Contract

申 述 書

（財産管理等委任契約及び任意後見契約・移行型・平易・委任継続の意思表示付）

受付日 平成 年 月 日完成希望日 平成 年 月 日

※ 契約内容を読んで、 該当する（   ） に○ をして下さい。または、  欄に記入して下さい。

契約内容について、良く理解してこの契約を締結することにしました。

○委任者（甲・続柄 ）

住所 職業

電話番号

氏名

実 印

（ 自 署 ・ ふ り が な）

○受任者（x・xx ）

住所 職業

電話番号

氏名

実 印

（ 自 署 ・ xx xx ）

委任者と受任者の関係

委任者の現在の状況と本契約をするに至った事情

（ 例） 高血圧のため月１ 回通院投薬中だが、 その他は元気で何でも自分ですることができる。

受任者が現在委任者のために行っていること 等

第１ 財産管理等委任契約 （ 委任継続の意思表示付）

１（契約の趣旨）

（１）甲は、乙に対し、イ．（ ） 判断力はあっても将来入院や身体が不自由になったりした場合のため、又は、ロ．（ ）判断力はあるがすでに

の理由で自分で行うことが難しいので、今後の自分の療養看護と財産の管理 に関する事務（以下「委任事務」という。）を頼み、乙はこれを引き受けます。

２（任意後見契約との関係）

（１）この委任契約をした後、xが精神上の障害によって物事を判断する能力 が不十分になり、乙が第２の任意後見契約による後見事務を行った方がよい と判断したときは、乙は原則として甲の同意を得た上で、家庭裁判所に対し、任意後見監督人の選任の請求をしなければなりません。

（２）この委任契約は、任意後見監督人が選任されて第２の任意後見契約が効力を生じると同時に乙が任意後見人となったときに終了します。

３ （ 委任継続の意思表示）

甲と乙とは、将来、この委任契約が継続していることを証明しなくてはならないときは、直近の「任意後見登記事項証明書」を提出して、その時点で任意後見契約が継続しており、また任意後見監督人が未登記であり任意後見契約が発効していないことを相手に確認させて、委任契約の継続を証明します。＊甲の手が不自由などで求められる書類を提出できない場合など

４（委任事務の範囲）

（１）甲は、乙に、別紙代理権目録［この申述書末尾］記載の委任事務を委任し、その事務処理のための代理権を与えます。

（ ２）この委任事務は、特別の事情がない限り、甲が乙に事務処理をしてもらう必要がある場合に、乙に通知をして実行してもらいます。

（３）重要な財産の処分、保険契約等契約の締結・解約、金融機関口座の開

設・解約、                         は甲の同意を必要とします。

５（証書等の預託・引渡し等）

（１）甲は乙に対し、本件委任事務処理のために必要と考えられる証書等を

（ ）《今は》その都度預け、将来必要を感じた場合に引き渡します。

（ ）《今から》引き渡します。

（２）乙は、前項の証書等の引渡しを受けたときは、甲に対し、その明細及び保管方法を記載した預り証を渡してこれを保管し、本件委任事務処理のために使用することができます。

その都度預かる場合には、乙は、事務処理終了後、すぐにxxx甲が指定する者に報告の上、証書等を返還します。

６（費用の負担）

（１）乙が本件委任事務を処理するために必要な費用は甲の負担とし、乙は、自分が管理している甲の財産からこれを支出することができます。

（ ２ ） 乙は、前項の費用について、その支出に先立ってお金を預かることができます。

７ （ 報酬）

（ ） なしの場合・ 乙の本件委任事務処理は、無報酬とします。

（ ） ありの場合・以下のとおり

甲は乙に対し、本件委任事務処理に対する報酬として、各月末日限 り、金 円を支払います。乙は、その管理する甲の財産からその支払を受けることができます。

８（ 報告） 任 意に定め て良い

（ １） 乙は、（ 甲のために継続的に働き始めたら、）    ３ か月ごとに、甲に委任事務処理の状況について報告書を提出して報告します。

（ ２ ） 甲は、乙に対し、いつでも、事務処理状況について尋ねることができます。

９（ 契約の変更）

この契約の代理権の範囲を変更する契約は、xx証書によってします。

１０（ 契約の解除）

甲及び乙は、いつでも本契約を解除することができます。（ ※ この場合は、第２の任意後見契約も解除することになりますので注意！）

１１（ 契約の終了）

本契約は、任意後見契約が発効した場合のほか、次の場合に終了します。

（ １） 甲又は乙が死亡又は破産手続開始決定を受けたとき

（ ２） 乙が後見等開始の審判を受けたとき

第２ 任意後見契約

１（ 契約の趣旨）

甲は、乙に対し、平成 年 月 日、任意後見契約に関する法律に基いて「精神上の障害によって判断能力が不十分な状況」 にな ったときの甲の生活、療養看護及び財産の管理に関する事務（ 以下「後見事務」という。） を頼み、乙はこれを引き受けます。

２（ 契約の発効）

（ １ ） この任意後見契約は、任意後見監督人が選任されたときからその効力を生じます。

（ ２ ） 本契約の効力発生後の甲と乙との間の法律関係は、任意後見契約に関する法律及び本契約に定めるもののほか、民法の規定に従います。

３（ 後見事務の範囲）

甲は、乙に対し、別紙代理権目録記載の後見事務（ 以下「本件後見事務」という。） を委任し、その事務処理のための代理権を付与します。

４（ 身上配慮の責務）

乙は、本件後見事務を処理するに当たっては、甲の気持ちや考えを尊重し、甲の身の回りに気を配って、事務処理のため適当な時期に甲と会って話をしたり、xxxxその他日常生活援助者から甲の生活状況について報告を求め、主治医その他医療関係者から甲の心身の状況について説明を受けることなどにより、甲の生活状況や健康状態を把握するよう努めます。

５（ 証書等の保管等）

（ １ ） 乙は、甲から本件後見事務処理のために別紙代理権目録記載の証書等の引渡しを受けたときは、甲に対し、その明細及び保管方法を記載した預かり証を交付します。

（ ２ ） 乙は、本契約の効力発生後、甲以外の者が乙が預かるべき証書等を持っているときは、その者に証書等を渡すように請求することができ、証書等の引渡しを受けて、自らこれを保管することができます。

（ ３ ） 乙 は 、 本 件 後 見事 務 を 処 理 す る ため に 必 要な 範 囲 で前 記 の証書 等 を 使 用 す る ほ か、 甲 宛 の 郵 便 物 その 他 の 通信 を 受 領し 、 後見事務に関連すると思われるものを開封することができます。

６（ 費用の負担）

乙が本件後見事務を処理するために必要な費用は、甲が負担します。乙は、その管理する甲の財産からこれを支出することができます。

７（ 報酬）

（ ） なしの場合

（ １）乙の本件後見事務処理は、無報酬とします。

（2）本件後見事務処理を無報酬とすることが、次の事由により不相当となったときは、甲及び乙は、任意後見監督人と協議をして、報酬を定めることができます。

①甲の生活状況又は健康状態の変化

②経済情勢の変動

③その他無報酬であることが不相当になってしまった場合

（ ３） 前項の場合に、甲がその意思を表示することができない状況にあるときは、乙は、任意後見監督人の書面による同意を得てこれを変更することができます。

（４）第２項の変更契約は、xx証書によってしなければなりません。

（ ）ありの場合・以下のとおり

（１）甲は、本契約の効力発生後、乙に、本件後見事務処理に対する報酬として、毎月末日限り、金 円を支払います。乙は、その管理する甲の財産からその支払を受けることができます。

（２）前項の報酬額が次の事由により不相当となった場合は、甲及び乙は、任意後見監督人と協議をして、これを変更することができます。

① 甲の生活状況又は健康状態の変化

② 経済情勢の変動

③ その他現行報酬額を不相当とする特段の事情の発生

（３）前項の場合に、甲がその意思を表示することができない状況のときは、乙は、任意後見監督人の書面による同意を得てこれを変更することができます。

（４）第２項の変更契約は、xx証書によってしなければなりません。

８（報告） 任 意に定 めて良い （ 最長１ ２ か月）

（１）xは、任意後見監督人に対し、 ６ か月ごとに、本件後見事務に関する次の事項について書面で報告します。

①乙の管理する甲の財産の管理状況

②甲を代理して取得又は処分した財産の内容、取得の時期・理由・相手方

③甲を代理して受領又は支払った金銭の状況

④甲の身上監護につき行った措置

⑤費用の支出及び支出した時期・理由・相手方

⑥報酬の定めがある場合の報酬の収受

（２）乙は、任意後見監督人の請求があるときは、いつでも速やかにその求められた事項につき報告しなければなりません。

９（契約の解除）

（１）任意後見監督人が選任される前は、xxx乙は、いつでも公証人の認証を受けた書面によって、本契約を解除することができます。

（２）任意後見監督人が選任された後は、xxx乙は、正当な事由がある場合に限り、家庭裁判所の許可を得て、本契約を解除することができます。

（３）契約を解除した当事者は、直ちに任意後見契約の終了登記申請手続をしなければなりません。

１０（契約の終了）

（１）本契約は、次の場合に終了します。

①甲又は乙が死亡又は破産手続開始決定を受けたとき

②乙が後見開始の審判を受けたとき

③乙が任意後見人を解任されたとき

④xが任意後見監督人選任後に、法定後見（ 後見・xx・補助） 開始の審判を受けたとき

⑤本契約が解除されたとき

（ ２） 任意後見監督人が選任された後に前項各号の事由が生じた場合、甲又は乙は、速やかにその旨を任意後見監督人に通知しなければなりません。

（３）任意後見監督人選任後に第１項各号の事由が生じた場合、甲又は乙は、速やかに任意後見契約終了の登記を申請しなければなりません。

１１ （ その他）

（ １ ） 同意（承認）を要する旨の特約

（ ）なし （ ）あり・別紙目録を作成し添付すること

＜例＞不動産の処分に関しては、「 」の書面による同意を要する。

（ ２ ） 財産目録 （ ） なし

（ ） あり・別紙目録を作成し添付すること

第３ 死後の事務処理に関する委任 （ ）なし

（ ）あり・以下のとおり

甲は乙に対し、xの死後の次の事項を委任します。

（○）甲の生前に発生した未払いの債務を支払うこと

（ ）甲の葬儀、埋葬、永代供養に関する事項

（ ）入院保証金、入居一時金その他残債権を受領すること

（ ）関係箇所への死亡届出

その他 頼みたいことがあれば下に記入して下さい。

◎受付の際の必要書類

この申述書・代理権目録のほか

１

２

３

委任者及び受任者の印鑑登録証明書と住民票 各１通

委任者の戸籍謄本

１通

特に表記すべき不動産・通帳などがあり財産目録をつける

場合は、お尋ねください。

◎完成の際は、委任者及び受任者の 実印 を持参して下さい。

◎xx証書作成手数料 およそ                 円

１ １ ， ０ ０ ０ 円× 契約行為数＋ 正謄本９ ， ０ ０ ０ 円位

１ ． 財産管理等委任契約

２ ． 任意後見契約

３ ． 死後の事務処理に関する委任契約ほかに登記手数料１４００円

収入印紙代２６００円、切手代等６００円程度などが必要です。

◎ 登記が完了したら、

１ ． 公証役場に完了通知が届き次第、 その旨をご本人宛には が き でお 知 ら せ し ま す 。 不 都 合 の 場合 は 、 受任 者 宛又は電話でお知らせしますから、 お申し出下さい。

２ ． すぐ に 「 登 記 事 項 証 明 書 」 が欲 し い方 は お 申し x x さ

い。 登記完了と同時に証明書を申請することができます。

＜ 例＞ 賃借物件の明渡し、 家財道具の処分

附録第２ 号様式 代理権目録

１ 不動産、動産等すべての財産の保存、管理、変更及び処分に関する事項

２ 金融機関、 証券会社及び郵便局とのすべての取引に関する事項

３ 保険契約（ 類似の共済契約等を含む 。） に関する事項

４ 定 期 的な 収入 の受 領、 定 期的 な支 出を 要 する費 用 の支 払に 関す る事項

５ 生 活 費の 送金 、 生 活に 必 要な 財産 の取 得 、 物品 の 購入 その 他の 日常生活関連取引に関する事項

６ 医 療 契約 、 入 院契 約、 介 護契 約そ の他 の 福祉サ ー ビス 利用 契約 、福祉関係施設入所契約に関する事項

７ x x 護認 定の 申請 及び 認 定に 関す る承 認 又は異 議 申立 て並 びに 福祉 関 係 の 措 置 （ 施 設 入 所 措 置 を 含 む 。） の 申 請 及 び 決 定 に 対 す る 異議申立てに関する事項

８ 配 偶 者 、 x の 法 定 後 見 （ 補 助 ・ xx ・ 後 見） x x の 審判 x x に 関

する事項

９ シル バ ー資 金融 資制 度 、 長 期生 活支 援 資金制 度 等の 福祉 関係 融 資

制度の利用に関する事項

10 登 記 済 x x 証 ( 登 記 識 別 情 報 通 知 書 ）、 印 鑑 、 x x x 本台 帳 カ ード ・ 印 鑑 登 録 カ ー ド 、 各種 カ ー ド 、 預 貯 金 通帳 、 有 価 証券 ・ そ の 預り 証 、 年 x x 係 書 類 、 重要 な 契 約 書類 、 そ の他 重 要 書 類の 保 管 及 び各事項処理に必要な範囲内の使用に関する事項

11 登記及び供託の申請、 税務申告、 各種証明書の請求に関する事項

12 遺産分割協議、 遺留分減殺請求、 相続放棄、 限定承認に関る事項

1 3 以 上 の各 事項 に関 する 行 政機 xx への 申 請、 行 政 不服 申立 、 紛 争の 処 理 （ 弁 護 士 に 対 す る 民 訴 法 ５ ５ 条 ２ 項 の 特 別 授 権 を 含 む 訴 訟行為の委任、 xx証書の作成嘱託を含む 。） に関する事項

1 4 復代理人の選任、 事務代行者の指定に関する事項

1 5 以上の各事項に関連する一切の事項