Contract

第３号様式（第６条関係）

利 用 同 意 書

xxxx 宛 年 月 日

利用者住所 杉並区              

氏 名                 印

高齢者緊急通報システムを利用するに当たって、下記の事項に同意します。

記

１ 個人情報の利用

私は、高齢者緊急通報システムの利用申請に基づく利用承認又は区が必要とした場合、住民記録情報・税情報及び介護保険情報等区が保有する個人情報の利用に同意します。

また、申請書・身体状況調書に記入した事項を区が委託した事業者及び必要に応じて関係機関に提供することに同意します。

２ 鍵の預託、住宅内の立ち入り等

私は、緊急時に速やかな救助を得るため、自宅の鍵を区が委託した事業者へ預けます。また、緊急時に救急隊、区が委託した事業者及び関係機関が住宅内に立ち入ることを認め、鍵の変更等によりxxできない場合は、住宅等の一部を破損しても賠償責任を問いません。

３ 住宅等の一部破壊

私は、不在の場合や消防隊が緊急と判断したとき（火災の事実確認を含む）は、住宅の一部を破壊しても賠償責任を問いません。

４ 機器の管理・賠償責任

私は、貸与を受けた緊急通報システム機器を適切な管理のもとに使用し、これを譲渡し、貸与し、又は担保に供するなど、他の目的には使用しません。

また、私の責任に帰すべき理由により貸与を受けた緊急通報システム機器の一部又は全部を壊したり、無くしたりしたときは、直ちに区に連絡した上、損害を賠償します。

５ 機器の返還

私は、次の各号のいずれかに該当する場合は、速やかに届け出た上で緊急通報システム機器を返還します。

（１） 65 歳以上の高齢者のみの世帯でなくなったとき。

（２） 不正行為により機器の貸与を受けたとき。

（３） 老人ホーム及び他の施設に入所したとき。

（４） 機器を必要としなくなったとき。

６ 利用の中止

私は、緊急通報システム機器を適切に利用できないことが判明したときには、利用を中止することに同意します。また、その際は次の手続を速やかに行います。

（１）機器の設置前の場合は、「利用中止届」を区に提出すること。

（２）機器の設置後の場合は、「利用中止届」を区に提出し、機器を返還すること。

７ 届出事項

次の各号のいずれかに該当する場合は、速やかに届け出ます。

（１）住所、電話番号及び緊急連絡先を変更したとき。

（２）その他、申請時に届け出た内容に変更があったとき。

H28.7