Contract
xx市ふるさと納税寄附金【申込書】（裏面も忘れずにご記入ください）
◎★印は必須項目です。必ずご記入ください。（裏面にもございます）
◎寄附申込書到着と寄附入金確認ができ次第、お礼の品をお送りいたします。
◎申込書受取り後、なるべく 1 週間以内にご入金とご返信をお願いします。
◎インターネットをご利用頂ける場合、インターネットサイトからのお申込みが便利です。
【➀ 申込者情報（寄附受領証明書の氏名・住所・発送先となります）】ふりがな：
★氏 名：
★住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など
★メールアドレス： ＠ （メール環境のない方は不要）
【➁寄附情報】
★寄附金額： 円 ※1 万円以上の寄附でお礼の品をお選び頂けます。
★お支払方法：郵便振替（専用用紙を別途送付させて頂きます。）
★ご希望のお礼の品を、以下にご記載ください。※寄附金額に応じてお礼の品をお選びください。
※xx市に在住の方は、お礼の品進呈の対象外となります。
※寄附金額とお礼の品の合計金額が違いましても返金はございませんのでご注意ください。
（例：寄附金額 100,000 円－お礼の品の合計金額 80,000 円＝20,000 円の返金はございません）
お礼の品コード | お礼の品名 | 寄附金額 |
円 | ||
円 | ||
円 | ||
合計 | 円 | |
（期間限定・数量限定のお礼の品は、インターネット申し込み限定となりますのでお選びいただけません）
【③ お礼の品の別途お届け先情報】 ※申込者情報と異なる場合のみご記入ください。
氏 名：
住 所：〒 － （※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください
電話番号：（ご自宅） （日中連絡先）： ※携帯番号など
裏面もご記入下さい
【④寄附金の使途等】
xxの文化の人づくり事業・文化スポーツ施設再整備事業に活用致します。
≪文化の人づくり事業≫とは
・若手の工芸作家等を支援するための奨学金制度に充当し、xxの伝統文化の担い手を育成します。
・将来の文化の担い手となる子どもの豊かな創造性及び感性を高めるため、文化に関する学習、体験の場の充実を図ります。
≪文化スポーツ施設再整備事業≫とは
・文化やスポーツを生かしたまちづくりのため、文化・スポーツ施設の再整備を一層推進します。
【⑤寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）】
寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望の方はㇾ又は×印を記入して下さい。ご要望の場合は、本人確認のため｢性別｣｢生年月日｣のご記入をお願いします。
□寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する
・生年月日：大正・昭和・平成 年 月 日
★アンケートご記入お願いします（ㇾ印をご記入ください）
*寄附者名・金額・市町村名の公表 □公表してもよい □公表を希望しない
*xx市に寄附をしようと思われた理由
□出身地だから □住んだことや働いたことがあるから □xx市を応援したいから □お礼の品が魅力的だから
□寄附金の使い道が魅力的だから
□その他
【⑥申込前の確認事項（必ずご確認のうえお申込みください）】
1. お寄せ頂いた個人情報は、寄附申込先の自治体が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
2. お礼の品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する株式会社 JTB に通知します。
3. 寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
4. 市町村によって寄附のお礼の仕方は様々です。各自治体のふるさと納税寄附金制度をよくご確認の上、お申込みください。
5. 本年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が本年中であることが必要です。領収日は、銀行及び郵便振込（金融機関）の場合は、金融機関での「振込日」となり、決済方法により異なります。
6. 申込時点ですでにご希望のお礼の品が品切れになっている場合は、恐れ入りますが、その他のお礼の品をお選びいただきますようお願い申し上げます。
7. xx市外在住の個人の方にお礼の品をお贈りします。xx市在住の方にはお礼の品はお贈りできません。
★xx市ふるさと納税事前同意