xxxx | 全介助 | 経管栄養 | ||
3 | 排 泄 | 自立 | （ トイレ ・ ポータブル） | ||||
xxxx | （ トイレ ・ ポータブル） | ||||||
xxx | （ トイレ ・ ポータブル ・ 便尿器） | ||||||
オムツ | |||||||
4 | 入 浴 | 自立 | 一部介助 | 全介助 | |||
5 | 着脱衣 | 自立 | 一部介助 | 全介助 | |||
6 | 起 座 | 自立 | 一部介助 | 全介助 | 不可 | ||
7 | 寝返り | 自立 | 一部介助 | 全介助 | 不可 | ||
8 | 移乗動作 | 自立 | 一部介護 | 全介助 | |||
9 | 立ち上がり | 自立 | 一部介護 | 全介助 | |||
心身に関する事項 | 10 | 視力障害 | 無 | 弱視 （ 右 ・ 左 ） | 全盲 | ||
11 | 聴力障害 | 無 | やや難聴 （ 右・左 ） | 難聴 | |||
12 | 言語障害 | 無 | 少し不自由 | 不自由 | |||
13 | 会 話 | 無 | 普通 | どうにか可 | 不可 | ||
14 | 歯の障害 | 無 | 一部入れ歯 | 総入れ歯 | |||
15 | 失 禁 | 無 | 有 | ||||
16 | 床ずれ | 無 | 有 （ 部位 ） | ||||
17 | 徘 徊 | 無 | 居室内 | 屋内 | 屋外 | ||
18 | 認知症 | 無 | 有 | （軽度 ・ 中度 ・ 重度） | |||
19 | 麻 痺 | 無 | 有 部位（右・上、下肢 左・上、下肢） | ||||
20 | 拘 縮 | 無 | 有 部位（右・上、下肢 左・上、下肢） | ||||
説明確認及び情報収集に係る同意 | 私は、貴施設（事業所）への利用申込みに際し、利用申込みから利用契約までの手続き及び利用順位の決定方法 | |
について施設（事業所）から説明を受けました。 | ||
なお、貴施設（事業所）が利用順位決定のため必要な範囲内において、わたし（利用希望者及びその家族）に関する | ||
情報を、市町村、担当地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、他の介護保険施設及び医療機関から収集する | ||
こと、また、関係市町村に報告提供することに同意します。 | ||
年 月 日 | ||
利用希望者 | ㊞ | |
利用希望者の家族 | ㊞ | |
特例入所の要件・理由（要介護１又は２の方が入所を申込む場合に記入してくださ い。） | 入所申込者が、居宅において日常生活を営むことが困難なやむを得ない理由 |
□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる | |
□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる | |
□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である | |
□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での | |
介護サービスや生活支援の供給が不十分である | |
上記要件の具体的な理由 | |
疾病に関する事項 | 現病 | 発症年月日 | 傷病名 | 特記事項 |
既往病 | ||||
現在服用中の薬（お薬手帳等のコピー添付でも可） | ||||
お願い | 本利用申込書に記載した事項に変更があった場合、あるいは他の特別養護老人ホーム等を | |||
利用した場合は必ず当社各施設（事業所）にご連絡願います。 | ||||
＜連絡先＞ | ||||
施設(事業所）名 | 電話番号 | 郵便番号 | 住所 | |
聖籠まごころの里 | 0000-00-0000 | 000-0000 | xxxxxxxxxxxx0000 | |
新発田まごころの里 | 0000-00-0000 | 000-0000 | xxxxxxxx0000 | |
ショートステイ新発田まごころの里 | ||||
胎内まごころの里 | 0000-00-0000 | 000-0000 | xxxxx0000xx0 | |
胎内まごころのxxxと | 0000-00-0000 | 000-0000 | xxxxx000xx0 | |
グループホームまごころ | 0000-00-0000 | |||
xxまごころの里 | 0000-00-0000 | 000-0000 | xxxxx0000xx0 | |
＊ | ご記入頂いた情報はご利用判定の目的以外には使用せず、適切に使用させて頂きます。 |
利用希望者様の生活状況について （該当する状況に ○印 をご記入下さい）