CT 撮影説明同意書

（動物病院名）

殿

CT 撮影説明同意書

平成 年 月 日

私は下記動物がxx動物病院（xxxxxxxx 0-00-00）において CT 撮影を受ける事に同意します。なお、当病院への往復移送および撮影中にxxx上の立場から緊急の処置を行う必要が生じた場合には、その処置については、担当獣医師に一任いたします。なお、私が代理人である場合は、所有者から同意する権限を与えられていることを確約します。

＜撮影を依頼する動物＞

呼び名 種類 性別（オス・メス）

＜依頼人＞※代理人の場合、所有者の住所・氏名を必ずご記入下さい。所有者

住所 氏名 印

代理人

住所 氏名 印

xx動物病院 殿

CT 撮影について下記の内容を、 より説明を受け、同意いたしました。

① 撮影目的

② 撮影方法

撮影に当たって、全身麻酔が必要となります。また、造影剤が必要となる場合があります。全身麻酔は、静脈内に麻酔薬を注射し、次に気管チューブを挿管し吸入麻酔により維持を行います。その後撮影を始めます。撮影にかかる時間は、麻酔の開始から覚醒までおよそ 1 時間を予定しています。

③ 危険性について

私どもは、日夜安全な麻酔・造影を心がけ、努力しております。しかしながら、全く危険性がないわけではなく、内科的、外科的合併症が起こり、最悪の場合、脳死状態又は死亡する事があります。ただ安全性の高い麻酔薬、造影剤やモニターの開発、麻酔技術の発達により、以前に比べて麻酔・造影はかなり安全になりました。

X 線被爆については、撮影時間そのものは数分ですので危険は最小限です。

④ 移送中の問題

当病院への往復移送中に容態が急変する可能性があります。

⑤ 撮影データは、xxx研究への寄与を目的とし公開させていただく事があります。

⑥ 突発的事態に伴う費用は依頼人様にご負担いただきます。

＊なお、私が代理人である場合は、所有者から同意する権限を与えられている事を確約します。

＜依頼人＞※代理人の場合、所有者の住所・氏名を必ずご記入下さい。

所有者：住所 氏 名 印

代理人：住所 氏 名 印

＜動物病院＞動物病院名

主治医署名 印

特記事項