受付 市町村社協 令和 年 月 日 都道府県社協 令和 年 月 日 借入申込者 フリガナ 性別 □男□女 生年月日 大正・昭和・平成 年 （ 月 日）歳 氏名 フリガナ 電話番号（連絡先） 〒 固定 住所 携帯 勤務先名称または職業 勤務先等住所 〒 電話 （ ） 世帯の状況 氏名 続柄 年齢 生年月日 勤務先、学校名等 （凡例） 1 本人 大正＝T、昭和＝S、 平成＝H、令和＝R 2 フリガナ 夫・妻・子・父・母・その他 T ・ S ・ H ・ R年 月 日 3 フリガナ...
令和４年４月１日以降
に使用する様式です
受付番号 |
総合支援資金特例貸付借入申込書
受付 | 市町村社協 | 令和 年 月 | 日 | ||||||||||||
都道府県社協 | 令和 年 月 | 日 | |||||||||||||
借入申込者 | フリガナ | 性別 | □男 □女 | 生年月日 | 大正・昭和・平成 年 | （ | 月 | 日 ）歳 | |||||||
氏名 | |||||||||||||||
フリガナ | 電話番号（連絡先） | ||||||||||||||
〒 | 固定 | ||||||||||||||
住所 | |||||||||||||||
携帯 | |||||||||||||||
勤務先名称または職業 | 勤務先等住所 | 〒 | 電話 （ | ） | |||||||||||
世帯の状況 | 氏名 | 続柄 | 年齢 | 生年月日 | 勤務先、学校名等 | ||||||||||
（凡例） | |||||||||||||||
1 | 本人 | xxxX、xx＝S、 | |||||||||||||
xx＝H、xx＝X | |||||||||||||||
0 | xxxx | 夫・妻・子・父・母・その他 | T ・ S ・ H ・ R年 月 日 | ||||||||||||
3 | フリガナ | 夫・妻・子・父・母・その他 | T ・ S ・ H ・ R年 月 日 | ||||||||||||
4 | フリガナ | 夫・妻・子・父・母・その他 | T ・ S ・ H ・ R年 月 日 | ||||||||||||
その他 | 名 | ||||||||||||||
借入理由 | |||||||||||||||
借入希望額 | 借入月額 | 万円 | 借入総額 | 万円 | |||||||||||
借入期間 | 令和 年 月 ～ 令和 年 月 | ||||||||||||||
据置期間 | 令和５年１２月末まで | 償還期間 | ア．120か月 イ．その他（ ）か月 | ||||||||||||
貸付金振込先 | 金融機関 | 支店名 | 預金種別 | □普通・□当座 | |||||||||||
口座番号 | 口座名義（カタカナ） | ||||||||||||||
緊急xx資金特例貸付の利用実績 | □ ア．利用した （借入額 | 万円） | □ イ．利用していない | ||||||||||||
群馬県社会福祉協議会長 殿 ○私は下記１０項目に同意し、上記のとおり総合支援資金特例貸付の借入れを申請いたします。 | |||||||||||||||
１．貸付け後は、早期自立に努めます。 ２．私は現在、生活保護を受給していません。 ３．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。 ４．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。 ５．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。 ６．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。 ７．私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。 ８．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕 ９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。 10．私は総合支援資金特例貸付の償還開始までに自立相談支援機関からの支援を受けることに同意します。 | |||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | 借入申込者 | |||||||||||
借 用 書
借用金額 | 万円 | 借入月額 | 万円× か月 |
借入期間 | 令和 年 月から令和 年 月までの か月間 | ||
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和 年 月 日※都道府県社協記入欄
社会福祉法人 群馬県社会福祉協議会会長 殿
（借受人） | |
住 所 | |
氏 名 （ 自 署 ） | |
生年月日 | 大正 昭和 年 月 日生平成 |
［借入要項］
1 貸付金の 受領方法 | 借受人が指定する金融機関口座への振込による。 | |
2 貸付金の償還 | 据置期間 | 令和５年 12 月末まで |
償還期間 | か月（最大 120 か月） | |
償還方法 | □ 月賦償還 □ 一括償還 | |
3 延滞xx | 上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞xxを徴収します。 | |
【留意事項】
①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区 | 年 度 | 資金 | 貸付コード | 受付番号 | |
市区町村社協 |
総合支援資金特例貸付に関する重要事項説明書
（貸付金の交付について）
１ 当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２ 借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（xx委員への通知について）
３ 借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っているxx委員に通知することがあります。
（延滞xxについて）
４ 償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞xxを徴収します。
（督促について）
５ 最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６ 借受人の申請により、当協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７ 借受人と当協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，当協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８ 生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）群馬県社会福祉協議会の苦情受付窓口 担当 群馬県社会福祉協議会 福祉資金課 電話 027（255）6031
（2）福祉サービス運営適正化委員会 電話 027（255）6699
（各都道府県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合
（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合
（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和 年 月 日 借受人 住所氏名
（自署）
※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。
私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウイルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または 職業 | |
勤務先所在地 | 〒 － TEL （ ） |
減少前の収入 | 令和 年 月時の月額所得（手取り）は、約 万円でした。 |
減少後の収入 | 令和 年 月時の月額所得（手取り）は、約 万円でした。 |
減少の理由 |
（総合支援資金の申込の場合のみ記載）
利用中の他の公的給付（該当するも のに○） | ・失業等給付 ・職業訓練受講給付金 ・年金 ・その他 （ ） |
他の公的給付に加えて特例貸付が必要な理由 | （生計費と他の公的給付の金額、使途、緊急性等） |
令和 年 月 日
（借入申込者） 住 所
氏 名
【初回申請用】
総合支援資金特例貸付にかかる状況確認シート
（申請書類と一緒に提出してください。）
ふりがな | 性別 | 男性 ・ 女性 | |||
申請者氏名 | 生年月日 | 年 月 日歳 | |||
電話 | |||||
住所 | 〒 | ||||
xx市 | |||||
申請者以外の世帯員氏名 | 年齢 | 続柄 | 備 考 | ||
支援申し込み欄 | （貸付申請には償還開始までに支援を受けることに同意が必要です。） | ||
まえばし生活自立相談センター 様 別紙の「個人情報保護に関する管理・取り扱い規定」に基づいて、相談支援の検討、実施等にあたり必要となる関係機関（者）と情報共有することに同意のうえ、自立相談支援機関の利用を申し込みます。 | |||
令和 年 月 日 | 署名 | ㊞ | |
あなたの現在の状況を記入、または〇を付けてください。
健康状態 | 良い | 良くない/通院している 良くないが通院していない | |
現在の職業 | あり | （勤め先： ） ・なし | |
申請月の収入 | 円 | ||
収入の内訳（あてはまるものすべてに○） | |||
就労収入 | 年金 | 各種手当 借り入 | れ その他（ ） |
貸付終了後（3か月後）の生活の見通しについて | |||
経済的に自立できる 経済的に自立は難しい | |||
まえばし生活自立相談センターに相談したいことがありましたら記入してください。 | |||
個人情報に関する管理・取扱規程
前橋市社会福祉協議会では、相談支援業務における個人情報保護に関する取組方針及び個人情報の取扱いに関する考え方として、個人情報に関する管理・取扱規程を制定します。
【取組方針】
当機関は、個人情報の適切な保護と利用を重要な社会的責任と認識し、相談業務、支援業務等、当機関が実施する業務を行うにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」をはじめとする関係法令等に加えて、本規程を遵守し、ご相談者個人情報の適切な保護と利用に努めます。
【個人情報の取得方法】
ご相談者の個人情報を業務上必要な範囲において、適正かつ適法な方法で取得します。
【利用目的】
ご相談者の個人情報を、当機関の業務遂行ならびに利用目的の達成に必要な範囲において取り扱うこととし、その範囲を超えて他の目的に利用することはありません。
●当機関の業務内容
・相談業務
・緊急対応の実施
・支援計画の策定・実施モニタリング・評価
●利用目的
・相談業務を円滑に行うため
・自治体に対して相談支援プロセスの利用申請、暫定支援申請、支援計画申請を行うため
・支援サービス提供、関係機関・者との連絡調整等の自立支援に資するため
【個人情報の内容】
当機関では、以下の情報を個人情報として取り扱います。
・氏名、性別、年齢、住所、電話番号、家族関係等個人の属性に関わる基本的情報
・健康状態、疾病、障害、介護等健康に関する情報
・就労・通学・通所状況に関する情報
・収入、資産、債務等経済的状況
・福祉制度利用状況
・その他、生活歴や過去の経験、抱えている課題等、相談業務において知り得た情報
【第三者への提供の制限】
ご相談者（又は代理人）の同意をいただいている場合や法令等に基づく場合等を除き、原則としてご相談者の個人情報を第三者に対して提供いたしません。
ただし、利用目的の達成に必要な範囲内において、関係機関・者等との間で共同利用する場合には、原則としてご相談者（又は代理人）の同意を得た上で、ご相談者の個人情報を関係機関・者等に対して提供することがあります。
また、例外として、個人情報保護法第２３条第１項に従って、同意を得ずに関係機関・者に対して情報提供する場合があります。
●同意の上で第三者に提供する場合
・都道府県、支援調整会議構成員並びに所属機関等との間で、暫定支援や緊急対応の実施、各種支援サービスの利用申込みや支援計画策定に関する調整を行うため
・他機関・者が実施するサービス提供を受けるため
・各種福祉制度申込時に、当機関から自治体へ事前に本人が特定される形で相談する場合
・病気・怪我等の際に医療機関につなぐ場合
●同意を得ずに第三者に提供する場合（個人情報保護法第２３条第１項の定めによる）
・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保証のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
【保存期間】
ご相談者の情報の保存は、利用申込日から開始します。保存期間は、利用停止日から５年間とします。その後は、適切な方法により廃棄します。
【安全管理措置】
ご相談者の個人情報を正確かつ最新の状態で保管・管理するよう努めるとともに、漏えい等を防止するため、合理的な安全管理措置を実施します。
【継続的改善】
情報技術の発展や社会的要請の変化等を踏まえて本ポリシーを適宜見直し、ご相談者の個人情報の取扱について、継続的に改善に努めてまいります。
〇確認チェックリスト（郵送する前に必ず確認してください）
申込の前に必ず以下の事項を確認し、申込書等と一緒に同封し郵送ください。
※記入や添付書類に漏れがある場合、特例貸付金の受け取りまでに時間を要することがございますので、ご注意願います。
項 目 | 確 認 事 項 | チェック |
(1)借入申込書、 重要事項説明書、借用書 申立書 | ・申込書２カ所に「氏名」を記入した ・重要事項説明書に「記入日」「住所」「氏名」を記入した ・借用書に「住所」「氏名」「生年月日」の記入をした ・申立書「記入日」「住所」「氏名」を記入した | □ □ □ □ |
(2)住民票 | ・住民票に世帯全員が記載されている ・マイナンバーが省略されている ・借入申込書と住所が一致している | □ □ |
(3)通帳、または ｷｬｯｼｭｶｰﾄﾞ（写） | ・預金通帳の金融機関名、支店、口座名義、口座番号が分かるコピーした ・預金通帳名義と申込書に記入した「氏名」「口座番号」が一致している | □ □ |
(4)本人確認書類 | ・いずれかの本人確認書類をコピーし同封した ア． 運転免許証（住所変更している場合は両面コピー）イ． パスポート ウ． マイナンバーカード（保護ケースに入れたまま表面のみコピー）エ． 健康保険証 オ． 在留カード（特別永住者証明書）※外国籍の方の場合 | □ |
(5)同封書類 | ・すべての書類が揃っている ａ．借入申込書（原本） ｂ．重要事項説明書（原本） ｃ．借用書（原本） ｄ．収入減少状況に関する申立書（原本）もしくは収入減が確認できる書類 ｅ．住民票（世帯全員/原本※個人番号（マイナンバー）が入っていないもの） ｆ．預金通帳またはキャッシュカード（コピー） ｇ．本人確認書類（コピー） ｈ．在留カード（コピー）※外国籍の方のみ ｉ．状況確認シート | □ |