Contract
令和 年 月 日
奈良市長 あて
住 所
フリガナ
氏 名
生年月日 年 月 日
私は、奈良市文化振興計画推進委員会市民公募委員の応募に当たって、「奈良市文化振興計画推進委員会市民公募委員公募要項」９（２）により、奈良市長が奈良警察署長に対し、私が暴力団の構成員等であるか否かについての情報提供を求めることに同意します。
【奈良市文化振興計画推進委員会市民公募委員に応募される方へのお願い】
奈良市では、市政への暴力団等の介入を排除するため、市内を管轄する警察署と締結した暴力団等の介入の排除に関する合意書に基づき、市が公募により委員の選任を行う場合においては、本人の同意を得て、応募者が暴力団の構成員に該当するか否かについて、所管警察署長に照会し、該当することが明らかになったときは、委員に委嘱しない（委嘱後に明らかになったときは解嘱する）こととしています。
この制度の趣旨をご理解いただき、応募に当たってはこの同意書にご署名の上、応募用紙と併せてご提出くださいますようお願いします。
奈良市