内 容 料 金 管理費（定額払にな ります。ただし、入居月及び明け渡し月の場合には日割り計算になります） 1 人月額 2 人目の追加管理費A タイプ 79,200 円 33,000 円D タイプ 101,200 円 33,000 円B１ タイプ 101,200 円 33,000 円B２ タイプ 101,200 円 33,000 円C タイプ 121,000 円 33,000 円C(特) タイプ 126,500 円 33,000 円※第三者同居の追加月額管理費は 33,000 円 食費 59,706...
x x x 程
有料老人ホーム サンリッチxx
有料老人ホーム標準管理規程
１．目 的
この管理規程は、入居契約書を補完するものとして、同第５条に従って、「サンリッチxx」（以下、「ホーム」といいます。）の管理・運営及び利用等に関する内容を定めるもので、ホームの良好な生活環境を確保して、入居者が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことの一助となることを目的とします。
２．設置者と入居者の義務
（１）設置者は、入居契約書及びこの管理規程に従ってホームの管理、運営を行い、入居者にとって良好な生活環境の保持に努めるとともに、各種のサービスを提供します。
（２）入居者は、入居契約書及びこの管理規程を遵守するものとします。
３．ホームの管理運営組織
設置者は、ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、管理者の統括のもとに職員が入居契約書に規定された様々な業務を行います。その職員体制は重要事項説明書に記載します。
（１）総務課（施設全般の運営に係わる業務、経理など）
（２）看護サービス課（看護、健康管理に関する業務など）
（３）食事サービス課（食事に関する業務など）
（４）介護サービス課（介護全般に関する業務など）
（５）生活サービス課（日常生活や清掃に関する業務など）
４．居室
（１）ホームの居室数は、一般居室８５室で、定員数は１００人です。
（２）入居者は、入居契約書表題部（２）に規定する居室を、別表１「居室等の使用細則」に従って利用することができます。
（３）介護等を行う場所の変更等を行う場合の手続きは、入居契約書第１２条の規定と別表５①「介護等を行う場所等の変更」に従います。
５．共用施設
入居者は、共用施設を別表２「共用施設等の利用細則」に従って利用することができます。定められた利用時間を超えて利用する場合は、管理者の承認を得るものとします。
６．運営懇談会
入居者の意見や要望をできる限りホームの管理や運営に反映させるため、入居契約書第７条に従って、ホーム職員と入居者全員又は代表をメンバーとする運営懇談会を設置し、別表３「サンリッチxx運営懇談会細則」に従って運営します。
７．各種サービス
（１）設置者は、入居者に以下のサービスを提供します。また、運営懇談会を通じるなどして入居者の要望を踏まえ、サービスの質の向上に努めます。
（２）介護サービス 【入居契約書第１２条関係】
①設置者は、自立・要支援・要介護の入居者に対して、それぞれの心身の状況に応じて日常生活において必要な介護等のサービスを提供します。その内容や費用は別途、重要事項説明書に添付されている「有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表」に示します。
②設置者は、介護サービスの提供にあたって入居者の生命・身体・健康・財産を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動の制限は行
ひっぱく
いません。ただし、他に代替手段がなく、事態が逼迫し緊急やむを得ず身体拘束を行
う場合は、ホーム内の身体拘束等の適正化に向けた委員会で検討を行い、家族等へ連絡したうえで実施することとし、その態様及び時間・その際の入居者の心身状況・緊急やむを得なかった理由を記録し、家族等へ報告するとともに、これを２年間保存します。なお、身体拘束禁止のための指針を策定し、身体拘束等の適正化に向けた委員会を、3 か月に 1 回開催します。
（３）健康管理サービス 【入居契約書第１３条関係】
①設置者は、年２回の定期健康診断を受診する機会を設けるほか、健康相談等を実施します。詳細は別表５②「健康管理サービス」に示します。
②設置者は、別表５④-1「医療協力契約書」及び別表５④-2「歯科医療協力契約書」をそれぞれの協力医療機関との間で定め、入居者が適切な治療を受けられるよう努めます。詳細は別表５③「健康管理サービス（治療への協力）」に示します。
（４）食事サービス 【入居契約書第１４条関係】
①設置者は毎日３食を入居者に提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。
②設置者は、医師の指導による治療食等を提供します。
③食事サービスの内容は、別表５⑤「食事サービス」に示します。
（５）生活相談サービス 【入居契約書第１５条関係】
設置者は、入居者の日常生活全般に関する問題について、相談に対応します。詳細は、別表５⑥「生活相談サービス」に示します。
（６）生活支援サービス 【入居契約書第１６条関係】
設置者は、生活利便に関するサービスを行います。詳細は、別表５⑦「生活支援サービス」に示します。
（７）レクリエーション等 【入居契約書第１７条関連】
①設置者は、ホーム内において文化・余暇活動や運動・娯楽等のレクリエーションを実施します。その予定表をホーム内に掲示しますので、参加等について事前にフロントまたは担当者にご連絡ください。
②設置者は、入居者の外出の機会の確保及びその増進のため、外部の文化・余暇活動等のレクリエーションについても、積極的に支援を行います。
８．月払いの利用料
（１）入居契約書第１２条から第２３条までのサービス提供等にかかる費用の詳細は、別表
４「月払い利用料及び使用料一覧表」および別表５「サービス一覧表」に示します。
（２）費用は、月額または提供の都度お支払いいただきます。設置者は請求明細書を付け
て前月分（食費など）と当月分（管理費など）を毎月１０日前後に入居者へ請求し、入居者の指定した金融機関の普通預金口座から、毎月２０日までに自動振替の方法により支払います。
９．苦情対応
（１）ホームは、入居契約書第９条に従って入居者からの苦情等について、別表６「苦情対応細則」に基づく対応を行ない、その解決に努めます。
１０．非常災害対策、事故対応及び損害賠償
（１）設置者は、入居契約書第５条に従って「防災計画」を策定して必要な訓練等を実施し、災害発生時には入居者の緊急避難及び緊急対応を行うなど、入居者の安全確保に努めます。
（２）設置者は、非常災害の発生に備え、地域の自治体等と必要な連携を図ります。
（３）ホーム内で事故が発生した場合は直ちに必要な措置を講じるとともに、速やかに入居者の家族等及び自治体に連絡を取ります。また、事故の再発防止と入居者の安全確保に努めます。
（４）設置者は、事故発生等に伴う損害賠償について損害賠償責任保険に加入します。
１１．xx後見制度等を利用する場合の対応
（１）入居者がxx後見制度等を利用する場合、設置者は入居契約書第４１条に従って協力し、仮にxx後見人等の選任が困難な場合は、家族等や地域の市町村xxと連携して、その選任に協力します。
（２）xx後見人等の選任に関する費用及び選任後のxx後見人等に対する報酬等の費用は、入居者の負担となります。
１２．管理規程の改定
管理規程の改定に際しては、入居契約書第５条に従って、運営懇談会の意見を聴くものとします。
１３．施行日
この管理規程は、令和２年４月１日から施行します。
１４．ホームへの届出様式
入居契約書及び管理規程に定める、入居者からホームへの諸種の変更に関する届け出は、以下の様式によるものとします。
様式１． 介護等の場所の変更等に係わる意思確認・同意書（入居契約書第１２条）様式２． 居室内模様替え申請書（入居契約書第２０条）
様式３． 解約届出書（入居契約書第２７条）
様式４． 入居予定日前の解約・解除通知書（入居契約書第４０条）様式５． 身上事項等変更通知書（入居契約書第３６条）
様式６． 駐車場使用申請書
別表１
一般居室等の使用細則
ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、目的施設の使用にあたっては管理規程によるほか、次の事項をお守りいただきます。
１．火災予防
（１）ホーム内（居室の廊下を除く）には冷暖房の設備がありますので、個人所有の電気コンロや電気ストーブなどの使用は原則使用を禁止させていただきます。仮にどうしても使用希望される場合には、事務所へ申し出をしていただき、その器具の安全性が確認できた場合に限り使用を認めさせていただく場合があります。その場合には、年齢・動作・衰えなどを十分考慮させていただきます。
（２）タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれていますので、全館禁煙（全ての居室及び共用部）にさせていただいております。
（３）防災訓練には必ず参加してください。
（４）仏壇等におけるロウソク及びお線香の使用は禁止させていただきます。
２．災害時の心構え
建物は耐震・耐火・耐久を考慮した鉄骨造り（一部鉄筋コンクリート造り）です。従って、ほとんどの災害でも心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。
(1)地震について
鉄骨造りでも相当な揺れをお感じになると思いますが、火元の確認・避難等、落ち着いて行動してください。
（２）火事について
入居者の居室から火を出さない限り延焼する恐れは少ないと思います。もし、同じフロアーまたは上下階で火災が発生したときは、バルコニーにある可燃物を室内に入れ窓や出入口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。
また、万一自分の居室で出火した場合は、速やかに近くの非常ベルを押すとともに電話、緊急コール等で速やかにフロントに通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室には火災報知機が設置されており、火災発生の場合に自動的に火災ベルが作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。
火災発生時には、スピーカーによる一斉放送を行う等スタッフによる避難誘導を行いますので落ち着いて行動してください。
消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回以上避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
（３）台風について
台風の風でガラスが破れることはありませんが、ベランダに置いてあるxxxが風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、移動物をあらかじめ室内に入れる等の措置をお願いします。
（４）非常用階段等について
火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として、屋内階段２箇所、滑り台２箇所が設置され、各階から出ることができます。屋外階段は非常時以外になるべくご使用にならないようお願いします。また、階段には、私物等避難の妨げとなる物を置くことのないようお願いします。
３．ベランダの使用
（１）ベランダへの物置等の設置、及び造園用の土石搬入等は建物の構造上危険ですのでご遠慮ください。
また、ベランダは火災時の避難用通路を兼ねております。物を置く場合も避難の妨げとならないようご配慮ください。
じんかい
（２）ベランダから下へ物を落すことは非常に危険です。例え塵芥や水であっても階下に思
わぬ迷惑をかけますので十分にご注意ください。
（３）ベランダでの大量の水の使用は、漏水等により階下の方に迷惑をかけるおそれがあります。特に排水口を詰まらせないようご注意ください。
（４）床面の防水加工仕上面保護のため、バルコニーでの火気使用（花火など）はご遠慮ください。
４．防犯
（１）外部からの来訪者がある場合は、フロントに申し出てください。
（２）居室の出入口にはインターホンが設置されています。来訪者についてはまず相手を確認し、知らない人とはインターホンを通じて話を聞くようお願いします。
（３）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。不審者を見かけたときは、すぐにフロントへ連絡する等、お互いに連絡をとり合い防犯へのご協力をお願いします。
５．鍵の管理
（１）居室の鍵は入居者自身が保管し、居室を出る際は必ず施錠してください。
（２）外出する際は、鍵をフロントにお預けください。
（３）鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ずフロントにご連絡ください。
６．駐車場
施設駐車場の空いている所を御使用ください。来訪者等がご使用の場合にも空いている所を御使用ください。入居者で所有車の常駐を希望される方は、別途ご相談ください。
７．ごみ処理
（１）ごみは、定期的に収集いたします。
（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。
８．水漏れ
居室内は、浴室だけが防水となっており、それ以外の床に水を流しますと水漏れを起し、
他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。
また、浴室・洗面化粧台・ミニキッチン等に係る排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに、水の流し放し等のないようご注意ください。
９．防音
ドアの開閉音やテレビ・オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
10．掲示
各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主に館内掲示板（レストラン前）に示します。
11．緊急時の対応等
健康・防犯上等の緊急時には、緊急コールを押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。
12．その他
トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。
13．施行日
この細則は、令和 ２年 ４月 １日から実施します。
別表２
共 用 施 設 等 の 利 用 細 則
サンリッチxx
項 目 | 利用時間 | 利 用 方 法 |
事務室 （フロント） | 8:30~17:30 ⇒ 17:30~8:30 ⇒ | 昼間勤務の職員が対応いたします。(日常的業務、緊急業務など) 夜間勤務の職員が対応いたします。(緊急業務など ) |
正面玄関 | 正面玄関は 8 時~20 時までご利用できます。（申 し出によりこの時間以外の利用もできます） | |
レストラン | 朝食 7:30～ 8:30 昼食 11:30～13:00 夕食 17:30～19:00 | レストランでの配膳下膳は、セルフサービスでお願いします。また、居室での食事を希望される場合には有料にてルームサービスをいたします。食事は原則 3 食準備をいたしますが、食べられない場合には前日の 1２：00 までにフロントにて手続きをしてください。レストランは運 営懇談会にも利用します。 |
メールボックス | 随時 | 郵便物等の配達物は入居者専用のメールボックスに配達されます。なお、書留、宅急便等はフ ロントで責任をもって一時保管します。 |
ロビー | 8:00~20:00 | 来訪者や入居者同士の歓談の場としてご利用で きます。 |
ラウンジ | 9:00~20:00 | ビリヤードなどがご利用できます。 |
娯楽室 | 9:00~20:00 | 卓球やカラオケ等がご利用できます。研修など にも利用します。 |
ゲストルーム | チ ェ ッ ク イ ン 15:00 チ ェ ッ ク ア ウ ト 10:00 | 電話または直接に申し込んでください。食事は申し込みが必要となります。利用日数は概ね 2泊程度を目安にしてください。ただし、空室が あればこの限りではありません。 |
温泉大浴場 (男・女) | 16:00～22:00 | ・自立の方 |
毎週月、水、金、 10:00～16:00 | ・介護が必要な方 毎週月、水、金曜日の 10:00～16:00 です。 | |
ランドリールー ム | 随時 | 洗濯機、乾燥機は 3 階に用意しています。 |
派遣 x・xx | 随時 | 理容及び美容については、外部の方が来館してくださいます。予約制ですのでフロントへ申し 込んでください。 |
緊急通報設備 | トイレ等の共用部分と居室には緊急コール(対 応は看護職員とは限りません)を設置していますので緊急時に使用できます。 |
電話 | 公衆電話の用意はありません。 | |
防災設備 | 共用部及び居室にはスプリンクラーと感知器が設置されております。停電時には非常用照明及 び誘導灯が点灯します。 | |
避難設備 | 各階に避難階段やスベリ台があります。また、 緊急時には非常放送により館内放送をします。 | |
ごみ収集 | 燃やせるごみ、燃やせないごみを分別しごみ置 き場へお入れください。 | |
健康管理 | 8:30~17:30 月曜日～金曜日 | 日常の健康相談等には看護職員があたります。 何でも結構ですので、お気軽にご相談ください。 |
一時介護室 | 病気やけが等で日常生活の援助や介護が必要に なったときに利用できます。 | |
トイレ | トイレットペーパー以外の紙を使用されますと便器が詰まる恐れがありますのでご注意下さ い。 | |
喫茶 | 9:00~16:00 | コーヒー、紅茶、アイスを用意しております。 申込はフロントまで。 |
駐車場 | 利用希望の方は使用願い（様式６）を提出して下さい。費用は別表Ⅴ「費用及び使用料一覧表」 によりご負担いただきます。 | |
クリーニング | 月曜日と木曜日の午後に来館されます。 | |
健康相談血圧測定 | 毎週火曜日 10:00~12:00 | 1 階健康管理室にて行っています。また、ご希 望者には週に 1 回居室を訪問し、血圧測定を行います。 |
買い物サービス | 毎月第１、３、５の週の水曜日の午後 13:00 から「ナガヤ」へ 毎月第２、４の週の水曜日の午後 13:00 から「マックスバリュ」へ 毎月第１、３、５の週の月曜日の午後 13:00 から「アピタ」へ 毎月第２、４週の月曜日の午後 13:00 から「アオキ」へ、夫々買い物の送迎をします。予約制ですのでフロントへお申し込みください。 なお、買い物の場所は状況により変更になるこ とがあります。 | |
休憩コーナー (温泉大浴場脇） | 7:00～22:00 | 湯上り後の休憩にもご利用できます。自動販売 機のご利用ができます。 |
別表３
１．目的
サンリッチxx運営懇談会細則
入居契約書第７条及び管理規程第６項に従って、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について意見を交換する場として「サンリッチxx運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。
２．懇談会の構成
（１）懇談会はホームを代表する職員（施設長、副施設長、総務課職員、介護サービス課職員、食事サービス課職員、生活サービス課職員）及び入居者（全員又は代表者）により構成されます。
（２）入居者のうちの要介護者等については、その身元引受人等（xx後見制度に従ってxx後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。
（３）法人の役員は必要に応じ出席し、ホーム全体に関する事項について説明します。
（４）入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者・xx委員などを構成メンバーとします。この構成メンバーは２名以内とします。
３．懇談会の開催
（１）懇談会は、原則として、年２回程度開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。
（２）懇談会は施設長の名において行います。
（３）懇談会の進行はホーム側にて行います。
４．議題
（１）ホームにおける入居者の入居期間分布状況、入居・退去者数の状況、要支援者・要介護者数の状況、各種サービス提供の状況
（２）各年度における介護保険収支、管理費・食費等サービス費用の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容、前払金返還債務の保全状況
（３）管理費・食費その他のサービス費用及び利用料の改定
（４）管理規程、細則等の諸規則の改定
（５）入居者の意向の確認や意見交換
（６）各年度の夜勤者を含む職員数、資格保有の状況、看護・介護職員の配置体制等の勤務状況の説明等
（７）その他特に必要と認められた事項
５．通知方法等
（１）懇談会開催通知は、館内掲示等により行います。
（２）開催通知には、開催日・議事内容・報告事項を記載します。
（３）要支援者・要介護者の身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。
６．議事録の作成と開示の方法
懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し全入居者にこれを
配布します。必要に応じて身元引受人等にも配布します。議事録は２年間保存します。
７．施行日
この細則は、令和 ２年 ４月 １日から実施します。
別表４
月払い利用料及び使用料一覧表
（料金は全て税込）
x x | 料 金 |
管理費（定額払にな ります。ただし、入居月及び明け渡し月の場合には日割り計算になります） | 1 人月額 2 人目の追加管理費 A タイプ 79,200 円 33,000 円 D タイプ 101,200 円 33,000 円 B１ タイプ 101,200 円 33,000 円 B２ タイプ 101,200 円 33,000 円 C タイプ 121,000 円 33,000 円 C(特) タイプ 126,500 円 33,000 円 ※第三者同居の追加月額管理費は 33,000 円 |
食費 | 59,706 円（1 人 31 日換算）朝食 524 円(消費税 8%込み)、昼食 637 円(8%込み)、夕食 765 円(10%込み)になりますので、食べら れた分をお支払いいただきます。おやつ代は１か月 1,544 円 （８％込み） 前日の 12 時までにお申し込み又は欠食が必要となります。（この条件に該当しない場合、欠食であっても費用負担が発生いたします）また、治療食は１食につき５３円（10%）を上記金額に加 算してお支払いいただきます。 |
介護保険給付対象 外費用 | 利用の都度実費をお支払いください。詳細は重要事項説明書 に記載しております。 |
公共料金等 | 電気料、公共料金等はこれを供給する事業体の料金規定及び 支払方法によりますので、各戸で支払ってください。 |
給水・給湯費（ 定額払になります。ただし、入居月及び明け渡し月の場合には日割り計算になります） | A タイプ 1,650 円（１人月額） D タイプ 2,200 円 B１ タイプ 2,200 円 B２ タイプ 2,200 円 C タイプ 2,750 円 C(特) タイプ 2,750 円 |
電話料及びインター ネット使用料 | この料金は事業体の料金規定及び支払方法によりますので、 各戸で支払ってください。 |
ゲストルーム使用料 （家族等の来訪者） | 中学生以上お 1 人 1 泊 4,714 円、小学生はお 1 人 1 泊 3,142円、小学生未満は無料となります。食事については朝食 534 円、昼食 649 円、夕食 765 円をお支払いいただきます。 |
体験入居及びショート利用 | 自立者 ⇒ 1 泊 4,714 円となります。朝食 524 円、昼食 637 円、 夕食 765 円をお支払いいただきます。 |
要支援・要介護者 ⇒ お 1 人様１泊にて、7,334 円、お食事は 上記と同じです。 |
駐車場使用料（定額払になります。ただし、入居月及び明け渡し月の場合には日割り計算 になります） | 1 台月額 5,235 円となります。 |
ランドリールーム | 洗濯機利用 1 回 200 円、乾燥機利用 1 回 30 分で 100 円 |
派遣理・美容 | 利用費用を直接業者にお支払いください。 |
喫茶室コーナー | コーヒー・紅茶は 1 杯 100 円 |
クリーニング | 利用費用を直接業者にお支払いください。 |
都度払いの利用料 | ・入居者が個別に選択するサービスは、都度払いの利用料が 発生します。別に定める「各種費用の明細表」をご覧ください。 |
別表５
サンリッチxxサービス一覧表当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。
別表５① 介護等を行う場所等の変更別表５② 健康管理サービス
別表５③ 健康管理サービス（治療への協力）別表５④-１ 医療協力契約書
別表５④-２ 歯科医療協力契約書別表５④-３ 歯科医療協力契約書別表５⑤ 食事サービス
別表５⑥ 生活相談サービス別表５⑦ 生活支援サービス
別表５①
介護等を行う場所等の変更
要支援又は要介護時 (認知症を含む)に介護を行う場所 | 当施設では、利用者に対し、原則として利用者又は身元引受人の意思を尊重し、ホームにおける利用者の一般居室、介護居室、一時介護室において介護サービスを提供しま す。 | |
入居後に居室又は施設を住み替える場合 | 一時介護室で介護予防又は介護 (以下「介護等」といいます。)を行う場合 （判断基準・手続き、追加費用の要否、居室利用権の取扱等） | 〇一時的に介護等が必要となった場合には、 ①必要に応じて設置者の指定する医師の意見を聴く。 ②入居者の意思を確認する。 ③身元引受人等の意見を聴く。 以上の手続きを経ます。この場合、一般居室の利用権は 存続し、新たな追加費用はありません。 |
介護居室へ住み替える場合 | 〇介護居室に移り介護等を受けながら日常生活を営むことが必要となった場合には、 ①必要に応じて設置者の指定する医師の意見を聴く。 ②緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける。 ③入居者及び身元引受人の同意を得る。 ④今までどおり前払金の償却をさせていただきます。 ⑤今までどおり管理費をお支払いいただきます。 ⑥介護居室を利用される場合の占有面積は、一般居室よ りは減少します。この場合、居室の占有面積の減少による前払金の減額は行いませんが、新たな追加費用はありません。 ⑦外部の事業者による介護サービスを利用する事もできます。 | |
他のホームへ住み替える場合 | ①入居者の行動が、他の入居者又は職員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがある場合には、身元引受人とより適切な対応を協議させていただき、その協議内容によっては他の専門施設へ移って頂くことがあります。ただし、身元引受人の同意を必要とするものとします。この場合の費用は入居者負担になります。 ②上記の場合には、入居契約及び特定施設入居者生活介 護等利用契約を解約していただくことになります。この場合前払金は精算致しますが、移る施設の費用は利用者負担になります。 | |
別表５②
健康管理サービス
（料金は全て税込）
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
・健康診断年 2 回 | 0 円 | 協力病院へ予約 | |
健康管理 | ・個人別健康管理 | 0 円 | 協力病院へ受診の場合は費用がかかります。 |
・看護師による健康情報の継続的維持 | 0 円 | ||
健康相談 | ・入居者の心身の悩みについては、看護師等が相談に応じます。又、必要に応じて協力病院の医師に相談します。 | 0 円 | 協力病院へ受診（治療）の場合は費用がかかります。 |
慢性疾患管理 | ・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。 | 0 円 | 協力病院へ受診の場合は費用がかかります。 |
※主治医やかかりつけの医療機関で継続して診察をうけることは差し支えありません。ただし、緊急時等のために入居者の健康状態をホームとして把握しておく必要がありますので、入居者の主治医やかかりつけの医療機関に、健康状況について問い合わせることがありますので、あらかじめご了承ください。
別表５③
健康管理サービス（治療への協力）
（料金は全て税込）
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
日常医療支援 | 病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。ただし、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療費等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。 | ||
①通院 通院可能な場合は、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機関または専門医への通院介助 | 市 内 医 療 機関は 0 円市外は１時間 あ た り 1,100 円 | 希望によりその都度対応いたします。 | |
②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関・歯科医療機 xxへの入院介助 | 市 内 医 療 機関は 0 円市外は１時間 あ た り 1,100 円 | 希望によりその都度対応いたします。 | |
③その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、希望等により主治医と家族の仲介( 説明日の予約や家族の希望や主治医の希望など)、医療機関・歯科医療機関への付添い、入院中のお見舞い、郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等 | 0 円 | 希望によりその都度対応いたします。 |
救急時対応 | ④急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、状況により医師と連絡をとり協力医療機関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるようはからいま す。 | 0 円 | 緊急時の場合は、とりあえず協力病院へ連絡します。また、医療機関を指定された場合には、その医療機関へ連絡をして対応します。 |
(注)医療費について
傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担金及び医療保険適用外のものについては、入居者の負担となります。
別表５④-1
医療協力契約書
甲 伊東xx１７１－２株式会社伊豆の里
乙 xx市八幡野字荻ヶ久保上 987-89
鎌倉屋ビル 2 階
医療法人社団 x x 会伊豆高原クリニック
株式会社伊豆の里（以下甲という）と医療法人社団 x x 会 伊豆高原クリニック（以下乙という）が平成１９年７月１日締結した医療協力契約書（抜粋）は、次の通りです。
１．（目 的）
甲は、利用者の病状の急変等に備えるため、協力医療機関として乙を定めることとする。
２．（x x）
１）居宅療養管理指導
・在宅医療（月２回の定期訪問診療） ・予防接種
２）緊急時の診療や入院の受け入れ
・緊急時の往診（２４時間体制）
３）その他、乙のサービス内容
・一般診療 （診療科目 ： 泌尿器科・内科）
・生活習慣病（肥満・高血圧・糖尿病）健康診査 ・在宅ホスピス
・その他入居者の健康管理に沿ったサービス
ただし、当該診療や入院における受け入れの可否については乙が判断することとし、理由の如何にかかわらず、甲は判定結果に従うこととする。
３．（期 間）
この契約期間は、平成１９年８月１日より、
平成２０年７月３１日までとする。
期間終了以降、双方申し立てない場合継続して１年間自動更新とし、契約解除の場合は１ヶ月前までに通知するものとする。
４．（料金）
料金は、介護保険法及び、医療保険に係る各法律に基づいて、受益者負担とする。
５．（協議）
本契約に定めがない事項や、その解釈について疑義が生じたときは、甲・乙お互いに誠実と信頼に従って誠意を持って協議し解決するものとする。
別表５④-２
歯科医療協力契約書
甲 伊東xx１７１－２株式会社 伊豆の里
乙 xx市xx町４０４xx歯科医院
xx xx
株式会社伊豆の里（以下甲という）とxx歯科医院（以下乙という）が平成 18 年 9 月 1日締結した歯科医療協力契約書（抜粋）は次の通りです。
１．（目 的）
甲は、利用者の歯科医療の必要性に備えるため、協力歯科医療機関として乙を定めることとする。
２．（x x）
１）歯科医療に関する相談、指導等
２）往診治療
３）口腔ケア
４）その他、乙のサービスの利用
但し、当該サービス利用における受け入れの可否については乙が判断することとし、理由の如何にかかわらず、甲は判定結果に従うこととする。
３．（期 間）
この契約期間は、平成 19 年 8 月 1 日より
平成 20 年 7 月 31 日までとする。
期間終了以降、双方申し立てない場合は継続して自動更新し、契約解除の場合は、１ヶ月前までに通知するものとする。
４．（料 金）
料金は、介護保険法及び医療保険法に基づいて、受益者負担とする。
５．（協 議）
本契約に定めがない事項やその解釈について疑義が生じたときは、甲・乙お互いに誠実と信頼に従って誠意を持って協議し、解決するものとする。
別表５④-3
歯科医療協力契約書
甲 伊東xx１７１－２株式会社伊豆の里
乙 xxxx原町１３－３xx歯科医院
xx x
丙 xx市中央町９－１xx市歯科医師会
株式会社伊豆の里（以下甲という）と飯田歯科医院（以下乙という）と伊東市歯科医師会
（以下丙という）が平成１９年７月 1 日締結した歯科医療協力契約書（抜粋）は次の通りです。
１．（目 的）
甲は、利用者の歯科医療の必要性に備えるため、協力歯科医療機関として乙を定めることとする。
２．（x x）
１）口腔外科
２）その他のサービスの利用
但し、当該サービス利用における受け入れの可否については乙が判断することとし、理由の如何にかかわらず、甲は判定結果に従うこととする。
３．（期 間）
この契約期間は、平成 19 年 8 月 1 日より
平成 20 年 7 月 31 日までとする。
期間終了以降、双方申し立てない場合は継続して自動更新し、契約解除の場合は、１ヶ月前までに通知するものとする。
４．（料 金）
料金は、介護保険法及び医療保険法に基づいて、受益者負担とする。
５．（協 議）
本契約に定めがない事項やその解釈について疑義が生じたときは、甲・乙お互いに誠実と信頼に従って誠意を持って協議し、解決するものとする。
別表５⑤
食 事 サ ー ビ ス
（料金は全て税別）
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
食事時間 | 朝食 7:30～ 8:30 | 524 円（消費税 8%） | 前日の正午までに申し込み又は欠食が必要となります。 この金額は定額の金額です。ﾒﾆｭｰの選択により金額が変わりますので、ご了承下さい。 |
昼食 11:30～13:00 | 637 円（消費税 8%） | ||
夕食 17:30～19:00 | 765 円（消費税 10%） | ||
治療食 | 慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。 | 上記金額に次の費用を加算してお支払いいただきます。 １食につき 53 円(消費税 10%込み) | 上記に準ずる。 |
特別食 | 親しい仲間や家族、友人との会食、お祝いごとには、特別食を提供します。なお来訪者には入居者と同じメニューで食事の提供をいたします。 | 特別メニュー(昼、夕食のみご提供、10%) ・刺身盛り合わせ 1,650 円 ・天麩羅盛り合わせ 1,100 円 ・松花堂弁当 1,650 円 | 上記に準ずる。 |
居室での食事 | 病気等の理由で食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもいたします。 | １回につき 220 円（消費税 10%込み） | 必要な都度対応します。 |
（注）１ 食事を召し上がるかどうかは前日の 12:00 までに申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。(費用がかかります。)
２ 病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書（食事箋）が出されている場合には、ホームの担当者にご指示ください。
別表５⑥
生活相談サービス
（料金は全て税込）
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。 | 0 円 0 円 | 事前に都合のよい日を設定していただきます。緊急時はいつでも対応します。 | |
生活相談・助言 | 例えば 食事 (栄養士) 健康面 (看護師) 趣味 (生活相談員)人間関係 (施設長) | ||
・財産管理や運用等に関する相談に関しては、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。 | 施設が紹介をいたしますが、費用については本人の負担となります。 |
（注）身元引受人の変更やxx後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます。
別表５⑦
生活支援サービス
（料金は全て税込）
項 目 | x x | 料 金 | 予 約 |
フロント | ・職員による次のサービスを 提供します。 | ||
○来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 | 0 円 | 必要な都度対応 | |
○郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、保管、 手渡 | 0 円 | 必要な都度対応 | |
○鍵の管理 | 0 円 | 必要な都度対応 | |
○タクシー、xxxx等の配車依頼 | 0 円 | 必要な都度対応 | |
○身元引受人及びご家族への連絡 | 0 円 | 必要な都度対応 | |
外部業者の取扱い | ・入居者の日常生活に必要な業者（クリーニング店、食料品店、生花店等） | 0 円 | 必要な都度対応依頼以外の費用は実費負担をして ください。 |
買い物代行 | ・市内に限定 | 1 回 550 円 | 買物は近くで大きなものでなければ必要に応じて対 応します。 |
書類作成等の援助（役所手続き等の代行） | ・書類作成 公的書類等の記入、作成のお手伝いなど | 0 円 | 事前に日時を決めていただきま す。 |
・手続き 入居者の印鑑登録、住民票等役所手続きなど （具体的スケジュールを策 定する） | 0 円 | 同上 | |
金銭管理 | 細かい金額のみ預かり、金銭の動きについては定期的に報告 2 名の職員で管理 | 1 か月 1,100 円 | 必要に応じて行いますが、身元引受人の了解を必 要とします。 |
通常以外の居室清掃 例： ｴ ｱ ｺ ﾝ 、畳、襖、障子等 | ・年 1 回、室内の清掃等の業者さんを紹介します。 | 0 円 | 依頼したサービスは実費負担をしていただきます。 |
不在中の居室管理 | ・入居者が居室を空けられる場合希望により、防災、防犯チェックを行います。 （入居者不在時の入室に付いての承認をいただきます。） | 0 円 | 必要に応じて対応します。 |
ゴミ収集 | ・ゴミは分別してダストルームに出してください。 | 0 円 | 月、水、金が燃えるゴミ。木が燃えないゴミとなります。 |
短期治療中等における生活サービス | ・入居者が疾病あるいは加齢により一時的に家事全般に援助が必要となった場合、居室内清掃等職員がお手伝いします。 | 1 回につき 1,100 円 | |
内部情報サービス | ・施設内で行われる諸サービスのスケジュール、内容及び日常生活における諸連絡については掲示板等によりお知らせします。 | 0 円 | |
葬儀関連 | ・葬儀・仏儀については入居者、身元引受人等との相談により、諸種便宜をはからいます。 | 0 円 | 業者さん等への支払いは実費負担をしていただきます。 |
※金銭管理については､指導指針においても本人が行うことを原則としています｡しかし､実際には必要に応じてご相談させていただきます｡具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを個別に協議の上､決めさせていただきます｡
別表６
苦情対応細則
１． 入居者は、入居契約書第９条の規定に従ってホームの状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることができます。
２． 苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。
３． 苦情の申し立てと対応の手順は次の通りです。
①入居者は、苦情の内容を口頭又は文書によりホームの苦情対応責任者に申し立てます。
②ホームは、申し立てられた苦情内容について申し立て者と協議し、問題の解決に当たります。
③個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
④苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、申し立て者の許可を得て運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。
⑤苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程第１２項の規定に従い改定を行います。
⑥苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。
４． 当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を公益社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情対応委員会に付託することができます。同協会における苦情対応は協会の苦情対応委員会規程に従って行われます。
５．当事者間での解決がつかない場合には、前項４項のほか、都道府県担当課、静岡県国民健康保険団体連合会等の公的機関の相談窓口での相談等ができます。状況によっては、入居契約書第４４条に従って管轄地方裁判所に提訴することができます。
６． 苦情対応体制表を、入居者等が見やすい場所に掲示します。
７． 施行日
この細則は、令和 ２年 ４月 １日より実施します。
様式１．
介護等の場所の変更等に係わる意思確認・同意書
入居契約書第１２条に従って、以下の内容について確認または同意しました。
一時的な変更の確認 | 住み替え同意内容 | |
変更後の介護等の場所 | ||
変更の理由 | ||
医師の意見 | ||
変更の内容 ①居室面積 ②権利の変更 ③利用料金（追加・変更等） ④前払金の費用調整 ⑤介護サービス | ||
その他 |
年 月 日
サンリッチxx xxx 印
室番号 | ||
入居者 | 氏 名 | 印 |
身元引受人 | 氏 名 | 印 |
〇要支援又は要介護の必要性の程度・介護等の場所の変更の判断に際して、ご本人及び関係者の意思の確認や同意を取り付ける場合は、この様式を使用します。
様式２．
サンリッチxx xxx x
室番号
年 月 日
氏 名 印
居室内模様替え申請書
下記のとおり居室の模様替えを行いたく、入居契約書第２０条に従って申請します。
模様替えの内容 | |
費用の負担者 | |
工事人名（連絡先） | |
工事期間 |
● ご入居者の希望により居室の模様替えを行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください｡
様式３．
サンリッチxx xxx x
室番号
年 月 日
氏 名 印
解約届出書
入居契約を解約したく、入居契約書第２７条に基づき届けます。
入居契約締結日 | 年 | 月 | 日 |
入居（予定）日 | 年 | 月 | 日 |
解約日（居室明渡し日） | 年 | 月 | 日 |
● ご入居者が、入居日の翌日から起算して３月以内において、この様式により解約を行う場合は、入居契約書第２７条の解約予告期間は不要です。
様式４．
年 月 日
殿
氏名（設置者名） 株式会社 伊豆の里
代表取締役 印
入居予定日前の解約・解除通知書
年 月 日をもって、入居契約書第４０条により、本入居契約を解約・解除いたします。
様式５．
サンリッチxx xxx x
年 月 日
届出者氏名 印
身上事項等変更通知書
下記事項について、入居契約書第３６条に従って通知します。
変更のあった者 | 入居者 ・ 連帯保証人 ・ 身元引受人 ・ 返還金受取人 |
変更内容 | |
変更日 |
年 月 日
様
設 置 者
代表者氏名 印
住 所
x 諾 書
年 月 日付で通知のあった、[ ]の変更につき、入居契約書 記名押印欄記載者からの変更を承諾します。
様式６
年 月 日
サンリッチxx xxx x
x x 号 号室
氏 名 ㊞
駐車場の指定等について ・指定しなくてよい。（ 承諾㊞ ）⇒ 当分の間、費用は免除 ・指定する。 （ 承諾㊞ ）⇒ 下記費用を支払う。 |
費用 ・１か月 5,235 円（税込） （ 承諾㊞ ） |
所有車両の車種・登録番号等 ・メ ー カ ・車 種 ・登録番号 ・そ の 他 |
駐 車 場 使 用 申 請 書下記駐車場を使用したく、申請します。