Contract

個人情報利用同意書（例）

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１ 使用目的

（１）【予防専門型訪問・生活支援型訪問・予防専門型通所・ミニデイ型通所・運動型通所】サービスの提供を受けるに当たって、介護予防サービス・支援計画書に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況等を把握するため

（２）事業所内のカンファレンスのため

（３）医療機関、介護保険施設、介護支援専門員、介護保険事業所、第 1 号事業所、自治体（保険者）、その他社会福祉施設・団体との連絡調整のため

２ 個人情報の内容

（１）氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等で、事業者が【予防専門型訪問・生活支援型訪問・予防専門型通所・ミニデイ型通所・運動型通所】サービスを行うために必要なご利用者やご家族の個人情報

（２）その他ご利用者やご家族に関する個人情報であって、特定の個人が識別され、または識別されうる情報

３ 使用する期間

契約締結日からサービス提供の終了日まで

４ 使用する条件

（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払う。

（２）個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。

以上

株式会社 ○○○○○ 御中

○○年○○月○○日

＜ご利用者様＞住所

氏名

＜ご家族の代表者＞住所

氏名

利用者は、心身の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

＜署名代筆者＞住所

氏名