Contract
様（以下、「利用者」といいます。）と社会福祉法人天塩町社会福祉協議会（以下、
「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護予防訪問介護について、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、要支援状態の維持もしくは改善を図り、または要介護状態となることを予防し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう介護予防訪問介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は、平成 年 月 日から利用者の要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（介護予防訪問介護計画）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「介護予防サービス計画」が作成されている場合は、その計画に沿って「介護予防訪問介護計画」を作成します。事業者はこの「介護予防訪問介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。
２ サービスの提供時間や提供回数、実施内容等については、前項の「介護予防訪問介護計画」に定めますが、利用者の状態の変化、「介護予防サービス計画」に定められた目標の達成等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
（介護予防訪問介護の内容）
第４条 利用者がサービス提供を受ける介護予防訪問介護の内容は、「契約書別紙」に定めたとおりです。
事業者は、「契約書別紙」に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。
２ 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、介護予防訪問介護計画に沿って「契約書別紙」に定めた内容の介護予防訪問介護を提供します。
３ 第２項のサービス従業者は、介護福祉士または訪問介護員養成研修１～２級課程を修了した者です。
４ 介護予防訪問介護計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の「契約書別紙」を作成し、それをもって介護予防訪問介護の内容とします。
（サービスの提供の記録）
第５条 事業者は、毎回のサービスの終了時に、利用者から書面によりサービス提供の確認を受けます。
２ 事業者は、介護予防訪問介護の提供に関するケース処遇記録を作成し、契約終了後２年間は保存します。
３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、利用者に関する前項のケース処遇記録を閲覧できます。
４ 利用者は、利用者に関する２項のケース処遇記録の複写物の交付を受けることができます。
（料 金）
第６条 利用者は、サービスの対価として「契約書別紙」に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の利用料金請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、当月の利用料金の合計額を翌月１５日までに、現金または口座振替の方法で支払います。
４ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
５ 利用者は、居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために必要となる水道、ガス、電気、電話等の費用を負担します。
（通常の事業の実施地域）
第７条 通常の事業の実施地域は次に定めるとおりです。
なお、同地域外にお住まいの利用者にサービスを提供する場合には、交通費を徴収する場合がありますが、その際には事前に説明し、同意を得るものとします。
［通常の事業の実施地域］ 天塩町
（サービスの中止）
第８条 利用者は、事業者に対して、サービス提供の２４時間前までに通知をすることによりサービス利用を中止することができます。
２ 利用者の体調不良や状態の改善等により、サービスの利用が少なかった場合、または多かった場合でも、日割りでの割引・増額はしません。
（料金の変更）
第９条 事業者は、利用者に対して、１カ月前までに文書で通知することにより利用単位毎の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく「契約書別紙」を作成し、各１通を保管します。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対して文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（契約の終了）
第10条 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１カ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１） 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
（２） 事業者が守秘義務に反した場合
（３） 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
（４） 事業者が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
（１） 利用者のサービス利用料金の支払が６ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払われない場合
（２） 利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの重大な背信行為を行った場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１） 利用者が介護保険施設に入所した場合
（２） 利用者の要介護認定区分が、要介護または自立と認定された場合
（３） 利用者が死亡若しくは被保険者資格を喪失した場合
（秘密保持）
第１１条 事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその 家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いません。
（事故発生時の対応）
第１２条 事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には速やかに利用者の家族、居宅介護予防支援事業者、市町村等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
２ 事業者は、事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
３ 事業者は、利用者に対するサービス提供により発生した事故等により利用者の生命、身体、財産等に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者の故意または過失によらない場合は、この限りではありません。
（緊急時の対応）
第１３条 事業者は、現に介護予防訪問介護の提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じ た場合その他必要な場合は、速やかに主治医または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
（身分証携行義務）
第１４条 サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（連 携）
第１５条 事業者は、介護予防訪問介護の提供にあたり、介護予防支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２ 事業者は、この契約書の写しを介護予防支援専門員に速やかに送付します。
３ 事業者は、この契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護予防支援専門員に送付します。なお、第９条２項または４項に基づいて解約通知をする際は事前に介護予防支援専門員に連絡します。
（相談・苦情対応）
第16条 利用者は、事業所より提供されたサービスに関して苦情があるときは、事業所、市町村または国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、提供したサービスについて利用者から苦情の申し立てがあった場合は、迅速かつ誠実に対応します。また、事業者は、利用者が苦情を申し立てたことを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 事業者の苦情相談窓口は重要事項説明書のとおりです。
４ 事業者は、苦情の申し立てがあった場合は、次の手順によりその解決を図ります。
（１） 利用者や従業者からの事情聴取等により、事実関係を把握します。
（２） 苦情に係る問題点を把握し、対応策を検討して必要な改善を行います。
（３） 利用者に対し、調査結果や講じた措置の内容を、納得が得られるよう説明します。なお、必要に応じて概要を記した文書を添えることとします。
５ 事業者は、苦情の処理に際しては、必要に応じて市町村または国民健康保険団体連合会へその概要について報告し、適切な対応について指示を仰ぎます。
（本契約に定めのない事項）
第１７条 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第１８条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
以上の契約を証するため本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、各１通を保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
契約者氏名事業者
〔事業者名〕 社会福祉法人天塩町社会福祉協議会（事業所番号0176700334）
〔住 所〕 天塩郡天塩町字xx５６９９番地の１
〔代表者名〕 会 長 x x x x 印
利用者
〔住 所〕 天塩町
〔氏 名〕 印
（代理人）
〔住 所〕
〔氏 名〕 印
〔介護予防訪問介護契約書別紙〕
１ サービス提供責任者
氏名 x x x x 連絡先 ０１６３２－９－２０７０
２ 介護予防訪問介護の内容
曜 日 | 時 間 帯 | x x | 介護保険適用 |
曜日 | ～ | ||
曜日 | ～ | ||
曜日 | ～ | ||
曜日 | ～ |
３ 利用料
お支払いいただく料金の単価は下記のとおりです。
基本料金（介護報酬額の１割分） | 介護保険適用外料金 |
月額 円 |
４ その他
上記の他に、利用者にご負担いただく料金は次のとおりです。初回の月のみ：初回加算 ２００円
５ 相談、要望、苦情等の窓口
介護予防訪問介護に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か、次の窓口までお申し出ください。
☆サービス相談窓口☆ 電話番号：０１６３２－２－３２０１ 担当： 福祉専門委員 xx x （受付時間 月～金曜日。８：３０～１７：３０） |
☆天塩町相談窓口☆ 電話番号：０１６３２－２－１００１ 担当課：福祉課地域ケア係 （受付時間 月～金曜日。８：４５～１７：１５） |
☆国民健康保険団体連合会☆ 電話番号：０１１－２３１－５１６１ (内線6111) 担当部署：総務部介護保険課企画 （受付時間 月～金曜日。９：００～１７：００） |
事業者
〔事業者名〕社会福祉法人天塩町社会福祉協議会（事業所番号0176700334）
〔住 所〕天塩郡天塩町字xx５６９９番地の１
〔代表者名〕 会 長 x x x x 印上記の内容の説明を受け、了承しました。
令和 年 月 日
利用者氏名 印
代理人氏名 印