送付先FAX：03-3971-4002

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株式会社クレディセゾン 家賃保証サポートデスク 行 （電話番号：00-0000-0000）

賃料立替払委託契約および保証委託契約申込書

私は別紙記載の「個人情報の取扱い（収集・保有・利用・提供）に関する同意条項」に同意のうえ、賃料立替払委託契約および保証委託契約を申し込みいたします。また、別紙「入居申込書」の記載内容に相違ないことを確認します。本申込書および別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合は申し込みが無効となり、また契約を解除されても異議を申し立てません。

賃料立替払委託契約および保証委託契約の申し込みから契約締結に至るまでに発生する、貴社に提出すべき書類に関する取次業務および申し込みに基づく貴社からの審査可否連絡の受領業務について、下記仲介会社または管理会社に委託します。

申込日 20 年 月 日

お申し込み後、申込内容をご確認させていただくために株式会社クレディセゾンからご連絡させていただく場合がございます。

※未xxの方は親権者様の氏名・ご連絡先もご記入ください。                                                              確認のお電話をさせていただきます。

【申込人様記入欄】

申込人氏名	フリガナ				電話番号
		自署		様	携帯	－	－
					自宅	－	－
生年月日	西暦	年	月		日	（	歳）
Eメール	@
親権者氏名	フリガナ				電話番号
					携帯	－	－
					自宅	－	－
▽お申し込みに際し、以下の設問にお答えください。
１．毎月の賃料等のお支払い方法について（ 口座振替 ・ セゾンカード ）を希望する。
※(株）クレディセゾン発行のセゾンカードがお支払いにご利用いただけます。
※一部ご利用対象外のカードがございます。ご不明な場合はお問い合わせください。（0000-000-000）
〈お支払いにご利用いただけるセゾンカードの例〉
セゾン・アメリカン・エキスプレスカード セゾンカードインターナショナル				ウォルマートカード セゾン			シネマイレージカードセゾン
	PARCOカード	三井ショッピングカード《セゾン》			MUJI Card		MileagePlusセゾンカード
２．セゾンカードを持っている。			（ 持っている ・ 持っていない ）
３．新しくセゾンカードを作る。			（ 作る ・ 作らない ）

【管理会社様記入欄】
保証プラン	スタンダードプラン	保証人ありプラン	新社会人プラン	学生プラン

仲介会社	管理会社
※社名・住所・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください。	※社名・住所・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください。
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。	株式会社ワークスコア xxxxxxxxx00-0 xxxxxxxxxx0X TEL:０３－３７７０－５５５９ FAX：０３－３７７０－２７７５担当：

①－１H(17.06)

個人情報の取扱い（収集・保有・利用・提供）に関する同意条項

申込人及び連帯保証人予定者（以下契約成立により申込人及び連帯保証人 予定者が各契約の当事者になった場合を総称して以下「乙」という。）は、本同意条項を理解し、同意した上、株式会社クレディセゾン（以下「丙」 という。）に対し、申込人は、立替払委託契約規定及び保証委託契約規定 に同意の上、立替払委託契約及び保証委託契約の申込みをします。また、 連帯保証人予定者は、保証委託契約規定に同意の上、保証委託契約に係る 連帯保証契約の申込みをします。なお、下記規定において「本契約」とは、申込人との立替払委託契約及び保証委託契約並びに連帯保証人予定者との 連帯保証契約を意味するものとします。

第１条（個人情報の収集・保有・利用）

１．乙は、本契約のお申込み、丙発行のクレジットカードに係る丙との取引、その他の丙との各種取引（以下総称して「各取引」という。）の与信判断及び与信後の管理のために、xが以下の情報（以下これらを総称して

「本件個人情報」という。）を、丙所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。

（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、並びに本契約に基づく立替払等の目的となる賃料等の発生原因となる申込人と賃貸人（以下「本件賃貸人」という。）との賃貸借契約（以下「本件賃貸借契約」とい

う。）に係る入居申込書、賃貸借契約書等に乙が記載した乙の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、 住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書、賃貸借契約書等の記載内容 により丙が知り得た乙本人の情報

（２）本件賃貸借契約に係る賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報

（３）本契約に付随して丙が知り得た申込人、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報

（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報

（５）本契約締結後の各取引に関する月々の支払状況等の情報

（６）本契約に関する申込人の支払能力の調査を行った際に丙が収集した乙の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報

（７）乙からの問合せ又はご連絡した際等の会話の記録情報

（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した乙の住民票の写し等に記載された情報

（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報

２．丙が各取引に関する与信、管理、その他の業務の一部又は全部を、丙の委託先企業に委託する場合に、丙が個人情報の保護措置を講じた上で、第1項により収集した本件個人情報を当該委託先企業に提供し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用する場合があります。

第２条（個人情報の提供・利用）

乙は丙が保護措置を講じた上で,以下の個人情報を本件賃貸人及び本件賃貸人が指定した不動産管理会社に提供し、本件賃貸人及び本件賃貸人が指定した不動産管理会社が以下の目的で利用することに同意します。

［利用目的］

本契約又は本件賃貸借契約の管理等

［提供する個人情報］

本契約締結後の各取引に関する月々の支払状況等の情報第３条（営業活動等の目的での個人情報の利用）

１．乙は、第1条第1項に定める利用目的のほか、丙が下記の目的のために第1条第1項第1号の個人情報を利用することに同意します。

（１）丙のクレジット関連事業及び金融サービス事業（それらに付随して提供するサービスを含む。）、並びにその他丙の事業におけるサービス提供、宣伝物・印刷物の送付、電話等による営業案内及び関連するアフターサービスの実施

（２）丙以外の第三者から受託して行う当該第三者の宣伝物・印刷物の送付及び電話等による営業案内の実施

（３）丙のクレジット関連事業及び金融サービス事業（それらに付随して提供するサービスを含む。）、並びにその他丙の事業における市場調査及び商品開発

※丙の具体的な事業内容は、丙ホームページ

（xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx）に常時掲載しております。

２．乙は、前項第1号及び第2号の目的での個人情報の利用について、丙に対して中止の申出ができます。但し、各取引の規約等に基づき丙が送付す

第４条（個人信用情報機関への登録・利用）

１．乙の支払能力の調査のために、丙が加盟する個人信用情報機関(個人の 支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供 を業とする者をいい、以下「加盟個人信用情報機関」という。）に照会し、乙及び乙の配偶者の個人情報が登録されている場合には、それを利用する ことに同意します。なお、加盟個人信用情報機関及び加盟個人信用情報機 関と提携する個人信用情報機関（ 以下「提携個人信用情報機関」とい う。）に登録されている個人情報は、支払能力（返済能力）の調査以外の 目的で使用してはならないこととされています。

２．乙の各取引に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、第3項に定めるとおり加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、乙の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

３．加盟個人信用情報機関の名称、住所、問い合わせ電話番号、登録情報、及び登録期間は下記のとおりです。

◆㈱シー・アイ・シー（ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）

〒160-8375 xxx新宿区西新宿1-23-7新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄﾋﾞﾙ15階

℡ 0000-000-000 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付 額、商品名及びその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況 に関する情報

登録期間 ：①本契約に係る申込みをした事実は丙が㈱シー・アイ・シーに照会した日から６ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終了後５年以内③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了後５年以内

※㈱シー・アイ・シー（ＣＩＣ）の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

４．提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。

◆㈱日本信用情報機構(ＪＩＣＣ)

x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-0 ℡ 0000-000-000

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※㈱日本信用情報機構(ＪＩＣＣ)は貸金業法に基づく指定信用情報機関です。

◆全国銀行個人信用情報センター

x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0 ℡ 00-0000-0000

℡ 0000-000-000 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

※全国銀行個人信用情報センターは主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関です。

第５条（本同意条項に不同意の場合）

丙は、乙が各取引のお申込みに必要な記載事項（各取引の申込書で乙が記 載すべき事項）の記載をされない場合及び本同意条項の全部又は一部を承 認できない場合、各取引のお申込みに対する承諾をしないことがあります。但し、第3条第1項に同意しないことを理由に承諾をしないことはありませ ん。

第６条（問い合わせ窓口）

丙の保有する乙の個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の申出、第3条第2項の営業目的での利用の中止、その他ご意見の申出に関しましては、下記の丙問い合わせ先までお願いします。

株式会社クレディセゾン 家賃保証サポートデスク

x000-0000 xxxxxxxxx0-0-0 TEL03－3988－2174第７条（各取引の契約が不成立の場合）

１．各取引の契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、当該各取引が不成立となった事実、及び第1条第1項の同意に基づき丙が取 得した本件個人情報を丙は、以下の目的で利用しますが、それ以外に利用 しません。（１）乙との各取引（新たなお申込みを含む。）に関して、丙 が与信目的でする利用

（２）第4条第2項に基づく加盟個人信用情報機関への登録

２．各取引が終了した場合であっても、第1条第1項に基づき丙が取得した個人情報は、前項（１）に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、当社所定の期間保有し、利用します。

３．第1項（２）は、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、乙の支払能力に関する調査にために利用されます。

第８条（合意管轄裁判所）

乙と丙の間で本件個人情報について、訴訟の必要が生じた場合は、東京簡易裁判所又は東京地方裁判所を第1審の合意管轄裁判所とします。

第９条（条項の変更）

本同意条項は丙所定の手続きにより変更することができます。

■個人情報保護管理者

xは、個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、個人情報管理総

る請求書等に記載される営業案内及びその同封物は除きます。

責任者（コンプライアンス担当役員）を設置しております。

①-2(17.11)