Q1.参加するとどうなるの？

宇陀けあネット住民参加申込書

一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会行

私は、宇陀けあネット（宇陀地域医療・介護連携ネットワーク。以下、当ネット）住民参加規約兼個人情報取扱い規約の内容を承諾しましたので、一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会および当ネット参加事業所（当ネットに今後参加する事業及び当ネットが今後連携する県内外の地域医療・介護連携ネットワークの参加事業所を含む）において私の健康・医療・介護に関する情報が共有され、私の受ける健康・医療・介護サービスに利用されることに同意し、当ネットへの参加を申込みます。

申込日【必須】	平成・西暦年月日
申込者氏名【必須】	フリガナ

代理人氏名・続柄	続柄： ※ 申込者本人が未xx者の場合、家族または保護者等の代理人による署名が必須となります。 ※ 心身の理由により自署が困難な場合、家族（内縁含む）、保護者、後見人・補佐人等の代理人による署名が可能です。
性別【必須】	男・女
生年月日【必須】	大正・昭和・平成・西暦年月日
電話番号【必須】
住所【必須】	〒 ̶
健康保険被保険者証	記号	番号	保険者番号

後期高齢者医療被保険証	番号		保険者番号

介護保険被保険者証	番号		保険者番号

備考（連絡事項等）

※裏面もご確認ください。

＜受領事業所名＞ ※事業所が記入	＜事務局記入欄＞ ※事務局が記入	押印欄

（宇陀地域医療・介護連携ネットワーク）

参加登録

無料！

はxxxxの医療・介護情報を

病院、医科・歯科診療所、訪問看護、薬局、介護サービス事業所などにおいて共有することにより、よりよい医療・介護を提供するためのネットワークです。

Q1.参加するとどうなるの？

・急な初診のときや救急のときも安心です。

・服薬・検査の重複を防いで医療費が抑えられます。

・情報共有でより適切な医療・介護が受けられます。

・災害時もあなたの医療・介護情報が守られます。

Q2.だれが参加できるの？

・宇陀地域で医療・介護を受けられる方（お子様を含む）はどなたでも参加登録いただけます。

Q3.お金はかかるの？

・無料です。宇陀けあネットに関する費用は、参加事業者及び一部行政が負担しています。

Q4.個人情報のセキュリティは大丈夫？

・セキュリティ対策されたネットワークシステムを採用します。

・医療・介護に必要な情報のみを参照します。

お申込みは参加事業所・宇陀けあネット事務局・宇陀市役所まで！

【お問合せ】一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会 000-0000-0000（宇陀けあネット事務局）または 0000-00-0000（宇陀市健康増進課）

住所 xxxxxxx 000（宇陀市立病院内） xxxx@xxxxxxx.xxx ホームページ xxxxx://xxxxxxx.xxx

宇陀けあネット（宇陀地域医療・介護連携ネットワーク）住民参加規約兼個人情報取扱い規約

一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会は、宇陀地域医療・介護連携ネットワーク（宇陀けあネット）によって、住民の皆さまに、より安心・安全な健康・医療・介護サービスをお届けすることを目指しています。宇陀けあネットの運用のためには、参加される皆さまから健康・医療・介護に関する個人情報をご提供いただくことが必要です。住民の皆さまと確かな信頼関係を築き上げ、安心して宇陀けあネットに参加していただくために、次の通り参加にあたってご理解いただく必要のある項目をお示しするとともに、下記の項目を遵守することをお約束します。

第 1 章総則

（目的）

第 1 条本規約は、一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会（以下、当会）が設置する宇陀けあネット（以下、当ネット）の利用について、当ネット運用管理規程第 49 条に基づき、必要な事項を定めるものです。

（用語の定義）

第 2 条本規程における用語の定義を、以下に定めます。

用語	説明
当会	宇陀地域（宇陀市及び周辺地域）の病院・医科診療所・薬局・介護事業所等で構成される「一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会」をいいます。
当ネット	当会が管理・運営し、参加住民の健康・医療・介護に関する情報を共有する「宇陀地域医療・介護連携ネットワーク」をいいます。
住民	宇陀地域（宇陀市及び周辺地域）に居住・通学・勤労・通院・通所する住民をいいます（申込時の医療・介護サービス利用有無は不問）。
事業所	健康・医療・介護サービスを提供する医療事業所、介護事業所、自治体、健診機関、その他医療・介護に関する団体等をいいます。
参加	住民・事業所が当ネットへの参加に同意し、参加を申込み、申込を受理された状態をいいます。
参加者	当ネットに参加し、サービスを利用する住民をいいます。
参加事業所	当ネットに参加し、サービスを利用する事業所及び当ネットに情報を提供する事業所をいいます。
事務局	当ネットを運営する当会内に設けられた事務局をいいます。
参加受付窓口	当会事務局または当ネット参加事業所など、当ネットへの参加申込書等を受け付ける窓ロをいいます。
個人情報	個人情報の保護に関する法律第 2 条第 1 項に規定する「個人情報」をいいます。

（当ネットへの参加）

第 3 条住民が当ネットのサービスを利用するためには、本規約に基づき、参加の手続きを行っていただくことが必要です。当会では、当ネットに参加した住民の方に、当ネットによるサービスを提供します。

第 2 章参加

（参加申込）

第 4 条当ネットに参加するには、本規約の内容をご承諾いただき、当会所定の住民参加申込書に必要事項を記入し、参加受付窓口、または協議会事務局まで提出してください。

2 当会が住民参加申込書を受理したことをもって、申込者は本規約の内容を承諾の上、参加に同意したものとして取扱います。

（参加申込の有効性）

第 5 条住民参加申込書は、当会所定の住民参加申込書に本人が署名したもののみを有効とし、それ以外の用紙や本人の署名がないものは認めません。ただし、以下に定める事由の（1）（2）（3）の場合には、代理人による署名を認めます。

(1) 本人が未xxの場合、親権者、保護者、未xx後見人等の一般的に署名の代理に妥当性があると思われる代理人による署名が必須となります。

(2) 以下の場合、家族（内縁含む）、保護者、後見人・保佐人等、一般的に署名の代理に妥当性があると思われるものを代理人として認めます。ただし、当会の判断によって代理人と認められないことがあります。

① 本人が被後見人、被保佐人である場合

② 本人が精神的、身体的理由により、自署が困難な場合

③ その他本人の意思確認が一時的もしくはxx的に困難である場合

(3) 本人が精神的、身体的理由により自署が困難で、かつ本人が（2）の場合で、一般的に署名の代理に妥当性があると思われる代理人による署名も困難であり、適切な健康・医療・介護サービスの提供上やむを得ない場合、本人が利用する事業所の管理者を代理人として認めます。この場合、住民参加申込書への代理者の署名擦印が必要となります。

（参加申込内容変更）

第 6 条参加者は、登録の内容に変更が生じた場合は、所定の「参加申込内容変更届」に必要事項を記入し、参加受付窓口、または協議会事務局までご提出ください。

（当ネットからの脱退）

第 7 条参加者は、当ネットから、いつでも脱退することができます。脱退したい場合は、所定の「脱退届」に必要事項を記入し、参加受付窓ロ、または協議会事務局までご提出ください。

2 当会における脱退の事務手続きが完了した時点で、当該参加者の情報は当ネットから削除されます。

3 脱退されても、当ネットが利用できないことを除き、脱退したことを理由に健康・医療・介護サービス上の不利益を被ることは一切ありません。

4 当会は、参加者が次の各号のいずれかに該当した場合は、参加者を脱退させることができるものとします。

• 参加者が当会や参加事業所が定める諸規程又は本規約に重大な違反をしたとき。

• その他当会が参加の取消しが合理的に妥当であると認めたとき。

（参加の期間）

第 8 条参加の期間は、当会において、住民参加申込書が受理されてから、「脱退届」が受理されるまで継続されます。

第 3 章個人情報の取扱い

（個人情報の利用目的）

第 9 条当会は、ご提供いただいた個人情報を参加事業所間で共有し、住民の皆さまにより安心・安全な健康・医療・介護サービスをお届けすることを目的に取得した個人情報を利用します。当会及び参加事業所は、上記以外の目的には個人情報を利用しません。

（取得する個人情報）

第 10 条当会は、下記に定める個人情報を取得します。

① 参加者から提出された書類（住民参加申込書等）に記載された情報

② 病名・服薬・検査結果・保険情報・状態情報等、参加事業所のシステムから連携された健康・医療・介護に関する情報

③ 病名・服薬・検査結果・保険情報・状態情報等、参加事業所の職員が登録した健康・医療・介護に関する情報

④ その他参加事業所が適正に取得した健康・医療・介護に関する情報

（個人情報の開示範囲および参加者の限定）

第 11 条取得した個人情報は、当ネットのサービス開始時点に当ネットに参加する事業所及び将来当ネットに参加する事業所に開示されます。当該事業所は、本規約に定める秘密情報保持義務と同様の義務を負います。

2 個人情報は、当会の職員・参加事業所の職員・当ネットの運用保守サービス提供事業者のみが利用目的の範囲で利用します。

3 当会は、第 2 項の職員、事業者に対し、本規約に定める秘密保持義務と同等の義務を課します。

4 当ネットは将来、他地域における同種の「地域医療介護ネットワーク」と連携することがあります。この場合、参加者に個別通知はいたしませんが、WEB 上で事前通知いたしますので、連携後に当ネットから脱退を希望される場合は、「脱退届」を参加受付窓ロまたは、当会事務局まで提出してください。「脱退届」がない場合は、他地域の「地域医療介護ネットワーク」との連携をご承諾いただいたものといたします。

（個人情報取扱いの委託）

第 12 条当ネットの運営上、当会が必要と判断した場合、運用保守サービス提供事業者に個人情報の取扱いの一部を委託します。

2 個人情報の取扱いの一部を委託する場合、当会は当該情報の安全管理が図られるよう、委託先を厳正に調査・選定し、必要かつ適切な監督を行います。また、運用・保守サービス提供事業者は運用・保守サービス提供の目的の範囲でのみ、個人情報を利用します。

（個人情報の保護）

第 13 条当会および参加事業所の職員は、個人情報保護に関する法令等を遵守し、参加者の個人情報を本規定に定める目的以外に利用せず、漏洩せず、その取扱いに十分な注意を払うものとします。

（個人情報の第三者への提供）

第 14 条当ネットで取り扱う個人情報の第三者への開示は業務の委託先を除いて原則として行いません。ただし、以下に定める事由のいずれかに該当する場合、第三者へ開示できることとします。

• 参加者本人の同意がある場合

• 参加者本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益の保護のために必要がある場合であって、参加者本人の同意を得ることが困難な場合

• 法令に基づく場合

• 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、参加者本人の同意を得ることが困難な場合

• 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、参加者本人の同意を得ることが当該業務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

2 当会は、当ネットが取扱う健康・医療・介護に関する情報を匿名化し、個人を特定できないように加工した上で、当会、第三者、または当会と第三者が共同して行う研究・調査等に二次利用する場合があります。

◎第三者として想定される機関例：行政、医療機関、大学、その他研究機関

◎研究・調査例：①疾患に関するリスクや傾向を予測するための手法の開発

②参加者の健康に関する行動変容の解析などの利用

（取得した個人情報の位置づけ）

第 15 条当ネットで取扱う健康・医療・介護に関する情報は、診断等の基となるxx情報ではありません。xx情報は各事業所の保有する情報であり、当ネットで取扱う情報は「事業所から複製として提供された参考情報」と位置付けます。そのため、当会や参加事業所、運用・保守サービス提供事業者はその完全性、正確性、適用性、有用性等のいかなる面においても保証しません。

（自己情報の開示請求）

第 16 条参加者は、当ネットで取扱うご自身の個人情報の開示、訂正および利用停止など（以下開示等といいます）を求めることできます。開示等の請求を希望される場合、問合せ窓ロに問合せの上、窓ロの指示に従って手続きをお願いいたします。

2 参加者から開示等の請求があった場合、請求される方がご本人であることを証明する書類の提示や提出をお願いする場合があります。

3 参加事業所から当ネットへ提供される診断・処方・検査結果等の健康・医療・介護に関する個人情報に関して、当会はこれらを開示等する権限を有しません。これらの開示等については、診断・処方・検査等を行った参加事業所へご相談ください。

第 4 章その他

（免責事項）

第 17 条当会、参加事業所、運用保守サービス提供事業者は、参加者が当ネットを利用したこと、または利用できなかったことにより発生した損害及び第三者に与えた損害について一切の責任を負いません。

2 当会・参加事業所・運用保守サービス提供事業者は、当ネットの全部または一部を変更、中断、停止、中止等することがあります。当会・参加事業所・運用保守サービス提供事業者は、これらの変更、中断、停止、中止等により発生した参加者の損害及び第三者に与えた損害については、一切の責任を負いません。

（管轄裁判所）

第 18 条当ネットの利用に関して参加者と当会の間に生ずるすべての紛争については、奈良地方裁判所を第 1 審の専属的合意管轄裁判所とします。

（本規約の変更）

第 19 条当会は、必要があると認めるときは、参加者への事前の通知を行うことなく、本規約を変更することができるものとします。

2 当会は、規約変更後に変更内容をホームページ等で公開します。参加者が、利用を継続される限り、変更後の規約に同意されたものとみなします。

《問合せ窓ロ及び苦情解決の申し出先》

第 2０条問合せ及び苦情は、以下で受付けます。

一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会事務局xxxxxxxxxx 000 xx（宇陀市立病院内）

附則

1 本規約は、2018 年 6 月 1 日から適用します。

改訂履歴

2018 年 8 月 4 日一部改訂

2018 年 12 月 26 日一部改訂（一部用語の変更）

宇陀けあネット住民参加申込書【裏面】

一般社団法人宇陀地域医療・介護連携ネットワーク運営協議会行

宇陀けあネットへの参加にあたり、ご自身の健康・医療・介護情報について、事業所（病院、診療所、薬局、介護事業所など）における共有範囲を設定することができます。

共有先の除外や共有の制限を希望される場合は、以下の欄にご記入をお願いいたします。【任意】

※ご記入がない場合、共有先除外・共有制限の設定は「希望しない」ものとして取り扱います。

１．情報の共有先から除外する

「この事業所（病院、診療所、薬局、介護事業所など）には自分の情報を共有されたくない（見せたくない）」という事業所を設定できます。

共有先除外設定	希望しない・希望する
共有先除外設定対象事業所 ※希望する場合のみ記入

※ 新規開業事業所が新たに宇陀けあネットに参加した場合、原則として共有先除外設定の対象外となります。

※ 指定できるのは事業所単位となります。特定の診療科、職種、従業者等を指定することはできません。

２．情報の共有を制限する

「この事業所（病院、診療所、薬局、介護事業所など）に通っていることを知られたくない」「この事業所にある自分の情報はその他の事業所に共有されたくない（見せたくない）」という事業所を設定できます。

共有制限設定	希望しない・希望する
共有制限設定対象事業所 ※希望する場合のみ記入

※ 指定できるのは事業所単位となり、その事業所に登録されているすべての情報について、他の事業所への共有が制限されます。特定の情報のみ共有しないといった指定はできません。

第 15 版（2019/01/17 改訂）