Contract
契約書と介護保険証を添付してください。
ものです。
＊この様式は要支援認定(見込み)者及び事業対象者が包括支援センターと契約をした場合に使用にする
記入例
介護予防サービス計画作成及び介護予防ケアマネジメント依頼（
１．最新の被保険者証に既に支援事業者名が記入されている⇒変更に○
変更の場合は、別途変更事由等を記入してください。
２．記入されていない⇒新規に○
変更）届出書
区 分
新規 ・ 変更
被保険者個人番号（マイナンバー）
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 番 号
xxxx
xx xxx
※ 個人番号が記載されていなくても、受付は可能です。
0 0 0
生 年
0 1 2
月 日
3 4 5 6
性 別
xx xx
個人番号を記載する場合
「マイナンバーを記入するにあたって」
明・大・x
○年 △月 ×日
男 ・ 女
介護予防サービス計画作成及び介を御護確予認防くケだアさマいネ。 ジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター
事業所名(地域包括支援センター名)及び事業所番号
○○○包括支援センター
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
三者契約の場合包括担当者名
介護 xx
事業所の所在地
座間市緑ケ丘○－□
電話番号 046-×××-××××
介護予防支援又はケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者※居宅介護支援事業者が受託する場合のみ記入
居宅介護支援事業所名及び事業所番号 事業所の所在地
○○○事業所
座間市緑ケ丘○－×
0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
担当
介護支援専門員等氏名
フリガナ
カナガワ ケン
神奈川 健
電話番号 046-×××-××××
8
7
6
5
4
3
2
1
介護支援専門員登録番号
サービス利用開始（予定）日
サービスを利用する住所地
※住民登録地と異なる場合、
受けられるサービスに制限がかかる場合があります。
変更する場合の事由等
（ ○年 △月 ×日付）※必ずご記入ください
□✓住民登録地 □家族宅(□xx市内 □xx市外)
□施設(名称:
※該当箇所に✓及び記入をお願いします
事
□✓区分変更（□要介護→要支援 ✓
介護保険の居宅サービスは、
業 □事業対象者→xx民支登援録地の□サ要ー支ビス援を→利事用業す対る象こと者と）なります。
を
所 □利用者都合（□本人 □家族）
更
変 □事業所都合（
す □その他（
のる
併せて「介護保険事務手続のxxx」の
「事務手続き注意事項」も御確認ください。
み場 変更前の契約が小規模多機能型居宅介護事業所の場合:月内の小規模多機能型サービス利用状況
記合
□利用あり □利用なし
入 変更前の区分が事業対象者の場合:変更前の総合事業(通所･訪問)サービスの利用状況
✓□利用あり □利用なし
xx市長 殿
上記の介護予●防同支月援内事に業(看者護（)小地規域模包多括機支能援型セ居ン宅タ介ー護と）居にxx介護護予支防援サを利ー用ビしスた計場画xxx及び介護予防ケアマネジメントを依頼する⇒こ居とxxを護届支出援し事ま業所すが。(看護)小規模多機能型居宅介護の利用実績を含めて給付管理を行うこととなります。
●事業対象者が要介護・要支援となり、介護給付・予防給付を利用する場合
○年⇒サ△ービ月ス利用□開日始日が請求の区分変更の際に重要になるので、正確に記入してください。
住所 xx市緑ケ丘□－○－×
被保険者
氏名 xx xx
電話番号 046-×××-××××
届保出険日者及び被資保格険:□者xx定の済住み民票□の(住所・)から有効の認定(新規･変更･更新)申請中 □事業対象者 □届出の重複
氏確名認の欄記入、□印基が本必チ要ェとッなクりまリすスト実施 □契約日( )有効開始日( )
入力 確認
／ ／
(注意)１. この届出書は、介護予防サービス計画及びケアマネジメントの作成を依頼する事業所と契約等が決まり次第速やかにxx市へ提出してください。届出のない場合は、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがありま す。
２. この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがあります。
R3.2 改正
契約書と介護保険証を添付してください。
るものです。
＊この様式は認定(見込み)者が小規模多機能型居宅介護支援事業所と契約をした場合に使用にす
被保険者にとって居宅の居契宅約がサ、ー[新ビ規]スか[計変更画]な作の成で、xxxxx（被変保更険者）証届に既出に書支援事業者名が記入されていれば、変更に○を、記入されていなければ、新規に○を付してください。変更の場合は、別途変更事由等を記入してください。
記入例
区 分
新規 ・ 変更
フリガナ
被保険者個人番号（マイナンバー）被 保 険 者 氏 名
ザマ タロウ※ 個人番号が記載されていなくても、
1 1 1 1 1 1 1
被 保 険
0 0 0 0 1
1 1 1 1 1
者 番 号
2 3 4 5 6
xx xx
受付は可能です。
個人番号を記載する場合
「マイナンバーを記入するにあたって」を
生 年 月 xx・大・x
○年 △月 ×日
性 別男 ・ 女
居御xxサ認ーくだビさスい計。画の作成を依頼（変更）する事業者
事業所名及び事業所番号 事業所の所在地
○○○事業所 xx市緑ケ丘○－△
担当
介護支援専門員氏名
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
フリガナ
カナガワ ハナコ神奈川 xx
電話番号 046-×××-××××
介護支援専門員登録番号
0 1 2 3 4 5 6 7
サービス利用開始（予定）日 （ ○年 △月 ×日付）※必ずご記入ください
サービスを利用する住所地
※住民登録地と異なる場合、
受けられるサービスに制限がかかる場合があります。
□✓住民登録地 □家族宅(□xx市内 □xx市外)
□施設(名称:
事業所を変更する場合の事由等 ※該当箇所に✓介及護び保記険入のを居お宅願サいービしスまはす、
事 □区分変更（□要支援→要介護 □事業対象住者民→登要録介地護の）サービスを利用することとなります。業 併せて「介護保険事務手続のxxx」の
所 □✓利用者都合（□✓本人 □✓家族）
を □事業所都合（変
更 □その他（
「事務手続き注意事項」も御確認ください。
す 利用開始月におけるる 居宅サービス等の場 利用の有無
合
※小規模多機能型居宅介護の利用前の居宅サービス（居宅療養管理指導及び特定施設入居者生活介護を除く。）及び地域密着型サービス（地域密着型通所介護、夜間対応型訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、認知症対応型通所介護及び認知症対応型共同生活介護（短期利用型）、地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用型)に限る。）の利用の有無を記入してください。
の □✓ 居宅サービス等の利用あり
み （利用したサービス：訪問介護記
入 □ 居宅サービス等の利用なし
変更前が事業対象者の場合：月内の総合事業（通所･訪問）サービス □利用あり □利用なし
xx市長 ●殿同月内に(看護)小規模多機能型居宅介護と居宅介護支援を利用した場合
⇒居宅介護支援事業所が(看護)小規模多機能型居宅介護の利用実績を含めて給付管理を行うこととなります。
上記の小規●模事多業機対能象型者居がxxx介護護・事要業支者援にとな居り宅、介サ護ー給ビ付ス・予計防画給の付作をxxを用依す頼る場す合ることを届出します。
○⇒年サービス△利月用開始□日日が請求の区分変更の際に重要になるので、正確に記入してください。
被保険者
住所 xx市緑ケ丘□－○－×
氏名 xx xx
電話番号 046-×××-××××
確認
入力
届出保日険及者び被保資険格者:□様認の定住民済票みの住□所( ・
)から有効の認定(新規･変更･更新)申請中 □事業対象者
／
／
氏名確の認記欄入、印□が届必xxのと重なり複ます□契約日( )有効開始日( )
(注意)１. この届出書は、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第速やかにxx市へ提出してください。届出のない場合は、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。
２. この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがあります。
R3.2 改正
住宅改修は建設業務等の申請とは異なります。
介護保険での工事の申請です。申請の際に市から数回修正依頼をすることがあります。予めご了承ください。
要介護認定がある ⇒住宅改修可能 | 上限２０万円までとし、生活環境を整えるための小規模な住宅改修に対して、住宅改修費が支給されます。 ※負担割合に応じ、１０割の住宅改修費のうち１割～４割は自己負担です。対象工事 １. 手すりの取り付け （例）玄関・浴室・トイレ等に手すりを設置する。 ２. 段差の解消 ３. （例）敷居を低くする、浴室床をかさ上げする。 ４. 滑りの防止、移動の円滑化などのための床または通路面の材料の変更 （例）畳をフローリングに変更する。 ５. 引き戸などへの扉の取替え ６. （例）開き戸を引き戸に変更する。 ７. 洋式便器などへの便器の取替え ８. １から５までに伴って必要となる工事 | |
住宅改修についてxxxxxxx等に相談する 住宅改修業者に見積もりを出してもらう | ||
事前相談・提出
以下の必要書類を提出してください。書類を預かります。後日、工事内容について、審査します。
詳しいご相談が必要な場合は、電話にて担当者と相談の予約を取ってください。その後、事前申請を受け付けた日から、１４日以内に承認通知を送ります。注）事前相談後に内容を変更する場合には、再度の事前相談が必要になります。
１４日以内に
発送します。
① 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書
② 住宅改修が必要な理由書（※ケアマネ等記入）
③ 平面図
「住宅改修承認通知」を確認
工 事 施 工
代 x x 払 い
④ 見積書（内訳書）
⑤ 住宅改修の承諾書
本人所有の住宅以外の場合、必要です。
以下、三つの形式があるので、状況に応じてご活用ください。
１．家族が所有者の場合
２．借家の場合
３．家族が所有者であり、所有者当人が死亡している場合
⑥ 受領委任状（※受領委任を希望される場合）
⑦ 申請委任状（※窓口への申請が代理の場合）
⑧ 工事前写真（日付け写し込み）
住宅改修費の本申請
以下の必要書類を提出して下さい
裏面に申請済みの押印をします。その後、申請者に返却します。
⑨ 完成届
⑩ 工事後写真（日付け写し込み）
後日、ご指定の口座へお振込します
➃ 領収書原本（被保険者氏名・日付入り）
⑫ 預かり票
座間市健康部介護保険課 保険係
０４６－２５２－７７１９（直通）
住宅改修費支給申請についてのお願い
住宅改修費が算定されるもの
１．住宅改修の設計及び積算の方法について
住宅改修を伴わない設計及び積算のみの費用については、住宅改修費の支給対象とはなりませ ん。
２．新築または増築の場合
住宅の新築 住宅改修費の支給対象とはなりません。
増築の場合 新たに居室を設ける場合には、支給対象となりません。
・廊下の拡張に伴って手すりを取り付ける場合
・便器の拡張に伴い和式便器を洋式便器に変えた場合等
上記の場合は、それぞれ「手すりの取り付け」「洋式便器への便座の取り替え」に要した費用のみ対象となりますので、下記３の方法により、支給対象部分を算定します。
３．住宅改修費の支給対象外の工事も併せて行われる場合 Ａ．支給対象部分の抽出
支給対象部分について、面積・長さ等数量を特定して抽出し、それぞれに単価を乗じて金額を算定します。
Ｂ．按分による方法
解体費や材・工に区分するのが困難な工事科目については、有意な方法で対象範囲を按分し、その根拠を明示します。
４．被保険者等自らまたは家族等によって住宅改修を行った場合
材料費のみが支給対象です。工賃は支給対象ではありません。この場合、添付する「工事内訳書」は、使用した材料の内訳を記載したものを本人または家族が作成します。「住宅改修に要した費用に係る領収書」は、材料の販売者が発行したものとします。
５．一つの住宅に複数の被保険者がいる場合
住宅改修費の支給限度額の管理は、被保険者ごとに行われるため、被保険者ごとに住宅改修費の支給申請をすることができます。ただし、一つの住宅で複数の被保険者に係る住宅改修が行われた場合、各被保険者ごとに対象となる工事を設定し、それが重複しないようにします。つまり、手すりを複数箇所設置した場合は、被保険者ごとに箇所を分けてそれぞれ申請できますが、同一の便器の取り替えに４０万円要した場合に２０万円ずつ請求することはできません。
住宅改修Ｑ＆Ａ 令和３年４月現在
項目 | 質問 | 回答 |
写真 | ① 写真について何か決まりはありますか ② 写真の日付には決まりがあるか | ① 改修箇所が明確に分かるようにしてください。写真内に改修内容（例：手すりのイメージ）を描きこんでください。 段差解消の場合は、解消する段差が確認できるよう施工前後はスケール等を当てた写真が必要です。踏み台等を固定している金具を写してください。（施工後見えなくなる場合は施工中の写真も添えてください） ② 改修前写真及び改修後写真には年月日を写し込みしてください。 ※カメラ、デジタルカメラの日付機能による表示やパソコンでの加工による年月日の記載は申請受理できませんのでご注 意ください。 |
工事内容の変更 | 手すりの裏の補強につい て、現場で変更になることがあるがどうしたらよいか | 補強の増減についてのみの変更は、現場から速やかに電話で相談をしてください。事前承認内容を確認し、指示をさせて頂きます。 工事施工日時が市役所業務時間外、休日の場合には、中止を して頂き開庁日時に速やかに電話で相談をしてください。事前承認内容を確認し、指示をさせて頂きます。 |
工事内容の変更 | 事前相談承認後に被保険者から工事内容の変更依頼があった場合はどうしたらよいか | 工事内容の変更（位置の変更等）については、すべて再度、事前相談をしてから着工を進めてください。承認を経ないで行った改修工事については、理由のいかんを問わず、給付の対象とはなりません。 また、現場で着工時の工事内容の変更についても同等の扱い となります。 |
消費税 | 見積書の消費税についての注意点はあるか | 消費税の値引きはできません。 |
業者 | 住宅改修の事業所の登録制度はあるか | xx市では業者の登録を現在は行っておりません。今後、変更の可能性があります。 |
業者 | 家族が大工を営んでいる が、住宅改修工事を発注した場合、工賃も支給申請の 対象となるか | 工賃は支給対象外です。材料の購入費のみが支給対象です。被保険者が自ら、住宅改修のための材料を購入し、本人又は家族等により住宅改修が行われる場合は、材料の購入費を住 宅改修費の支給対象とすることとされています。 |
諸経費 | 保険給付対象となる諸経費はどこまでを含むのか | 直接工事費の１０％以下の金額です。直接工事費（材料費、取付金具費、解体費、廃棄処分費、施工費）と消費税等を除くものです。 ただし、役所への申請書類作成料、申請代行料、工事完成写真代、作業員の損害保険料などは諸経費としては、認められません。 なお、諸経費として計上されている金額の内訳については、必要最低限とし、保険者や利用者から説明を求められた際は 内訳の詳細を明示する必要があります。 |
工事内容 | 玄関の下駄箱や移動に掴まる家具への手すり取り付けは対象になるのか。 | 原則対象外です。玄関の下駄箱については、安全性の確保とその箇所以外では対応が出来ない等の理由がある場合には、介護支援専門員を通じて、保険者に相談してください。詳細は、事前相談で確認をします。 |
項目 | 質問 | 回答 |
工事内容 | 和式から洋式便器への変更を行う場合、給付対象となる部分はどこか | 必要最低限として保険者が認める部分となります。 非水洗の和式便器から水洗の洋式便器に取り替える場合において、便器本体の工事とともに、xxxの工事が行われるかと思いますが、その場合の「xxx」の工事は対象外です。 「便器の取替え」に付帯する工事として、「便器の取替えに伴う給排水設備工事」として想定しているのは、和式の水洗便所を洋式の水洗便所に変えるときに、配水管のxxx位置を変える部分に関わる部分のみであり、その部分が対象とな ります。 |
工事内容 | 介護保険の住宅改修と同時に給付対象としない工事も行う。見積はどう書けばよいか。共通の部分はどうするのか | 内訳書に関しては、介護保険対象部分と対象外部分が明確にわかるように記載してください。見積書の費用は支給対象となる費用を明示してください。支給対象部分は、使用する部 分のみで定価から按分してください 。 介護保険の給付対象となるのは厚生労働大臣が定める居宅介護住宅改修費等の支給に係る住宅改修の種類（平成１２年１ ２月２８日 厚生省告示第４８１号）及び介護支援専門員等が作成する理由書で判断をします。 |
工事内容 | ユニットバスに改修し、段差の解消と手すりの取り付けをしたいが全部が対象に なるのか。 | 床、浴槽、手すり、扉は対象になる可能性がありますが、他は対象になりません。按分をした見積もり等が必要です。 |
工事内容 | 便器の洗浄機能の取り付け改修費は保険対象か。 | 対象外です。 |
付帯工事 | 「付帯工事など」とはどのようなものまでをいうのか | 主なものは、以下のものが国より例示されています。 (1)手すり 手すりの取り付けのための壁の下地補強 (2)段差の解消 浴室の段差の解消（床のかさあげ）に伴う給排水設備工 事、スロープの設置に伴う転落や脱輪防止を目的とする柵や立ち上がりの設置 (3)床または通路面の材料の変更 床材変更のための下地の補修や根太の補強または通路面の材質変更のための路盤の整備 (4)扉の取り換え 扉の取り換えに伴う壁または柱の改修工事 (5)便器の取り換え 便器の取り換えに伴う給排水設備工事（xxxまたは簡易xxxに係るものを除く）、便器の取り換えに伴う床材の変更 最終的には、必要最低限として保険者が付帯工事として認める範囲となります。 手すりの取り付けのために下地補強をするからという理由で壁全面のクロスの張替えなどは認められません。 詳細は、事前相談で確認をします。 |
受給権者 | ① 領収書の名義は誰にするのか。 ② 限度額を超えたときの領収書の記載について | ① 被保険者が受給権のある方です。被保険者本人の氏名 （xxxxx）です。家族やxxxではありません。ご注意ください。 ② 領収額に事前申請時の合計金額を記載してください。但し書きへ介護保険対象部分を記載してください。 |
項目 | 質問 | 回答 |
計算方法 | 計算方法について教えてください。 | 他のサービスと同様の考え方であり、保険給付額を小数点以下切り捨てで処理し、残額が自己（本人）負担となります。具体的には、 工事費（消費税込）１２３，４５６円 負担割合１割の場合保険給付分１２３，４５６×９０％＝１１１，１１０．４ （小数点切捨て） 本人負担分１２３，４５６－１１１，１１０＝１２，３４６円 となります。 |
所有者 | 住宅所有者が既に死亡しており、承諾書の受領ができない場合はどうしたら良い か。 | 基本的には相続後に住宅改修を行うべきであると考える。 しかし、急いで工事しなければならない場合は、「相続人代表者指定届・住宅改修にかかる承諾書」の提出をお願いしま す。 |
このエクセルファイルには、xx市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請に係る、次の必要書類の一式が入っています。
※ | ・申請書 |
※ | ・申請書理由書（Ｐ１～３） |
・平面図 | |
・見積書（内訳書）Ｐ１～２ | |
※ | ・承諾書（賃貸契約の場合） |
※ | ・承諾書（家族用：賃貸契約がある場合を除く） |
※ | ・申請委任状（法人用・個人用） |
※ | ・受領委任状 |
※ | ・完成届出書 |
・工事前写真台紙 | |
・工事後写真台紙 |
～書類作成時のお願い～
※印のついたものについては、xx市の用紙を御使用ください。
※印以外のものについては、任意の書式でも申請が可能です。必要事項を満たすように書類を作成してください。
また、記入例を用意しております。
ホームページからダウンロードできます。併せて御確認ください。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | ||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | 保険者 番号 | 1 | 4 | 2 | 1 | 6 | 6 | |||||||||||||||||||||
被保険者氏名 | 被保険者 番号 | |||||||||||||||||||||||||||
個人番号 | ||||||||||||||||||||||||||||
生 年 月 x | x・ 大・ x | x | 月 | 日生 | 性別 | 男 | ・ 女 | |||||||||||||||||||||
住 | 所 | □在宅 | □入院・入所中 | |||||||||||||||||||||||||
電話番号( | ) | |||||||||||||||||||||||||||
住宅所有者 | 本人との関係 | ） | ||||||||||||||||||||||||||
改修の内容箇所及び規模 | 施工業者名 | |||||||||||||||||||||||||||
着工予定日 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
着 工 日 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
完 成 日 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
領 収 日 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
負担割合 | ( | ) | 割 | ※負担割合証及び被保険者証を確認し記入してください。 | ||||||||||||||||||||||||
改 | 修 | 費 | 用 | 円 | ||||||||||||||||||||||||
(宛先)座間市長 | ||||||||||||||||||||||||||||
上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 | ||||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
住 | 所 | xx市 | ||||||||||||||||||||||||||
申 | 請 者 | |||||||||||||||||||||||||||
氏 | 名 | 印 | ||||||||||||||||||||||||||
電話番号 | ||||||||||||||||||||||||||||
この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがあります。 | ||||||||||||||||||||||||||||
※この申請書に、以下の書類を添付してください。 事前申請した内容に変更がある場合は、保険者に確認が必要です。 | ||||||||||||||||||||||||||||
（改修前） | ・ 理由書 | ・ 平面図 | ・ 見積書(内訳書) | ・工事前写真(日付写込) | ・所有者の承諾書(所有者が本人と異なる場合) | |||||||||||||||||||||||
・ 受領委任状(受領委任払いを希望される場合) | ・申請委任状(窓口への申請が代理の場合) | |||||||||||||||||||||||||||
（改修後） | ・ 完成届 | ・ 工事後写真(日付写込) | ||||||||||||||||||||||||||
・ 領収書原本(被保険者名義)→※生活保護受給者の場合（被保険者名義/座間市長宛) | ||||||||||||||||||||||||||||
居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。 | ||||||||||||||||||||||||||||
口 座 振 込x x 欄 | 銀行 | 本店 | 口 座 番 号（右づめで記入） | |||||||||||||||||||||||||
信用金庫 | 支店 | |||||||||||||||||||||||||||
信用組合 | 出張所 | |||||||||||||||||||||||||||
農業協同組合 | ||||||||||||||||||||||||||||
金融機関コード | 支店コード | 種目 | １普通預金 | ２当座預金 | ||||||||||||||||||||||||
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ | ||||||||||||||||||||||||||||
口座名義人 | ||||||||||||||||||||||||||||
※償還払いの場合には、ご本人様指定の口座に入金となります。
給付制限 | 添付書類確認 | □ | 理 由 書 | □ | 見積・内訳書 | ||
□ | 有 □無 | □ | □ | 承 諾 書 | □ | 図面・写真等 | |
事前相談承認担当者 | |||||||
○保険者確認欄
(平成30年12月改正)
＜基本情報＞
（Ｐ１）
x x x x 護 保 険 課
利用者 | 被保険者番号 | 生年月x | x ・ 大 ・ x x | 月 | 日 歳 | |||||||||||
被保険者氏名 | 要介護認定 | 要支援 | １ ・ ２ | 申請中※１ | ||||||||||||
（該当に○） | 要介護 | １・２・３・４・５ 更新x | ||||||||||||||
x 所 | xx市 | |||||||||||||||
作成者 | 改修前 現地確認日 | 年 | 月 | 日 | 理由書 作成日 | 年 | 月 | 日 | |
居宅介護支援事業所名 所在地・電話番号 介護支援専門員等氏名 | 印 | ||||||||
保険者確認欄 | ||
確認日 | ||
年 | 月 | 日 |
氏名 | ||
評価 | ||
＜住宅改修における確認事項＞ 《該当する□に✓してください》
□ 在宅（改修する住宅と住所地が同一） | □ 要介護等認定申請中※１ | □ 入院・入所中（退院等に向けた改修→退院等の予定日： 年 月 | 日）※２ | |
□ 改修２回目以降（利用済額 | 円） | □ 転居によるリセット適用 | □ 介護度の３段階リセット適用 □ 障害施策との併用※３ |
※１ 認定結果が確定してから本申請 ※２ 退院・退所してから本申請 ※３ 事前相談が必要
リハ職の助言 | 同居家族状況 | 検討したかどうか | |
□ 無 □ 有 □理学療法士（PT） □作業療法士（OT） ( ) | □ 単身 □ 同居 □ その他 ( ) | □ 居室の変更 □ 福祉用具の利用 相見積を取ったか □ 有 □ 無 ★ 相見積を取った業者と金額 業者名： ￥ 業者名： ￥ ☆ 相見積を取らない場合の理由 | |
家屋形態 | 居住形態 | ||
□ 戸建（持家） □ 戸建（借家） □ 集合（持家） □ 集合（賃貸） | 1.戸建の場合 → 主に 階で生活 2.被保険者の居室 → 専用 ・ 共用 3.居室の広さ → 約 畳 | ||
--067--
利用者の身体状況 | 福祉用具の利用状況 | ||||
品目 | 改修前 | 改修後 | |||
貸与 | ● 車いす | □ | □ | ||
● 特殊寝台 | □ | □ | |||
● 床ずれ防止用具 | □ | □ | |||
● 体位変換器 | □ | □ | |||
● 手すり | □ | □ | |||
介護状況 | ● スロープ | □ | □ | ||
● 歩行器 | □ | □ | |||
● 歩行補助つえ | □ | □ | |||
● 移動用リフト(つり具部分を除く) | □ | □ | |||
● 認知症老人徘徊感知機器 | □ | □ | |||
● 自動排泄処理装置(交換可能部品を除く | □ | □ | |||
住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか | 購入 | ● 腰掛便座 | □ | □ | |
● 自動排泄処理装置の交換部品 | □ | □ | |||
● 移動用リフトのつり具部分 | □ | □ | |||
● 入浴補助用具 | □ | □ | |||
● 簡易浴槽 | □ | □ | |||
● その他（自費で利用している福祉用具等） | |||||
( ) | □ | □ | |||
(平成30年12月改正) | |||||
＜総合的状況＞
住宅改修が必要な理由書 （Ｐ２） x x x x 護 保 険 課
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活 ①改善をしようと
動 している生活動作
□ トイレまでの移動
□ トイレの出入り口の出入
（扉の開閉を含む）
② ①の具体的な困難な状況（･･なので･･で困っている）を記入してください
③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の 方針（…することで…が改善できる）を記入してください
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
④改修項目（改修個所）
□ 手すりの取付け
（ ）
排 □ 便器からの立ち座り（移乗を含む）
泄 □ 衣服の着脱
□ 排泄時の姿勢保持
□ 後始末
□ 動作の容易性の確保
（ ）
（ ）
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ 浴室までの移動
□ 衣服の着脱
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
（ ）
□ 段差の解消
□ 浴室出入口の出入
（扉の開閉を含む）
入 □ 浴室内での移動（立ち座りを含む）
浴 □ 洗い場での姿勢保持
（洗体・洗髪を含む）
--068--
□ 浴槽の出入（立ち座りを含む）
□ 浴槽内での姿勢保持
□ その他（ ）
□ 出入口までの屋内移動
□ 上がりかまちの昇降
□ 車いすなど、装具の着脱
外 □ はき物の着脱
□ 出入口のxx
x （扉の開閉を含む）
□ 出入口から敷地外までの屋外移動
□ その他（ ）
その他の活動
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
□ 引き戸などへの扉の取替え
（ ）
（ ）
□ 便器の取替え
（ ）
（ ）
□ 滑り防止などのための床材の変更
（ ）
（ ）
□ その他
（ ）
（ ）
（ ）
(平成30年12月改正)
--069--
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
（ 継 続 用 紙 ）xx市介護保険課
活動 | ①改善をしようと している生活動作 | ② ①の具体的な困難な状況（･･なの で･･困っている）を記入してください | ③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の 方針（…することで…が改善できる）を記入してください | ④改修項目（改修個所） | |
その他の活動 | □ できなかったことをできる ようにする □ 転倒などの防止、安全の確保 □ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 □ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | □ 手すりの取付け （ ） （ ） （ ） （ ） □ 段差の解消 （ ） （ ） （ ） □ 引き戸などへの扉の取替え （ ） （ ） □ 便器の取替え （ ） （ ） □ 滑り防止などのための床材の変更 （ ） （ ） □ その他 （ ） （ ） （ ） | |||
□ できなかったことをできる ようにする □ 転倒などの防止、安全の確保 □ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 □ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | |||||
□ できなかったことをできる ようにする □ 転倒などの防止、安全の確保 □ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 □ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | |||||
□ できなかったことをできる ようにする □ 転倒などの防止、安全の確保 □ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 □ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | |||||
(平成30年12月改正)
フリガナ | 被保険者番号 | ||||||||||
被保険者氏名 | |||||||||||
１．平面図（改修部分は朱書き） | |||||||||||
※ 添付書類
１．改修前の写真（日付写し込み） (平成30年12月改正)
--070--
御見積書 年 月 日
会社名：
住所：
--071--
ＴＥＬ： 担当者：
工事番号 （図面・写真と揃えること） | 改修場所 | 住宅改修の種類※ | 内容 | メーカー及び品番 | 数量 | 単価 | 金額 | 介護保険対象分 (〇を付す) | 定価 | |
--072--
御見積書 年 月 日
工事番号 （図面・写真と揃えること） | 改修場所 | 住宅改修の種類※ | 内容 | メーカー及び品番 | 数量 | 単価 | 金額 | 介護保険対象分 (〇を付す) | 定価 | |
年 | 月 | 日 | |||
住宅改修承諾書についてのお願い | |||||
（所有者） | |||||
住所 | |||||
氏名 | 殿 | ||||
（賃借人） | |||||
住所 | |||||
氏名 | |||||
私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 | |||||
申請書」のとおり行いたいので承諾願います。 | |||||
記 | |||||
名称 | |||||
（１）住宅 | 所在地 | ||||
住戸番号 | |||||
個所・部位 | 内容 | ||||
（２）住宅改修の概要 | |||||
承諾書 | |||||
上記について承諾します。 | |||||
（なお、 | ） | ||||
年 | 月 | 日 | |||
（所有者） | |||||
住所 | |||||
氏名 | 印 | ||||
（注） | |||||
1 | 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、所有者に２通提出してください。所有者は、承諾する | ||||
場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、１通を賃借人に返還し、１通を保管してください。 | |||||
2 | （１）の欄は、契約書頭書を参考にしてください。 | ||||
3 | 承諾にあたっての確認事項があれば、「なお、」の後に記載してください。 | ||||
(平成30年12月改正) | |||||
年 | 月 | 日 | |||
住宅改修の承諾書 | |||||
（住宅所有者） | |||||
住所 | |||||
氏名 | 印 | ||||
（続柄 | ） | ||||
私は、下記表示の住宅に、 | （被保険者氏名） | が | |||
別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行う | |||||
ことを承諾いたします。 | |||||
住宅改修を行う住宅（所在地） | |||||
xx市 | |||||
(注)共有名義の場合は、被保険者以外の名義人の方全員の承諾書が必要となります。
(平成30年12月改正)
住宅改修承諾書（家族用：住宅所有者死亡用）
年 月 日
相続人代表者指定届・住宅改修にかかる承諾書
（代表相続人・住宅改修承諾者）
住 所
氏 名
所有者との続柄（
（住宅改修を行う住宅の所在地）
xx市
（住宅所有者）
氏名
死亡年月日 年 月 日
上記表示の住宅所有者が死亡しているため、私が相続人代表者となり、被保険者
が別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書の住宅改修を行うことを承諾いたします。
なお、この届け出について他の相続人から疑義の申出があったときには、一切の責
任を負うことを誓約します。
（令和３年１月改正）
--075--
委 | 状 | ||||
委任者 | 住 | 所 | |||
氏 | 名 | 印 | |||
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費 | |||||
□事前申請 | □本申請 | (※該当する委任行為の□に✓してください) | |||
について、申請に関する権限を下記の者に委任します。 | |||||
年 月 | 日 | ||||
受任者 | 住 所 | ||||
事 業 者 名 | |||||
代表者氏名 | 印 | ||||
電 話 番 号 | |||||
(平成30年12月改正) | |||||
委 | 状 | ||||
委任者 | 住 | 所 | |||
氏 | 名 | 印 | |||
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費 | |||||
□事前申請 | □本申請 | (※該当する委任行為の□に✓してください) | |||
について、申請に関する権限を下記の者に委任します。 | |||||
年 月 | 日 | ||||
受任者 | 住 所 | ||||
氏 名 | 印 | ||||
電 話 番 号 | |||||
※ 個人用 | |||||
※ この場合は顔写真付きの身分証明書の提示を求める場合があります。 | |||||
(平成30年12月改正) | |||||
委 | 任 状 | ||
委任者 | 住 所 | ||
氏 名 | 印 | ||
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の | |||
給付費の償還払いによる受領方法に承諾し、その給付費の受領を下記の者に委任します。 | |||
年 | 月 | 日 | |
受任者 | 住 所 | ||
事 業 者 名 | |||
代表者氏名 | 印 | ||
電 話 番 号 | |||
(平成30年12月改正) | |||
年 | 月 | 日 | |
（宛先）座間市長 | |||
住所 | |||
氏名 | |||
年 月 日付けで事前申請しました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修が、 | |||
次のとおり完成しましたので届け出ます。 | |||
施工住所 | |||
改修工事内容・箇所 | |||
着工年月日 | 年 月 日 | ||
完成年月日 | 年 月 日 | ||
退院・退所日 | 年 月 日 | ||
※退院・退所していない場合、支給できませんのでご注意ください。 | |||
添付書類 | |||
1 住宅改修後の写真（日付写し込で、浴室、廊下等の箇所ごとがわかるもの） | |||
2 住宅改修に要した費用に係る領収書 | |||
(平成30年12月改正) | |||
工事前の写真が入ります |
（日付を写し込んだもの） |
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等） |
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。 |
改修場所 |
工事前の写真が入ります |
（日付を写し込んだもの） |
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等） |
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。 |
改修場所 |
工事前の写真が入ります |
（日付を写し込んだもの） |
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等） |
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。 |
工事後の写真が入ります |
（日付を写し込んだもの） |
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等） |
改修場所 |
工事後の写真が入ります |
（日付を写し込んだもの） |
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等） |
改修場所 |
工事後の写真が入ります |
（日付を写し込んだもの） |
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等） |
ご不明な点がありましたら、担当までお問い合わせください。 | |
償還払いとは | |
被保険者様が住宅改修施工業者に全額の費用を支払い、 | |
その後、保険給付分(介護保険対象費用の6割～9割)をxx市が被保険者様に支払う方法です。 住宅改修施工業者 | |
１割～４割 | |
被保険者様 xx市 | |
６割～９割 | |
注意事項 | |
① | 申請の際には、必要書類がそろっているか、日付等記入漏れがないか、 |
今一度ご確認の上、介護保険課の窓口にお越しください。 | |
② | 捨印の意味をきちんとご利用者やご家族に説明をした上で、 |
正しい利用をして頂かないと受付ができません。 | |
③ | 消えるボールペンでの記入は受け付けできません。 |
後に発覚した場合には、再提出をして頂きます。 | |
メーカーでも公文書や証書類・宛名書き等に使用してはいけないと注意書きされています。 | |
ご利用者様やご家族様に記入していただく場合は、 | |
官公署に提出する大切な書類であることをご説明の上、正しく記入していただくようにしてください。 | |
④ | 申請に当たりましては、追加で資料等をご用意いただく場合がありますのでよろしくお願いします。 |
（記入例）
第52号様式
黒字の部分について記入してください。
※必ず工事前に申請書を提出し※てく個ださ人い番。号が記載されていなくても、
受付は可能です。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
個人番号を記載するとき
フリガナ
ザマ タロウ
保険者
1 4 2 1
「マイナ番ン号バーを記入するにあたって」を御確 6 6
被保険者氏名
xx xx
認くだ被さ保い険。者
番号
個人番号 1 1
0 0 0 9
1 1 1 1
9 9 9 9 9
1 1 1 1 1
生 年 月 x x 大・ 昭 25 年 4 月 1 日生
性別 男 ・ 女
☑在宅 □入院・入所x
x 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
電話番号( ０４６－２５５－１１ )
住宅所有者 xx xx 本人との関係本人 ）
施工業者名
株式会社 座間介護設備
改修の内容箇所及び規模
手すり工事 ５ケ所
敷居の段差解消 １ケ所
着工予定日 △△年○月×日
着 工 日 年 月 日
完 成 日 年 月 日
事前申請後、
市領か収ら差日し替え依頼等がな年ければ月 日
負担割合
( 1 ) 割 ※負担割合証及び
14日以内に承認通知を発送します。
被保険者証を確認し記入してください。
承認通知を確認後、着工してください。
改 修 費 用 2 0 0 , 0 0 0 円
(宛先)座間市長
上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
△△ 年 ○ 月 × 日
住 所
申 請 者
氏 名
申請日(届出日)は必ず記入してください。
xx市緑ケ丘１丁目１番１号
被保険者名を記入してください。 座
xx xx 間印
電話番号 000-000-0000
この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがありま必すず。被保険者の印鑑を押印してください。
※この申請書に、以下の書類を添付してください。 事前申請した内容に変更がある場合は、保険者に確認が必要で
（改修前） ・ 理由書 ・ 平面図 ・ 見積書(内訳書) ・工事前写真(日付写込) ・所有者の承諾書(所有者が本人と異なる場合)
・ 受領委任状(受領委任払いを希望される場合) ・申請委任状(窓口への申請が代理の場合)
（改修後） ・ 完成届 ・ 工事後写真(日付写込)
・ 領収書原本(被保険者名義)→※生活保護受給者の場合（被保険者名義/座間市長宛)
居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
銀行 本店 口 座 番 号（右づめで記入）
座間 信用金庫信用組合
農業協同組合
xx 支店
出張所
1 1 1 1
1 1 1
口 座 振 込x x 欄
金融機関コード
7 7 7 7
支店コード
8 8 8
種目 ① 普通預金
２当座預金
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ口座名義人
ザマ ジロウ
xx xx (長男)
※償還払いの場合には、ご本人様指定の口座に入金となります。
○保険者確認欄
給付制償限還払添い付の書場類合確は認、被□保理険由者書様□又は見、積ご・内家訳族書様の口座をご記入ください。
□ 有 ご□家無族□様の口座をご記□入承いた諾だ書いた□場合図面は・、写被xxx険者様とのご関係も併せてご記入ください。
事前相談承認担当者
(平成30年12月改正)
--083--
同居家族状況 | 検討したかどうか | ||
☑ 無 □ 有 □理学療法士（PT） □作業療法士（OT） ( ) | ☑ 単身 □ 同居 □ その他 ( ) | ☑ 居室の変更 □ 福祉用具の利用 相見積を取ったか ☑ 有 □ 無 ★ 相見積を取った業者と金額 業者名： 座間建設 ￥ 業者名： ￥ | 40,000 |
家屋形態 | 居住形態 | ☆ 相見積を取らない場合の理由 平成30年10月1日より、住宅改修を行う場合 は、ケアプラン作成時に相見積を取り、被保険者へ助言するようになりました。 | |
□ 戸建（持家） ☑ 戸建（借家） □ 集合（持家） □ 集合（賃貸） | 1.戸建の場合 → 主に １ 階で生活 2.被保険者の居室 → 専用 ・ 共用 3.居室の広さ → 約 ６ 畳 | ||
保険者確認欄 | ||
確認日 | ||
年 | 月 | 日 |
氏名 | ||
評価 | ||
住宅改修が必要な理由書
＜基本情報＞
（Ｐ１）
明 ・ 大 ・ x
【xx市介護保険課】の様式をご使用ください。
改修前
この様式以外は現受地確xxで日きません。
△△年 ○月 ×日
理由書作成日
座 x x x 護 保 険 課
△△年 ○月 ×日
年
月
１ ・ ２
日
歳
申請中※１
１・２・３・４・５ 更新中
居宅介護支援事業所名
作 所在地・電話番号成
者
もくせいケアプランセンター座間市緑ケ丘1-1-1
046-255-1111
該当する箇所に忘れずに印をつけて下さい。 入院・入介所護中支援か専こ門ち員ら等で氏確名認できません。
xx市
事前相談処理時点で入院・入所中なのか、本申請時在宅に戻られたか等、確認させていただく場合があります。
介護支援専門員 xx xx
印
＜住宅改修における確認事項＞ 《該当する□に✓してください》
☑ 在宅（改修する住宅と住所地が同一）
□ 改修２回目以降（利用済額 円）
□ 要介護等認定申請中※１
□ 転居によるリセット適用
□ 入院・入所中（退院等に向けた改修→退院等の予定日： 年 月 日）※２
※２ 退院・退所してから本申請
□ 介護度の３段階リセット適用
※３ 事前相談が必要
□ 障害施策との併用※３
※１ 認定結果が確定してから本申請
住 所
要介護
（該当に○）
要支援
要介護認定
被保険者氏名
生年月日
被保険者番号
利用者
xx
--084--
＜総合的状況＞
利用者の身体状況 | 脳梗塞、両変形性膝関節症。 平成〇年△月×日、Ａ病院に入院し、脱水による脳梗塞と診断を受けたが麻痺はなく、□月◎日に 退院。現在、起き上がりはものにつかまれば可能。立ち上がり時に左膝疼痛あり。屋内歩行はゆっくりだが、つたい歩きが可能。屋外移動には車いすを介助により使用。リハビリにて回復の可能性あり。車は持っているが、膝の痛みがあるため、免許返納予定。 | 福祉用具の利用状況 | ||||
品目 | 改修前 | 改修後 | ||||
貸与 | ● 車いす | □ | □ | |||
● 特殊寝台 | □ | □ | ||||
● 床ずれ防止用具 | □ | □ | ||||
移動や立ち上がり、姿勢保持といった生活動作に関する身体状況、 屋内及び屋外での移動方法（自立歩行・つたい歩き・介助歩行・歩行器利用など）を記述する。 | ||||||
● 体位変換器 | □ | □ | ||||
● 手すり | ☑ | □ | ||||
独居だが、同一敷地内長女夫婦が居住。近隣には長男家族が居住。 長女、長男が交代で介護可能。今は排泄についてはポータブルトイレを利用している。入浴は、訪問入浴利用の週2回のみである。特に上がりかまち段差の昇降は介助がないと難しい。 家族の状況、主な介護者を含む介護状況を記入する。 | ● スロープ | □ | □ | |||
● 歩行器 | □ | □ | ||||
介護状況 | ● 歩行補助つえ | □ | □ | |||
● 移動用リフト(つり具部分を除く) | □ | □ | ||||
改● xxxxと症改老xx後徘想徊定感さ知れ機る器 | □ | □ | ||||
福● 祉自動用排具泄処の理利装置用(交状換可況能部を品を記除く入す□る欄で□ | ||||||
トイレで排泄させたい。入浴については訪問入浴を利用しつつ、休日はバスボードの利用で長男長女による介助入浴の負担軽減を図る。 通所介護への送りだし時も含めて、外出時の介護負担を軽減したい。 脱水に留意し、在宅生活を長くできるよう配慮する。 長男長女の援助を受ける事とするが、介護疲労に注意し、介護サービスの導入と通所介護・通所リハビリテーションの利用につなげていく。福祉用具と住宅改修を導入することにより、排泄の自立を第一目標とし、さらに介護者の希望である通所介護や、 休日の外出介助時の負担軽減を図り、外出機会の増加を検討していく。 住宅改修によって利用者・家族は、介護状況、ＡＤＬ、社会参加など、日常生活をどう変えたいと思っているのか （特に何を希望しているか）また、その効果を記入する。 | 購入 | す● 。腰掛便座 | □ | □ | ||
住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか | ● 自動排泄処理装置の交換部品 | □ | □ | |||
（●例移） 動用リフトのつり具部分 | □ | □ | ||||
改● 修入前浴に補xxx用用具具貸与で手す | りを□使用し | □ | ||||
て● い簡た易。そ浴の槽場所に住宅改修に | よ□り手す | □ | ||||
● そりのを設他置（自す費るでこと利と用なしってたいときる。福祉用具等） | ||||||
( ) | □ | □ | ||||
(平成30年12月改正)
住宅改修が必要な理由書 （Ｐ２） x x x x 護 保 険 課
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活 ①改善をしようと
動 している生活動作
② ①の具体的な困難な状況（･･なので･･で困っている）を記入してください
③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の 方針（…することで…が改善できる）を記入してください
④改修項目（改修個所）
☑ トイレまでの移動
☑ トイレの出入り口の出入
移動はつたい歩きで何とか可能。左膝に痛みが生ずることあり。居室から廊下に3cmの段差あり、段
☑ できなかったことをできる
ようにする
居室と廊下の3cmの段差を解消することで、安全な歩行ができるようにしたい
☑ 手すりの取付け
廊下の移動経路
（扉の開閉を含む）
排
差の昇降が不安定。
便座への座位はつかまるものがないため困難。特
☑ 転倒などの防止、安全の確保 居室とトイレの動線には連続してつかまれる （ ）
もの(手すり)が必要。
☑ 便器からの立ち座り（移乗を含む） に立ち上がり動作に苦慮している。
☑ 動作の容易性の確保
ドアの開閉時のために手すり設置。
トイレ内立ち座り用、衣服着脱用
泄 ☑ 衣服の着脱
出入口にもつかまるところがないので、扉の開閉動 □ 利用者の精神的負担や （ ）
作が危なっかしい。
□ 排泄時の姿勢保持
□ 後始末
□ その他（ ）
☑ 浴室までの移動
□ 衣服の着脱
居室から浴室までの移動は「排泄」と同じ。浴槽をまたぐ際に転倒の不安があり危険。
不安の軽減
☑ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
☑ できなかったことをできるようにする
居室から浴室までの移動は「排泄」と同じ。バスボードを利用して安定して浴槽に入れる
（ 上がりかまち横壁面 ）
（ 玄関扉付近の内外壁面 ）
☑ 段差の解消
□ 浴室出入口の出入
（扉の開閉を含む）
☑ 転倒などの防止、安全の確保 ようにする。
□ 動作の容易性の確保
（ 廊下3cmかさ上げ ）
入 □ 浴室内での移動（立ち座りを含む）
浴 □ 洗い場での姿勢保持
（洗体・洗髪を含む）
□ 浴槽の出入（立ち座りを含む）
--085--
□ 浴槽内での姿勢保持
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
☑ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
（ 上がりかまちに踏み台設置 ）
（ ）
□ 引き戸などへの扉の取替え
□ その他（ ）
□ 出入口までの屋内移動
上がりかまちに40㎝の段差があり、xxがないと昇 □ できなかったことをできる
上がりかまちに縦手すりと踏み台設置によ （ ）
☑ 上がりかまちの昇降
降できないので困っている。
ようにする
り、上がりかまちの昇降を1人で行えるように
□ 車いすなど、装具の着脱
☑ 転倒などの防止、安全の確保 する。 （ ）
玄関扉の内と外の壁面に手すりを取り付ける
外 □ はき物の着脱
☑ 出入口の出入
☑ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や
ことにより、扉の開閉を安定して行えるようにする。
□ 便器の取替え
（ ）
出 （扉の開閉を含む）
□ 出入口から敷地外までの屋外移動
□ その他（ ）
不安の軽減
☑ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
（ ）
□ 滑り防止などのための床材の変更
そ
の 現状の改善を必要とする
他 動作についてチェックをする。
の 今回改修の対象でない項目
活 にはチェックは不要。
生活動作で困っていること、問題点について、その状況や介護の現状を具体的に記入 する。
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
①②を記入し、現状の問題点をふまえた上で、改修目的の項目をチェックする。
各行為の困難事項を改善するために、どのような改修を行うのか、その方針を記入する。
（ ）
（ ）
改修内容の項目をチェックし、内容を 記入する。
□ その他
（
）
改修箇所は、場所だけではなく「手す
り」なら、「便器横壁面」等その取付箇所まで記述する。
動 □ その他（ ） （ ）
（ ）
(平成30年12月改正)
xx市介護保険課
住宅改修が必要な理由書 （Ｐ ） （ 継 続 用 紙 ）
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活 ①改善をしようと
動 している生活動作
その他の活動
② ①の具体的な困難な状況（･･なので･･困っている）を記入してください
③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の 方針（…することで…が改善できる）を記入してください
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
④改修項目（改修個所）
□ 手すりの取付け
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
□ 段差の解消
（ ）
（ ）
（ ）
--086--
Ｐ２だけでは足りないときに使用してください。
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ 引き戸などへの扉の取替え
（ ）
（ ）
□ 便器の取替え
（ ）
（ ）
□ 滑り防止などのための床材の変更
（ ）
（ ）
□ その他
（ ）
（ ）
（ ）
(平成30年12月改正)
フリガナ
ザマ ﾀﾛｳ
被保険者番号
被保険者氏名
xx xx
0 0 0
0 0 9
9 9 9 9
１．平面図（改修部分は朱書き）
①必改ず修こ箇の所様・生式活を使導っ線てがいわたかだるくよ必う要には、あ平り面ま図せをん作が成、してください。
必改ず修この箇様所式・を生使活って導い線ただがく必わ要かxxあよりまうせにん平。 面図を作成してください。
②な改お修、箇改所修が箇複所数があ複る数場あ合る場合は、図面・見積書・写真で
⇒同図一面の・見番積号書を・振写る真なでど同の一工の夫番を号おを願振いるいなしどまのす工。夫をお願いします。
③ま手たす、り手・補す強り・板補等強、xx等際、の実サ際イのズサ（長イズさ）（を長併さ）記をし併て記くだしてさいくだ。さい。
※ 添付書類
１．改修前の写真 （日付写し込み）
(平成30年12月改正)
--087--
必ずこの様式を使っていただく必要はありません。介護保険対象工事以外の改修も行う場合、
御見積書
△△年 ○月 ×日会社名： 株式会社 座間介護設備
住所： xx市緑ケ丘○丁目○番○号
介護保険対象工事とそれ以外がわかるように記載してください。
『１式』や『１セット』と書かれている場合、その内訳をご記入ください。
工事番号
（図面内・写訳がない場合住、xx改認修できない可能性があります。
ＴＥＬ： 046-△△△-△△△△ 担当者： xxx
介護保険
改修場所
内容 メーカー及び品番
数量 単価
金額 対象分 定価
ること）
真と揃工え事に係る材料の費種に類つ※いて区分できるものは明確に記入してください。
(〇を付す)
浴室 壁
手摺り
浴室用抗菌加工手すり 白 L=600
座間介護設備,ZA-TEBS600 2
セット 10,000 20,000 ○ 15,000
（手すり600㎜，エンドキャップ2個，固定ネジ10個）
メーカーがセットで売っている商品は、内訳をご記入ください。
--088--
トイレ 壁
手摺り
L字木製手すり L=600コーナーブラケット
エンドブラケット
xx介護設備,ZA-XX000 0
xxxxxx,XX 0
xxxxxx,XX 0
本 6,000
個 800
個 400
12,000 ○
800
800
8,000
手摺り
L字木製手すり L=600
座間介護設備,ZA-TE1000
1.2
ｍ 10,000
12,000 ○
12,000
計
諸経費合計
工事費 手摺り取り付け費
10 %
8000
41,600
諸経費は、介護4,0保0険0 対象工事の
10％未満としてください。
45,600
消費税総合計
実際に使用する部分のみが介護保険で対象です。
（例）
600㎜の手すりを2本使用し、L字型に取り付ける場合
600㎜１本の単価×本数＝いくらまたは、
1ｍの単価×必要なｍ＝いくら
10 % 4,560
50,160
※住宅改修のと種xx記してください。
1：手すりの取り付け 2：段差の解消 3：すべり防止のための床材の変更 4：引き戸への扉の取替え 5：洋式便器等への取替え 6：1～5に係る付帯工事
--089--
御見積書 年 月 日
工事番号 （図面・写真と揃えること） | 改修場所 | 住宅改修の種類※ | 内容 | メーカー及び品番 | 数量 | 単価 | 金額 | 介護保険対象分 (〇を付す) | 定価 | |
Ｐ２だけでは足りないときに使用してください | 。 | |||||||||
※住宅改修の種類
1：手すりの取り付け 2：段差の解消 3：すべり防止のための床材の変更 4：引き戸への扉の取替え 5：洋式便器等への取替え 6：1～5に係る付帯工事
△△年 | ○月 | ×日 | ||||
住宅改修承諾書についてのお願い | ||||||
（所有者） | ||||||
住所 | 横浜市中区日本大通１ | |||||
氏名 | xxx xx | x | ||||
（賃借人） | ||||||
住所 | xx市緑ケ丘１－１－１ | |||||
氏名 | xx xx | |||||
私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 | ||||||
申請書」のとおり行いたいので承諾願います。 | ||||||
記 | ||||||
名 称 | コーポ神奈川 | |||||
（１）住宅 | 所 在 地 | xx市緑ケ丘１－１－１ | ||||
住 戸 番 号 | １０１号 | |||||
個所・部位 | 内容 | |||||
居室 | 敷居の段差解消、手摺りの設 | |||||
（２）住宅改修の概要 | ||||||
廊下 | 手摺りの設置 | |||||
トイレ | 手摺りの設置 | |||||
承諾書 | ||||||
上記について承諾します。 | ||||||
（なお、 | ） | |||||
△△年 | ○月 | ×日 | ||||
（所有者） | ||||||
住所 | 横浜市中区日本大通１ | |||||
氏名 | xxx xx | 印 | ||||
（注） | ||||||
1 | 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、所有者に２通提出してください。所有者は、承諾する | |||||
場自合身にはのxx地諾所書の・点家線屋からでしたなのい部分⇒を所記載有し、者１通のを賃承借諾人に書返還がし、必１通要を保で管すして。ください。 | ||||||
2 | （１）の欄は、契約書頭書を参考にしてください。 | |||||
3 | 承諾にあたっての確認事項があれば、「なお、」の後に記載してください。 | |||||
(平成30年12月改正) | ||||||
神奈川
xx
○○年 △ 月× 日 | |||||
住宅改修の承諾書 | |||||
（住宅所有者） | |||||
住所 | xx市緑ケ丘１－１－１ | ||||
氏名 | xx xx | 印 | |||
（続柄 | 長男 | ） | |||
私は、下記表示の住宅に、（被保険 | 者氏名） | xx xx | が | ||
別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行う | |||||
ことを承諾いたします。 | |||||
住宅改修を行う住宅（所在地） | |||||
xx市 | 緑ケ丘１－１－１ | ||||
住宅の名義が共有の場合 ⇒その共有しているすべての方の署名・捺印が必要です。 | |||||
(注)共有名義の場合は、被保険者以外の名義人の方全員の承諾書が必要となります。
※同一住所にお住まいの場合は、一つの承諾書に連名でも受付ています。
(平成30年12月改正)
被保険者様の情報
委 任 状
xx xx
印
委任者 住 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
xx
氏 名
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費
☑事前申請 ☑本申請 (※該当する委任行為の□に✓してください)
について、申請に関する権限を下記の者に委任します。
被保者様御本人様以外の方が窓口に提出する⇒この紙が必要です。この様式は、事業所様に申請を委任するとき用です。
△△年 ○月 ×日
事業所様の情報
受任者 住 所 xx市緑ケ丘○丁目○番○号
事 業 者 名 株式会社 座間介護設備
向日葵 xx
印
社判を押印してください。
046-△△△-△△△△
印
代表者氏名
電 話 番 号
(平成30年12月改正)
被保険者様の情報
委 任 状
xx xx
印
委任者 住 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
xx
氏 名
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費
☑事前申請 ☑本申請 (※該当する委任行為の□に✓してください)
について、申請に関する権限を下記の者に委任します。
被保者様御本人様以外の方が窓口に提出する⇒この紙が必要です。
この様式は、ご家族様や個人に委任するとき用です。
年 月 日
xxx xx
印
向日葵
受任者 住 所 xx市相模が丘△丁目△番△号
ご家族様等の情報
氏 名
電 話 番 号 046-×××-××××
※ 個人用
※ この場合は顔写真付きの身分証明書の提示を求める場合があります。
(平成30年12月改正)
改修場所
工事前の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。
１Ｆトイレ
写真添付の注意点
1.日付記入したものを写真に写しこむ
写真に記録される日付のデータのみでは申請を受け付けできません。
予めご了承ください。
改修場所
工事前の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
2.改修箇所が写真でわかる
トイレに手すりを付けるときなど、トイレの壁であることがわかるように、トイレの一部を映しこむようにしてください。
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
3.取り付け位置を書き込む
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。
写真に直接書き込む、または、テープ等で印をつけてください。
改修場所
工事前の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。
１Ｆトイレ
(平成30年12月改正)
△△年 ○月 ×日 | ||
（宛先）座間市長 | 被保 | |
住所 | xx市緑ケ丘１丁目１番１号 | |
者様 | ||
氏名 | xx xx | |
事前申請をした日付 △△年 ○月 ×日付けで事前申請しました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修が | ||
次のとおり完成しましたので届け出ます。 | ||
施工住所 | 座間市緑ケ丘1-1-1 | |
改修工事内容・箇所 | どのような工事をしたのか トイレ・浴室の手すり取り付け工事 | |
着手 | 年月日、完成年月日は | |
必ず 着工年月日 | 記入してください。 | △△年 ○月 ×日 |
完成年月日 | △△年 ○月 ×日 | |
退院・退所日 | 年 月 日 | |
※退院・退所していない場合、支給できませんので御注意ください。 | ||
添付書類 | 入院又は施設入所し 記入してください。 | ていた方が退院・退所した場合はその日付を |
1 住宅改修後の写真（日付写し込で、浴室、廊下等の箇所ごとがわかるもの） | ||
2 住宅改修に要した費用に係る領収書 | ||
写真はで | きるだけ、同じポジショ | ンで撮影してください。 (平成30年12月改正) |
険
の情報
１Ｆトイレ
写真添付の注意点
1.日付記入したものを写真に写しこむ
改修場所
写真に記録される日付のデータのみでは申請を受け付けできません。予めご了承ください工。事後の写真が入ります
2.改修箇所が写真でわかる
（日付を写し込んだもの）
トイレに手すりを付改修け場る所とのき併記な（ど例：、トトイレイ内レ壁の等壁） であることがわかるように、トイレの一部を映しこむようにしてください。
改修場所
１Ｆトイレ
工事後の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
工事後の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
(平成30年12月改正)
ご不明な点がありましたら、担当までお問い合わせください。 | |
受領委任払いとは | |
事業者が介護保険対象費用の6割～9割を市から受領する方法です。 | |
被保険者様が住宅改修施工業者に保険給付分(介護保険対象費用の6割～9割)の受領を委任をして、 | |
被保険者様は負担割合に応じた費用(1割～4割)を事業者に支払います。 住宅改修施工業者 １割～４割 ６割～９割 被保険者様 xx市 | |
注意事項 | |
① | 申請の際には、必要書類がそろっているか、日付等記入漏れがないか、 |
今一度ご確認の上、介護保険課の窓口にお越しください。 | |
② | 捨印の意味をきちんとご利用者やご家族に説明をした上で、 |
正しい利用をして頂かないと受付ができません。 | |
③ | 消えるボールペンでの記入は受け付けできません。 |
後に発覚した場合には、再提出をして頂きます。 | |
メーカーでも公文書や証書類・宛名書き等に使用してはいけないと注意書きされています。 | |
ご利用者様やご家族様に記入していただく場合は、 | |
官公署に提出する大切な書類であることをご説明の上、正しく記入していただくようにしてください。 | |
④ | 申請に当たりましては、追加で資料等をご用意いただく場合がありますので予めご了承ください。 |
（記入例）
第52号様式
黒字 の部分について記入してください。
※ 個人番号が記載されていなくても、
※必ず工事前に申請書を提出受し付てはくだ可さ能いで。 す。
介護保険居宅介護（介護予個防人）番住号宅を改記載修す費る支とき給申請書
フリガナ
ザマ タロウ
「マイナン保バ険ー者を記入するにあたって」を1御4確 2 1 6 6
認ください番。 号
被保険者氏名
xx xx
被保険者番号
個人番号
0
1 1 1
0 0 0 9
1 1 1 1
9 9 9 9 9
1 1 1 1 1
生 年 月 x
x 大・ x
# 年 4 月
1 日生 性別
男 ・ 女
☑在宅 □入院・入所x
x 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
電話番号( ０４６－２５５－１１ )
住宅所有者
xx xx
本人との関係 本人 ）
改修の内容箇所及び規模
手すり工事
敷居の段差解消
５ケ所
１ケ所
施工業者名着工予定日着 工 日
完 成 日
事前申請後、
株式会社 座間介護設備
△△年○月×日
年 月 日
年 月 日
領 市収から日差し替え依頼等が年なけれ月ば 日
14日以内に承認通知を発送します。
負担割合
( 1 ) 割 ※負担割合証及び被保険者証を確承認認し通記知入をし確て認く後だ、さ着い工。してください。
改 修 費 用 2 0 0 , 0 0 0 円
(宛先)座間市長
上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
△△ 年 ○ 月 × 日
住
申 請 者
所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
座
氏
申請日(届出日)は必ず記入してください。
名 xx xx
被保険者名を記入してください。 間印
電話番号 000-000-0000
この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがあります。必ず被保険者の印鑑を押印してください。
※この申請書に、以下の書類を添付してください。 事前申請した内容に変更がある場合は、保険者に確認が必要です。
（改修前） ・ 理由書
・ 平面図
・ 見積書(内訳書)
・工事前写真(日付写込) ・所有者の承諾書(所有者が本人と異なる場合)
・ 受領委任状(受領委任払いを希望される場合) ・申請委任状(窓口への申請が代理の場合)
（改修後） ・ 完成届 ・ 工事後写真(日付写込)
・ 領収書原本(被保険者名義)→※生活保護受給者の施場工合業（被者xx険の者名会義社/座名xxxの長口宛座)
居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
を御記入ください。
銀行
xx 信用金庫
本店
xx 支店
口 座 番 号（右づめで記入）
口 座 振 込
信用組合
農業協同組合金融機関コード
出張所
支店コード
6 6 6 6
6 6 6
x x 欄
7
7 7 7 8
種目 ①
8 8
普通預金
２当座預金
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
カブシキガイシャ
ザマカイゴセツビ
口座名義人 株式会社 座間介護設備
※償還払いの場合には、ご本人様指定の口座に入金となります。
給付制限 | 添付書類確認 | □ | 理 由 書 | □ | 見積・内訳書 | ||
□ | 有 □無 | □ | □ | 承 諾 書 | □ | 図面・写真等 | |
事前相談承認担当者 | |||||||
○保険者確認欄
(平成30年12月改正)
--098--
同居家族状況 | 検討したかどうか | ||
☑ 無 □ 有 □理学療法士（PT） □作業療法士（OT） ( ) | ☑ 単身 □ 同居 □ その他 ( ) | ☑ 居室の変更 □ 福祉用具の利用 相見積を取ったか ☑ 有 □ 無 ★ 相見積を取った業者と金額 業者名： 座間建設 ￥ 業者名： ￥ | 250,000 |
家屋形態 | 居住形態 | ☆ 相見積を取らない場合の理由 平成30年10月1日より、住宅改修を行う場合 は、ケアプラン作成時に相見積を取り、被保険者へ助言するようになりました。 | |
□ 戸建（持家） ☑ 戸建（借家） □ 集合（持家） □ 集合（賃貸） | 1.戸建の場合 → 主に １ 階で生活 2.被保険者の居室 → 専用 ・ 共用 3.居室の広さ → 約 ６ 畳 | ||
保険者確認欄 | ||
確認日 | ||
年 | 月 | 日 |
氏名 | ||
評価 | ||
住宅改修が必要な理由書
＜基本情報＞
（Ｐ１）
【xx市介護保険課】の様式をご使用ください。
明 ・ 大 ・こ昭の様式以外は受付できま改修せ前ん。
x x x x 護 保 険 課
生年月日
現地確認日
△△年 ○月 ×日
年
月
１ ・ ２
日
歳
申請中※１
居宅介護支援事業所名
作 所在地・電話番号成
１・２・３・４・５ 更新中
者
もくせいケアプランセンターxxxxxx0-0-0
046-255-1111
該当する箇所に忘れずに印をつけて下さい。 入院・入所中かこちら介で護支確援認専で門き員ま等せ氏名ん。
事住前所相談処座理間時市点で入院・入所中なのか、本申請時在宅に戻られたか等、確認させていただく場合があります。
＜住宅改修における確認事項＞ 《該当する□に✓してください》
介護支援専門員 xx xx
印
☑ 在宅（改修する住宅と住所地が同一）
□ 改修２回目以降（利用済額
□ 要介護等認定申請中※１
□ 転居によるリセット適用
□ 入院・入所中（退院等に向けた改修→退院等の予定日： 年 月 日）※２
円）
※１ 認定結果が確定してから本申請 ※２ 退院・退所してから本申請
□ 介護度の３段階リセット適用
※３ 事前相談が必要
□ 障害施策との併用※３
△△年 ○月 ×日
理由書作成日
要介護
（該当に○）
要支援
要介護認定
被保険者氏名
被保険者番号
利用者
（特に何を希望しているか）また、その効果を記入する。
設置することとなったとき(。平成30年12月改正)
xx
--099--
＜総合的状況＞
脳梗塞、両変形性膝関節症。 平成〇年△月×日、Ａ病院に入院し、脱水による脳梗塞と診断を受けたが麻痺はなく、□ | 福祉用具の利用状況 | |||||
月◎日に退院。現在、起き上がりはものにつかまれば可能。立ち上がり時に左膝疼痛あり。xxxxはゆっくりだが、つ | ||||||
品目 | 改修前 | 改修後 | ||||
利用者の身体状況 | たい歩きが可能。屋外移動には車いすを介助により使用。リハビリにて回復の可能性あり。車は持っているが、膝の痛みがあるため、免許返納予定。 移動や立ち上がり、姿勢保持といった生活動作に関する身体状況、 | |||||
貸与 | ● 車いす | □ | □ | |||
● 特殊寝台 | □ | □ | ||||
● 床ずれ防止用具 | □ | □ | ||||
屋内及び屋外での移動方法（自立歩行・つたい歩き・介助歩行・歩行器利用など）を記述する。 | ● 体位変換器 | □ | □ | |||
● 手すり | ☑ | □ | ||||
独居だが、同一敷地内長女夫婦が居住。近隣には長男家族が居住。 長女、長男が交代で介護可能。今は排泄についてはポータブルトイレを利用している。入浴は、訪問入浴利用の週2回の特に上がりかまち段差の昇降は介助がないと難しい。 家族の状況、主な介護者を含む介護状況を記入する。 | ● スロープ | □ | □ | |||
● 歩行器 | □ | □ | ||||
介護状況 | ● 歩行補助つえ | □ | □ | |||
● 移動用リフト(つり具部分を除く) | □ | □ | ||||
● 認知症老人徘徊感知機器 | □ | □ | ||||
● 自動排泄処理装置(交換可能部品を除く) | □ | □ | ||||
トイレで排泄させたい。入浴については訪問入浴を利用しつつ、休日はバスボードの利用で長男長女による介助入浴の負 | 購入 | ● 腰掛便座 | □ | □ | ||
住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか | 通所介護への送りだし時も含めて、外出時の介護負担を軽減したい。 脱水に留意し、在宅生活を長くできるよう配慮す長男長女の援助を受ける事とするが、介護疲労に注意し、介護サービスの導入と通所介護・通所リハビリテーションの利福祉用具と住宅改修を導入することにより、排泄の自立を第一目標とし、さらに介護者の希望である通所介護や、 休日の外出介助時の負担軽減を図り、外出機会の増加を検討していく。 | 改●修自前動と排改泄修処後理想装置定のさ交れ換る部品 | □ | □ | ||
福● 祉移用動具用リのフ利トの用つ状り況具部を分記入す | る□欄 | です□。 | ||||
● 入浴補助用具 | □ | □ | ||||
（●例）簡易浴槽 | □ | □ | ||||
● 改そ修の前他に（自福費祉で用利具用貸し与てでい手るす福り祉を使用用具し等て） | ||||||
( いた。その場所に住宅改修によ) | り手□す | りを□ | ||||
住宅改修が必要な理由書 （Ｐ２） x x x x 護 保 険 課
--100--
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活動 | ①改善をしようと している生活動作 | ② ①の具体的な困難な状況（･･なの で･･で困っている）を記入してください | ③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の 方針（…することで…が改善できる）を記入してください | ④改修項目（改修個所） | |
排泄 | ☑ トイレまでの移動 ☑ トイレの出入り口の出入 （扉の開閉を含む） ☑ 便器からの立ち座り（移乗を含む） ☑ 衣服の着脱 □ 排泄時の姿勢保持 □ 後始末 □ その他（ ） | 移動はつたい歩きで何とか可能。左膝に痛 みが生ずることあり。居室から廊下に3cmの段差あり、段差の昇降が不安定。 便座への座位はつかまるものがないため困難。特に立ち上がり動作に苦慮している。出入口にもつかまるところがないので、扉の開閉動作が危なっかしい。 | ☑ できなかったことをできるようにする ☑ 転倒などの防止、安全の確保 ☑ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 ☑ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | 居室と廊下の3cmの段差を解消すること で、安全な歩行ができるようにしたい 居室とトイレの動線には連続してつかまれるもの(手すり)が必要。 ドアの開閉時のために手すり設置。 | ☑ 手すりの取付け （ 廊下の移動経路 ） （ トイレ内立ち座り用、衣服着脱用 ） （ 上がりかまち横壁面 ） （ 玄関扉付近の内外壁面 ） ☑ 段差の解消 （ 廊下3cmかさ上げ ） （ 上がりかまちに踏み台設置 ） （ ） □ 引き戸などへの扉の取替え （ ） （ ） □ 便器の取替え （ ） （ ） □ 滑り防止などのための床材の変更 （ ） （ 改修内容の項目をチェックし、内容を ） 記入する。 □ そ改の修他箇所は、場所だけではなく「手す （ り」なら、「便器横壁面」等その取付箇 ） 所まで記述する。 （ ） （ ） |
入浴 | ☑ 浴室までの移動 □ 衣服の着脱 □ 浴室出入口の出入 （扉の開閉を含む） □ 浴室内での移動（立ち座りを含む） □ 洗い場での姿勢保持 （洗体・洗髪を含む） □ 浴槽の出入（立ち座りを含む） □ 浴槽内での姿勢保持 □ その他（ ） | 居室から浴室までの移動は「排泄」と同 じ。 浴槽をまたぐ際に転倒の不安があり危険。 | ☑ できなかったことをできるようにする ☑ 転倒などの防止、安全の確保 □ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 ☑ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | 居室から浴室までの移動は「排泄」と同 じ。 バスボードを利用して安定して浴槽に入れるようにする。 | |
外出 | □ 出入口までの屋内移動 ☑ 上がりかまちの昇降 □ 車いすなど、装具の着脱 □ はき物の着脱 ☑ 出入口の出入 （扉の開閉を含む） □ 出入口から敷地外までの屋外移動 □ その他（ ） | 上がりかまちに40㎝の段差があり、介助が ないと昇降できないので困っている。 | □ できなかったことをできるようにする ☑ 転倒などの防止、安全の確保 ☑ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 ☑ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | 上がりかまちに縦手すりと踏み台設置に より、上がりかまちの昇降を1人で行えるようにする。 玄関扉の内と外の壁面に手すりを取り付けることにより、扉の開閉を安定して行えるようにする。 | |
その他の活動 | 現状の改善を必要とする 動作についてチェックをする。今回改修の対象でない項目にはチェックは不要。 | 生活動作で困っていること、問題点について、その状況や介護の現状を具体的に記入 する。 | □ できなかったことをできるようにする □ 転倒などの防止、安全の確保 □ 動作の容易性の確保 □ 利用者の精神的負担や不安の軽減 □ 介護者の負担の軽減 □ その他（ ） | ①②を記入し、現状の問題点をふまえた上で、改修目的の項 目をチェックする。 各行為の困難事項を改善するために、どのような改修を行うのか、その方針を記入する。 | |
xx市介護保険課
住宅改修が必要な理由書 （Ｐ ） （ 継 続 用 紙 ）
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞
活 ①改善をしようと
動 している生活動作
--101--
その他の活動
② ①の具体的な困難な状況（･･なので･･困っている）を記入してください
③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の 方針（…することで…が改善できる）を記入してください
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
④改修項目（改修個所）
□ 手すりの取付け
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
□ 段差の解消
（ ）
（ ）
（ ）
Ｐ２だけでは足りないときに使用してください。
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ できなかったことをできるようにする
□ 転倒などの防止、安全の確保
□ 動作の容易性の確保
□ 利用者の精神的負担や不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減
□ その他（ ）
□ 引き戸などへの扉の取替え
（ ）
（ ）
□ 便器の取替え
（ ）
（ ）
□ 滑り防止などのための床材の変更
（ ）
（ ）
□ その他
（ ）
（ ）
（ ）
フリガナ
ザマ ﾀﾛｳ
被保険者番号
被保険者氏名
xx xx
0 0 0
0 0 9 9
9 9 9
１．平面図（改修部分は朱書き）
①改修箇所・生活導線がわかるように、平面図を作成してください。
必ずこの様式を使っていただく必要はありません。
②改修箇所が複数ある場合
⇒図面・見積書・写真で同一の番号を振るなどの工夫をお願いします。
③手すり・補強板等、実際のサイズ（長さ）を併記してください。
※ 添付書類
１．改修前の写真 （日付写し込み） (平成30年12月改正)
--102--
必ずこの様式を使っていただく必要はありません。介護保険対象工事以外の改修も行う場合、
介護保険対象工事とそれ以外がわかるように記載してください。
『１式』や『１セット』と書かれている場合、その内訳をご記入ください。内訳がない場合、承認できない可能性があります。
工事番号
工事に（係図面る・材写料費につい住て宅区改分修できるものは明確に記入してください。
御見積書
△△年 ○月 ×日会社名： 株式会社 座間介護設備
住所： xx市緑ケ丘○丁目○番○号
ＴＥＬ： 046-△△△-△△△△
担当者： xxx
介護保険
真と揃えること）
改修場所
の種類※ 内容 メーカー及び品番
数量 単価
金額 対象分 定価
(〇を付す)
浴室 壁
手摺り
浴室用抗菌加工手すり 白 L=600 座間介護設備,ZA-TEBS600 2
（手すり600㎜，エンドキャップ2個，固定ネジ10個）
セット 10,000 20,000 ○ 15,000
トイレ | 壁 | 手摺り | L字木製手すり L=600 | 座間介護設備,ZA-TE600 | 2 | 本 | 6,000 | 12,000 | ○ | 8,000 |
コーナーブラケット | 座間介護設備,CB | 1 | 個 | 800 | 800 | |||||
エンドブラケット | 座間介護設備,EB | 2 | 個 | 400 | 800 | |||||
手摺り | L字木製手すり L=600 | 座間介護設備,ZA-TE1000 | 1.2 | ｍ | 10,000 | 12,000 | ○ | 12,000 | ||
工事費 | 手摺り取り付け費 | 8000 |
メーカーがセットで売っている商品は、内訳をご記入ください。
--103--
計
諸経費
10 %
41,600
諸経費は、介護保険対象工事の
10％未満
4,000
合計 消費税総合計
としてください。
45,600
10 % 4,560
50,160
実際に使用する部分のみが介護保険で対象です。
（例）
600㎜の手すりを2本使用し、L字型に取り付ける場合
600㎜１本の単価×本数＝いくらまたは※、住宅改修の種類
1ｍの1単：手価す×り必の要取なり付ｍけ＝い2：く段ら差の解消 3：すべり防止のための床材の変更 4：引き戸への扉の取替え 5：洋式便器等への取替え 6：1～5に係る付帯工事
と表記※し介て護く保だ険対さ象いで。はない部分を含む見積書の場合、介護保険対象分が明確になるようにし、全体の合計金額及び対象分のみの合計金額を記してください。
(平成30年12月改正)
--104--
御見積書 年 月 日
工事番号 （図面・写真と揃えること） | 改修場所 | 住宅改修の種類※ | 内容 | メーカー及び品番 | 数量 | 単価 | 金額 | 介護保険対象分 (〇を付す) | 定価 | ||
Ｐ２だけでは足りないときに使用してください | 。 | ||||||||||
※住宅改修の種類
1：手すりの取り付け 2：段差の解消 3：すべり防止のための床材の変更 4：引き戸への扉の取替え 5：洋式便器等への取替え 6：1～5に係る付帯工事
※介護保険対象ではない部分を含む見積書の場合、介護保険対象分が明確になるようにし、全体の合計金額及び対象分のみの合計金額を記してください。
(平成30年12月改正)
△△年 | ○月 | ×日 | ||||
住宅改修承諾書についてのお願い | ||||||
（所有者） | ||||||
住所 | 横浜市中区日本大通１ | |||||
氏名 | xxx xx | x | ||||
（賃借人） | ||||||
住所 | xx市緑ケ丘１－１－１ | |||||
氏名 | xx xx | |||||
私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 | ||||||
申請書」のとおり行いたいので承諾願います。 | ||||||
記 | ||||||
名 称 | コーポ神奈川 | |||||
（１）住宅 | 所 在 地 | xx市緑ケ丘１－１－１ | ||||
住 戸 番 号 | １０１号 | |||||
個所・部位 | 内容 | |||||
居室 | 敷居の段差解消、手摺りの設 | |||||
（２）住宅改修の概要 | ||||||
廊下 | 手摺りの設置 | |||||
トイレ | 手摺りの設置 | |||||
承諾書 | ||||||
上記について承諾します。 | ||||||
（なお、 | ） | |||||
△△年 | ○月 | ×日 | ||||
（所有者） | ||||||
住所 | 横浜市中区日本大通１ | |||||
氏名 | xxx xx | 印 | ||||
（注） | ||||||
1 | 賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、所有者に２通提出してください。所有者は、承諾する | |||||
場合に自は本身承の諾書地の点所線・か家らし屋たので部な分いを記⇒載し所、１有通を者賃借の人承に返諾還書し、１が通必を保要管しでてくすださ。い。 | ||||||
2 | （１）の欄は、契約書頭書を参考にしてください。 | |||||
3 | 承諾にあたっての確認事項があれば、「なお、」の後に記載してください。 | |||||
(平成30年12月改正) | ||||||
神奈川
○○年 △ 月 × 日 | ||||
住宅改修の承諾書 | ||||
（住宅所有者） | ||||
住所 | xx市緑ケ丘１－１－１ | |||
氏名 | xx xx | 印 | ||
（続柄 | 長男 | ） | ||
私は、下記表示の住宅に、（被保険 | 者氏名） | xx xx | が | |
別紙「介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行う | ||||
ことを承諾いたします。 | ||||
住宅改修を行う住宅（所在地） | ||||
xx市 住宅の名義が | 緑ケ丘１－１－１ 共有の場合 | |||
(注⇒)共そ有の名義共の有場合しはて、被い保る険す者以べ外てのの名義方人のの方署全名員の・捺承諾印書がが必必要要となでりすます。。 ※同一住所にお住まいの場合は、一つの承諾書に連名でも受付ています。 | ||||
(平成30年12月改正) | ||||
xx
被保険者様の情報
委 任 状
xx xx
印
委任者 住 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
xx
氏 名
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費
☑事前申請 ☑本申請 (※該当する委任行為の□に✓してください)
について、申請に関する権限を下記の者に委任します。
被保者様御本人様以外の方が窓口に提出する⇒この紙が必要です。この様式は、事業所様に申請を委任するとき用です。
△△年 ○月 ×日
事業所様の情報
受任者 住 所 xx市緑ケ丘○丁目○番○号
事 業 者 名 株式会社 座間介護設備
向日葵 xx
印
社判を押印してください。
046-△△△-△△△△
印
代表者氏名
電 話 番 号
(平成30年12月改正)
被保険者様の情報
委 任 状
xx xx
印
委任者 住 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
xx
氏 名
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費
☑事前申請 ☑本申請 (※該当する委任行為の□に✓してください)
について、申請に関する権限を下記の者に委任します。
被保者様御本人様以外の方が窓口に提出する⇒この紙が必要です。
この様式は、ご家族様や個人に委任するとき用です。
年 月 日
xxx xx
印
向日葵
受任者 住 所 xx市相模が丘△丁目△番△号
ご家族様等の情報
氏 名
電 話 番 号 046-×××-××××
※ 個人用
※ この場合は顔写真付きの身分証明書の提示を求める場合があります。
(平成30年12月改正)
委 任 状
xx xx
印
被保険者様の情
委任者 住 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
xx
氏 名
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の
住宅改修給付施費工の業償者還が払座いに間よ市るか受領ら住方法宅に改承修諾費し、のそ６の～給９付割費をの受受領領すを下る記⇒のこ者のに紙委が任必しま要すで。す。
△△年 ○月 ×日
受任者 住 所 xx市緑ケ丘○丁目○番○号
xxx xx
印
社判を押印してください。
046-△△△-△△△△
事業所様の情報
事 業 者 名 株式会社 座間介護設備
印
代表者氏名
電 話 番 号
(平成30年12月改正)
改修場所
工事前の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。
１Ｆトイレ
写真添付の注意点
1.日付記入したものを写真に写しこむ
写真に記録される日付のデータのみでは申請を受け付けできません。
予めご了承ください。
工事前の写真が入ります
2.改修箇所が（写日付真を写でし込わんかだもるの）
改修場所
トイレに手すりを付けるときなど、トイレの壁であることがわかるように、トイレの一部を映しこむようにしてください。
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。
3.取り付け位置を書き込む
写真に直接書き込む、または、テープ等で印をつけてください。
改修場所
工事前の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
写真内に改修内容（例：手すり取付 等のイメージ）を描きこんでください。
１Ｆトイレ
(平成30年12月改正)
（宛先）座間市長
完成届を記入した日付
△△年 ○月 ×日
被保険者様の情報
住所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
氏名 xx xx
事前申請をした日付
△△年 ○月 ×日付けで事前申請しました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修が
次のとおり完成しましたので届け出ます。
施工住所
xxxxxx0-0-0
どのような工事をしたのか
改修工事内容・箇所
トイレ・浴室の手すり取り付け工事
着手年月日、完成年月日は必ず記入してください。
着工年月日 △△年
○月
×日
完成年月日
△△年
○月
×日
退院・退所日 年 月 日
※退院・退所していない場合、支給できませんので御注意ください。
入院又は施設入所していた方が退院・退所した場合はその日付を記入してください。
添付書類
2 住宅改修に要した費用に係る領収書
写真はできるだけ、同じポジションで撮影してください。
1 住宅改修後の写真（日付写し込で、浴室、廊下等の箇所ごとがわかるもの）
(平成30年12月改正)
１Ｆトイレ
写真添付の注意点
1.日付記入したものを写真に写しこむ
改修場所
写真に記録される日付のデータのみでは申請を受け付けできません。予めご了承ください工。事後の写真が入ります
2.改修箇所が写真でわかる
（日付を写し込んだもの）
トイレに手すりを付改修け場る所とのき併記な（ど例：、トトイレイ内レ壁の等壁） であることがわかるように、トイレの一部を映しこむようにしてください。
改修場所
１Ｆトイレ
工事後の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
工事後の写真が入ります
（日付を写し込んだもの）
改修場所の併記（例：トイレ内壁 等）
(平成30年12月改正)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修内容変更（中止・取下げ）届
年 月 日
xx市長 殿
年 月 日付けで承認を受けました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修の実施について、次のとおり変更（中止・取下げ）したいので、関係書類を添えて申請します。
申請者名 （被保険者名） | 印 | 被保険者番号 | |||||||||
住所 | 〒 | 電話番号 | |||||||||
事業所名 | 担当者名 | ||||||||||
事業所住所 | 〒 | 電話番号 | |||||||||
変更（中止・取下げ）の理由 | |||||||||||
変更前 | 支払方法 | 償還払い・受領委任払い | 変更後 | 支払方法 | 償還払い・受領委任払い | ||||||
住宅改修の内容 | 住宅改修の内容 | ||||||||||
工事予定金額 | 円 | 工事予定金額 | 円 | ||||||||
工事予定期間 | 着手完了 | 年年 | 月月 | 日日 | 工事予定期間 | 着手完了 | 年年 | 月月 | 日日 | ||
添付書類 | □ 変更後工事費見積書 | ||||||||||
□ 変更後工事箇所図（間取り図等）及び工事箇所写真 | |||||||||||
□ 預かり票 | |||||||||||
□ その他（ ） | |||||||||||
注意：この申請書の添付書類で変更内容等を確認できない場合は、その他書類の提出を求めることがあります。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修内容変更（中止・取下げ）届
△△年 ○月 ×日
xx市長 殿
印
xx
□□年 ○月 ×日付けで承認を受けました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修の実施について、次のとおり変更（中止・取下げ）したいので、関係書類を添えて申請します。
申請者名 （被保険者名） | xx xx | 被保険者番号 | 0000999999 | |||
住所 | x000-0000 xxxxxx 0-0-0 | 電話番号 000-000-0000 | ||||
事業所名 | 株式会社 座間介護設備 | 担当者名 | 向日葵 | |||
事業所住所 | 〒252-0021 xx市緑ケ丘○丁目○番○号 | 電話番号 046-△△△-△△△△ | ||||
変更（中止・取下げ）の理由 | 本人死亡により取下げ | |||||
変更前 | 支払方法 | 償還払い・受領委任払い | 変更後 | 支払方法 | 償還払い・受領委任払い | |
住宅改修の内容 | 手摺の取り付け | 住宅改修の内容 | ||||
工事予定金額 | 35,000 円 | 工事予定金額 | 円 | |||
工事予定期間 | 着手 年 月 日 完了 年 月 日 | 工事予定期間 | 着手 年 月 日 完了 年 月 日 | |||
添付書類 | □ 変更後工事費見積書 | |||||
□ 変更後工事箇所図（間取り図等）及び工事箇所写真 | ||||||
☑ 預かり票 | ||||||
□ その他（ | ） | |||||
注意：この申請書の添付書類で変更内容等を確認できない場合は、その他書類の提出を求めることがあります。
(平 24 告示 44・全部改正)
(平成 22 年 4 月 26 日告示第 98 号)
改正 平成 24 年 2 月 28 日告示第 44 号
(趣旨)
第 1 条 この告示は、介護保険法(平成 9 年法律第 123 号)第 45 条に規定する居宅介護住宅改修費
及び同法第 57 条に規定する介護予防住宅改修費の支給の申請に係る理由書(以下「理由書」という。)を作成した場合において、その作成手数料の一部を支給することに関し必要な事項を定めるものとする。
(平 24 告示 44・一部改正) (支給の対象者)
第 2 条 支給の対象者は、介護支援専門員、作業療法士、福祉住環境コーディネーター検定試験
2 級以上の資格を有する者又は地域包括支援センターに勤務する社会福祉士、保健師若しくは看護師であって、居宅介護支援の提供を受けてない要介護者又は介護予防支援の提供を受けてない要支援者に対し、理由書の作成を行ったものとする。
(平 24 告示 44・一部改正) (支給の額)
第 3 条 支給の額は、理由書の作成 1 件につき 2,100 円とする。
(平 24 告示 44・一部改正) (手数料の請求等)
第 4 条 作成手数料の支給を受けようとする対象者は、介護保険住宅改修理由書作成手数料請求書(第 1 号様式)に住宅改修理由書作成被保険者一覧表(第 2 号様式)を添えて、市長に提出しなければならない。
2 市長は、前項の規定による請求書の提出があったときは、その内容を審査し、適当と認めたときは、当該請求書を提出した者(以下「請求者」という。)に対し、手数料の支給を決定し、当該手数料を支払うものとするものとする。この場合において、当該手数料の支払をもって当該請求者に対する支給決定の通知に代えるものとする。
(平 24 告示 44・一部改正) (返還)
第 5 条 市長は、偽りその他不正の行為により手数料の支給を受けた者があるときは、支給の決定を取り消し、その者から当該手数料を返還させることができる。
(平 24 告示 44・一部改正) (実施細目)
第 6 条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。附 則
この告示は、公表の日から施行する。
附 則(平成 24 年 2 月 28 日告示第 44 号)
この告示は、平成 24 年 4 月 1 日から施行する。
第１号様式（第４条関係）
介護保険住宅改修理由書作成手数料請求書
年 月 日
（宛先）座間市長
郵 便 番 号申請者 所 在 地
名 称
代表者氏名 印○
介護保険住宅改修理由書作成手数料について、次のとおり請求します。
１ 請求金額 円
２ 請求金額の内訳
区分 | 実施件数 | 金額 |
住宅改修費支給申請理由書作成業務 | 件（Ａ） | ２，１００円×（Ａ） ＝ 円 |
振込先銀行 | 銀行 支店 | ||
預金種目 | 普通・当座・その他（ ） | 口座番号 | |
フリガナ | |||
口座名義人 | |||
３ 手数料の受領方法口座振込払い
第２号様式（第４条関係）
住宅改修理由書作成被保険者一覧表
被保険者番号 | 被保険者名 | 住 所 | 理 由 書 作成年月日 |
被保険者が要介護認定・
要支援認定を受けている
生活環境を整えるための福祉用具購入に対して、要介護区分（要支援１，２・要介護１，２，３，４，５）に関係なく、年間１０万円まで（負担割合に応じ、
１割～４割を自己負担）福祉用具購入費が支給されます。（毎年４月１日から
１年間）
福祉用具についてケアマ
ネジャー等に相談する
※指定を受けていない事業者から購入した場合は、支給の対象になりませんのでご注意ください。
事業者から購入代 x x 払 い
対象種類
１. 腰掛便座
２. 自動排泄処理装置の交換可能部分
３. 入浴補助用具
４. 簡易浴槽
５. 移動用リフトのつり具の部分
申請のために必要な書類
書類をそろえ申請
① 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入申請書
② 購入し、申請する特定福祉用具のカタログの写し（すのこを購入した場合は、図面及び見積書の添付も必要となります）
③ 受領委任状（受領委任払いを希望される場合）
後日、ご指定の口座へお
振込します
④ 申請委任状（窓口への申請が代理の場合）
⑤ 領収書原本（被保険者氏名・日付入り）
⑥ 特定福祉用具が必要な理由が記載された居宅介護（介護予防）サービス計画の写し（第１表・第２表）
※xxxx（介護予防）サービス計画が作成されない（担当介護支援専門員等がいない）場合は不要
⑦ 特殊尿器（便が自動的に吸引されるもの）の場合、別紙１及びその他必要書類
不明な点についての御質問・お問合せはxx市健康部介護保険課 保険係
０４６－２５２－７７１９（直通）
福祉用具購入Ｑ＆Ａ 令和4 年2 月現在
質問 | 回答 |
新商品が出ましたが、給付対象ですか。 | 実際にご利用される方がいる場合に、介護支援専門員を通じた相談があった場合に、給付対象とするかどうかを検討して回答します。 |
同じ製品で目的が違うので、２つ購入（貸与）がxxxxか。 | 利用者においても自己負担が増加するなど弊害もあるため、効果とコストを比較考慮し、介護支援専門員による適切なアセスメントに基づいて、やむを得ない場合に限り可能です。介護支援専門員を通じて、保険者にご相談ください。 |
最近購入したばかりですが、故障してしまいました。再購入が可能ですか。 | 何故、購入したばかりで故障したのか、原因により保険者が判断します。購入前に保険者に相談してください |
複合的機能を有する福祉用具について、どのように取り扱われるのですか。 | 国より通知が出ています。 ２つ以上の機能を有する福祉用具については、次のとおり取り扱う。 （１）それぞれの機能を有する部分を区分できる場合には、それぞれの機能に着目して部分ごとに１つの福祉用具として判断する。 （２）区分できない場合であって、購入告示に掲げる特定福祉用具の種目に該当する機能が含まれているときは、福祉用具全体を当該特定福祉用具として判断する。 （３）福祉用具の種目及び特定福祉用具の種目に該当しない機能が含まれる場合は、法に基づく保険給付の対象外として取り扱う。 |
「フィッティング期間」及び「お試し」について給付対象となりますか。 | xx市では、給付対象ではありません。 |
新規認定申請中や更新申請中及び変更申請中に必要だった福祉用具購入についての本申請の時に添付するケアプランはどうしたら良いですか。 | 暫定プラン及び本プランを併せて提出してください。 |
福祉用具の使用により事故が発生しました。どのように対応したらよいでしょうか。 | 保険者は、製品の安全性や機能面を保証することはできません。安全性の確保については、民法上の契約者間の責任となります。 事業者は、福祉用具貸与、販売サービスの提供による事故が発生した場合には、市町村、当該利用者等に連絡し、必要な措置を講じるとともに、採った処置についての記録、損害賠償等を行うこととされています。 |
計算方法について教えてください。 | 他のサービスと同様の考え方であり、保険給付額を小数点以下切り捨てで処理し、残額が自己（本人）負担となります。具体的には、 購入額(税込) ９，０１８円 負担割合１割の場合 保険給付 ９，０１８円×９０％＝８，１１６．２ 小数点以下切り捨て 本人負担 ９，０１８円－８，１１６円＝９０２円 |
このエクセルファイルには、xx市介護保険居宅介護（介護予防） 福祉用具購入費支給申請に係る次の必要書類の一式が入っています。
※ | ・申請書 |
※ | ・申請の委任状 |
※ | ・受領委任状 |
※ | ・(特殊尿器(便が自動的に吸引されるもの)の場合)別紙1及びその他必要書類 |
・購入した商品のカタログ (色や型番、製造業者がわかるもの) | |
・居宅サービス計画書又は、支援計画表 | |
・居宅介護(介護予防)サービス計画が作成されない (担当介護支援専門員等がいない）場合は包括職員の理由書 | |
・領収書原本(本人名義又は、市長宛) |
～書類作成時のお願い～
※印のついたものについては、xx市の用紙を御使用ください。
※印以外のものについては、任意の書式で結構ですが、必要事項を満たすように作成してください。
また、記入例を作成しておりますので、
ホームページからダウンロードし、併せて御確認ください。
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | ||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | 保険者□番号 | 1 | 4 | 2 | 1 | 6 | 6 | |||||||||||||||||||||
被保険者氏名 | 被保険者□番号 | |||||||||||||||||||||||||||
個人番号 | ||||||||||||||||||||||||||||
生 年 月 x | x | ・ | 大 | ・ | x | x | 月 | 日 | 生 | 性別 | 男 | ・ | 女 | |||||||||||||||
住 | 所 | 電話番号 | ||||||||||||||||||||||||||
特定（介護予防）福祉用具名 | 製造事業者名及び | 購 入 金 額 | 購 | 入 | 日 | |||||||||||||||||||||||
（種目名及び商品名） | 販売事業者名 | 領 収 日 | ||||||||||||||||||||||||||
円 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
円 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
円 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
負担割合 | ( | ) | 割 | ※負担割合証及び被保険者証を確認し記入してください | ||||||||||||||||||||||||
福祉用具が必要な理由 | ||||||||||||||||||||||||||||
記入者： | 資格： | |||||||||||||||||||||||||||
（宛先）座間市長 | ||||||||||||||||||||||||||||
上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 | ||||||||||||||||||||||||||||
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
住 所 | xx市 | |||||||||||||||||||||||||||
申 請 者 | ||||||||||||||||||||||||||||
氏 名 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||
電 話 番 号 | ||||||||||||||||||||||||||||
注意 | この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがあります。 | |||||||||||||||||||||||||||
この申請書に、以下の書類を添付してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||
・ カタログの写し（すのこを購入した場合は、図面及び見積書の添付も必要となります） | ||||||||||||||||||||||||||||
・ 受領委任状(受領委任払いを希望される場合) | ・ 申請委任状(窓口への申請が代理の場合) | |||||||||||||||||||||||||||
・ 領収書原本(被保険者名義) →※生活保護受給者の場合（被保険者名義/座間市長宛) | ||||||||||||||||||||||||||||
・ 特定福祉用具が必要な理由が記載された居宅介護(介護予防)サービス計画の写し(第1表・第2表) | ||||||||||||||||||||||||||||
※居宅介護(介護予防)サービス計画が作成されない(担当介護支援専門員等がいない）場合は不要 | ||||||||||||||||||||||||||||
・(特殊尿器(便が自動的に吸引されるもの)の場合)別紙1及びその他必要書類 | ||||||||||||||||||||||||||||
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。 | ||||||||||||||||||||||||||||
口 座 振 込x x 欄 | 銀行 | 本店 | 口 座 番 号（右づめで記入） | |||||||||||||||||||||||||
信用金庫 | 支店 | |||||||||||||||||||||||||||
信用組合 | 出張所 | |||||||||||||||||||||||||||
農業協同組合 | ||||||||||||||||||||||||||||
金融機関コード | 支店コード | 種目 | １普通預金 | ２当座預金 | ||||||||||||||||||||||||
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ | ||||||||||||||||||||||||||||
口座名義人 | ||||||||||||||||||||||||||||
特定（介護予防）福祉用具販売事業所番号 | ||||||||||||||||||||||||||||
※償還払いの場合には、ご本人様指定の口座に入金となります。
(平成30年12月改正)
委 | 任 状 | ||
委任者 | 住 所 | ||
氏 名 | 印 | ||
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の | |||
申請に関する権限を下記の者に委任します。 | |||
年 | 月 | 日 | |
受任者 | 住 所 | ||
事 業 者 名 | |||
代表者氏名 | 印 | ||
電 話 番 号 | |||
(平成30年12月改正) | |||
委 | 任 状 | ||
委任者 | 住 所 | ||
氏 名 | 印 | ||
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の | |||
申請に関する権限を下記の者に委任します。 | |||
年 | 月 | 日 | |
受任者 | 住 所 | ||
氏 名 | 印 | ||
電 話 番 号 | |||
※ 個人用 | |||
※ この場合は顔写真付きの身分証明書の提示を求める場合があります。 | |||
(平成30年12月改正) | |||
委 | 任 状 | ||
委任者 | 住 所 | ||
氏 名 | 印 | ||
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の | |||
給付費の償還払いによる受領方法に承諾し、その給付費の受領を下記の者に委任します。 | |||
年 | 月 | 日 | |
受任者 | 住 所 | ||
事 業 者 名 | |||
代表者氏名 | 印 | ||
電 話 番 号 | |||
(平成30年12月改正) | |||
以下のいずれかに該当するため、特殊尿器（便が自動的に吸引されるもの）が必要と判断し | ||||
ます。 | ||||
（該当するものに○及びチェックをしてください。） | ||||
１ 指定居宅介護支援又は指定介護予防支援を受けている場合 | ||||
ア | 「要介護認定等基準時間の推計の方法」（平成１２年３月２４日厚生省告示第９１号） | |||
別表第一の調査票（以下「調査票」という。）のうち調査項目「２－１ 移乗」及び「２ | ||||
－６ 排便」の直近の結果を用い「全介助」である者 | ||||
イ | 医師の医学的な所見及びサービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメントに基 | |||
づき、当該福祉用具が必要と判断された者 | ||||
医師の医学的な所見 | □ | 主治医意見書による | ||
□ | 医師の診断書による | |||
□ | 担当の介護支援専門員等が聴取した居宅サー | |||
ビス計画等に記載した医師の所見による | ||||
※添付書類 | ||||
・ | サービス担当者会議の要点、又は介護予防支援経過記録（サービス担当者 | |||
会議の要点を含む） | ||||
（主治医意見書によるもの以外の場合） | ||||
・ | 医師の診断書（様式１）又は居宅サービス計画等 | |||
２ 指定居宅介護支援又は指定介護予防支援を受けていない場合 | ||||
ア | １のアに同じ | |||
イ | 医師の医学的な所見に基づき、当該福祉用具が必要と判断された者 | |||
医師の医学的な所見 | □ | 主治医意見書による | ||
□ | 医師の診断書による | |||
※添付書類（医師の診断書による場合） | ||||
・ | 医師の診断書（様式１） | |||
特定福祉用具（特殊尿器（便が自動的に吸引されるもの））に関する診断書 | |
ふりがな | |
介護保険 被保険者 | |
氏 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | |
住 所 | |
上記の介護保険被保険者に対する特定福祉用具給付に関する所見は、以下のとおりです。 | |
年 月 日 | |
診断名 | |
医学的な所見により、特殊尿器（便が自動的に吸引されるもの）の利用が、 | |
（いずれかの□にチェックしてください） | |
ア | □ 必要と判断する |
イ | □ 必要と判断しない |
（アの場合）利用が必要な理由 | |
医師氏名 印 | |
医療機関名 | |
医療機関所在地 | |
電話 | |
ご不明な点がありましたら、担当までお問い合わせください。 | |
償還払いとは | |
被保険者様が福祉用具販売事業者に費用の全額を支払い、 | |
その後、保険給付分(介護保険対象費用の6割～9割)を市が被保険者様に支払う方法です。 | |
受領委任払いとは | |
被保険者様が福祉用具販売事業者に保険給付分(介護保険対象費用の6割～9割)の受領を委任をして、 | |
被保険者様は負担割合に応じた費用(1割～4割)を事業者に支払い、 | |
事業者が保険給付分(介護保険対象費用の6割～9割)を市から受領する方法です。 | |
※ | 申請の際には、必要書類がそろっているか、日付等記入漏れがないか、 |
ご確認ください。 | |
※ | 捨印の意味をきちんとご利用者やご家族に説明をした上で、 |
正しい利用をして頂かないと受付ができません。 | |
※ | 消えるボールペンでの記入は受け付けできません。 |
後に発覚した場合には、再提出をして頂きます。 | |
メーカーでも公文書や証書類・宛名書き等に使用してはいけないと注意書きされています。 | |
ご利用者様やご家族様に記入していただく場合は、 | |
官公署に提出する大切な書類であることをご説明の上、正しく記入していただくようにしてください。 | |
※ | 申請に当たりましては、追加で資料等をご用意いただく場合があります。 |
第51号様式
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
フリガナ 被保険者氏名
ザマ タロウ
xx xx
保険者□番号
1 4 2
1 6 6
被保険者□番号 | 0 | 0 | 0 | 0 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | 9 | ||||
個人番号 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
生 年 月 x
x ・ 大 ・ x
2 年 2 月
2 日 生 性別
男 ・ 女
※ 個人番号が記載 されていなくても、
住 所 受付は可能です。
xx市緑ケ丘１－１－１
電話番号
０４６－２５５－１１１１
特定（介護予防）福祉用具名
（種目名及び商品名）
腰掛便座
家具調トイレ（座楽）入浴補助具
△□浴槽手すり
製造事業者個名人及番び号を記載するとき
「マイナンバーを記入す購るに入あた金って額」
販売事業を者御名確認ください。
△□○株式会社
56,000 円
株式会社 座間介護設備
○□株式会社
15,000 円
株式会社 座間介護設備
購 入 日領 収 日
△△ 年 ○ 月 × 日
△△ 年 ○ 月 × 日
△△ 年 ○ 月 □ 日
△△ 年 ○ 月 □ 日
負担割合・被保険者証を確認し、記入してください。 円
年 月 日
年 月 日
負担割合 ( 1 ) 割 ※負担割合証及び被保険者証を確認し記入してください
福祉用具が必要な理由
① 品目１の必要理由
② 品目２の必要理由
記入者： xxx xx
資格： 福祉用具専門相談員
（宛先）座間市長
申請日は必ず記入してください。
上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
△ △ 年 ○ 月 × 日
住
所 xx市緑ケ丘１－１－１
必ず被保険者の印
鑑を押印してください。
申 請 者
氏 名
電 話 番 号
xx xx
０４６－２５５－１１１１
被保険者名を記入し
座
印
てください。 間
注意 この申請について、個人番号を使用しての照会・調査を行うことがあります。この申請書に、償以還下払のい書の類場を合添は付、しごて利く用だ者さ様い又。 は
・ カタログの写しご（す家の族こ様をの購入口し座たを場ご合記は入、く図だ面さ及いび。（見※積ご書家の族添様付のも口必座要のとな場り合まはす、）被保険者様との関
・ 受領委任状(受係領を委カ任ッ払コい書をき希で望記さ入れをるお場願合い) し・ ま申す請。委）任状(窓口への申請が代理の場合)
・ 領収書原本(被保険者名義) →※生活保護受給者の場合（被保険者名義/座間市長宛)
・ 特定福祉用具が受必領要委なxxx由場が合記は載、さ特れ定た（居介xx介予護防(介）xx祉予用防具)サ販ー売ビ事ス計業画者の様写のし口(第座1を表ご・第記2入表く)ださい。
※居宅介護(介護予防)サービス計画が作成されない(担当介護支援専門員等がいない）場合は不要
・(特殊尿器(便が自動的に吸引されるもの)の場合)別紙1及びその他必要書類
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
銀行
xx 信用金庫
本店
xx 支店
口 座 番 号（右づめで記入）
口 座 振 込
x x 欄 7
信用組合農業協同組合
金融機関コード 7 7 7
出張所
支店コード
種目
8 8 8
6 6 6 6
１普通預金
6 6 6
２当座預金
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ口座名義人
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｻﾞﾏｶｲｺﾞｾﾂﾋﾞ
株式会社 座間介護設備
特定（介護予防）福祉用具販売事業所番号
9 8 7
6 5 4
3 2 1 0
※償還払いの場合には、ご本人様指定の口座に入金となります。
(平成30年12月改正)
--128--
申請に関する権限を下記の者に委任します。
座間
被保
福祉用具購入 申請用） | ||||
委 任 状 | ||||
険者 | 委任者 | 住 所 | xx市緑ケ丘１丁目１番１号 | |
の情報 | 氏 名 | xx xx | 印 | |
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の | ||||
申請の委任状は窓口に提出される方が被保者本人以外の場合に必要です。事業所に申請を委任する場合、この様式を使用してください。 | ||||
△△年 | ○月 | ×日 | ||
受任者 | 住 所 | xx市緑ケ丘○丁目○番○号 | ||
受任 | 事 業 者 名 | 株式会社 座間介護設備 | ||
者 様の | 代表者氏名 | xxx xx | 印印 | |
情 報 | 社判を押印し | てください。 | ||
電 話 番 号 | 046-△△△-△△△△ | |||
(平成30年12月改正) | ||||
委 任 状 | |||||
険者の | 委任者 | 住 | 所 | xx市緑ケ丘１丁目１番１号 | |
情報 | 氏 | 名 | xx xx | 印 | |
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の | |||||
申請に関する権限を下記の者に委任します。 | |||||
申請の委任状は窓口に提出される方が被保者本人以外の場合に必要です。ご家族様等の個人に委任する場合は、この様式を使用してください。 | |||||
△△年 | ○月 | ×日 | |||
受任者 | 住 | 所 | xx市相模が丘△丁目△番△号 | ||
受任者 | 氏 | 名 | xxx xx | 印 | |
の情報 | 電 話 番 号 | 046-×××-×××× | |||
※ 個人用 | |||||
※ この場合は顔写真付きの身分証明書の提示を求める場合があります。 | |||||
(平成30年12月改正) | |||||
xx
xxx
被保
被保険者の情報
委 任 状
xx xx
印
委任者 住 所 xx市緑ケ丘１丁目１番１号
xx
氏 名
当該申請に基づく介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の
給付費の償還払いによる受領方法に承諾し、その給付費の受領を下記の者に委任します。
△△年
○月
×日
福祉用具販売事業者の情報
受任者 住 所 xx市緑ケ丘○丁目○番○号
xxx xx
印
046-△△△-△△△△
社判を押印してください。
事 業 者 名 株式会社 座間介護設備
印
代表者氏名
電 話 番 号
(平成30年12月改正)
別紙１
給付に関する質問用紙
事 業 所 名 | |
連 絡 先 | |
担 当 者 名 | |
サービス種別 | 例）訪問介護 |
問合せ内容 | |
算定に関する疑問について
調べる
① 介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）
運営基準、算定基準、解釈通知など全国共通の基準です。神奈川県やxx市も９９％この基準に従っています（はっきり抵触しているのは書類の保存年限だけ）。
② 介護情報サービスかながわ（各種運営の手引き、Ｑ＆Ａ）
神奈川県が作成する運営の手引きは、サービス種別ごとに①の内容と関連する国通知を分かりやすくまとめています。
③ xx市による集団指導講習会資料
総合事業、居宅介護支援、地域密着事業についてはこちらも確認してください。
④ 神奈川xxx連合会ホームページ
（国保連請求・返戻については以下のコンテンツをご覧ください）介護給付費請求事務に係るよくある電話照会
ダウンロード（各種フォーマット等）＞介護給付費請求の手引き、支払関係帳票と返戻事由の解説
問合せ
座間市介護保険課保 険 係（ 給 x x 般 ） 046-252-7719
xx市介護保険課地域支援係（総合事業の給付に関すること） 046-252-7084
※別紙１にて、事業所単位で市へお問い合わせください。
※質問を受けた職員も、まず前述の①～④を調べます。このため、あらかじめ関連する算定基準、解釈通知等を示して頂けると助かります。
例）老企第 36 号第 2 の 4（1）で、訪問看護費は「通院が困難な利用者」に対して給付するとなっているが、タクシーを使わないと通院できない者は「通院が困難な利用者」に含まれるか？
※市職員も、国通知に抵触しないよう時間をかけて調べておりますが、万一市職員の回答や、xx市で一般的として実施されている運用が、国基準と異なっていることがあれば、御指摘ください。
xx市介護保険軽度者に係わる指定（介護予防）福祉用具貸与の確認取扱要領
（趣旨）
第１条 この要領は、軽度者に係わる指定（介護予防）福祉用具貸与の確認をすることに関し、必要な事項を定めるものとする。
（対象）
第２条 要支援１、要支援２、要介護１の者で、指定（介護予防）福祉用具の車いす、車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフトの貸与を受けようとする者、及び要支援１、要支援２、要介護１、要介護２、要介護３の者で、指定（介護予防）福祉用具の自動排泄処理装置の貸与を受けようとする者は以下のいずれかに該当する者とする。
（１） 「要介護認定等基準時間の推計の方法」に定める調査票のうち基本調査の直近の結果（以下
「基本調査の結果」という。）が別表 1 の定めるところに該当する者。
（２） ただし、別表 1 のアの②「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」及び別表 1 のオの③「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、該当する基本調査の結果がないため、主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員のほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議などを通じた適切なケアマネジメントにより指定居宅支援事業所（指定介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が該当すると判断した者。
（３） 同条第 1 号にかかわらず、次のⅰ）～ⅲ）に該当する者。
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
（申請）
第３条 第２条第 1 号に該当する軽度者に係わる指定（介護予防）福祉用具貸与を受けようとする者、又は、居宅介護サービス計画（居宅介護予防サービス計画）作成者は、指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書（第一号様式）を提出しなければならない。
第２条第２号に該当する軽度者に係わる指定（介護予防）福祉用具貸与を受けようとする者、又は居宅介護サービス計画（居宅介護予防サービス計画）作成者は、指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書（第一号様式）に次に掲げる関係書類ⅱ）を添えて保険者に申請しなければならない。第２条３号に該当する軽度者に係わる指定（介護予防）福祉用具貸与を受けようとする者、又は、居宅介護サービス計画（居宅介護予防サービス計画）作成者は、指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書（第一号様式）に次に掲げる関係書類ⅰ）～ⅲ）を添えて保険者に申請しなければならない。
ⅰ）医師の診断書（第三～八号様式）又は、介護支援専門員が聴取した医師の所見を記載した第
１表居宅サービス計画書（1）及び第２表居宅サービス計画書（2）
ⅱ）第４表サービス担当者会議の要点、又は介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
ⅲ）介護支援専門員の記載した福祉用具の貸与に係わる理由書（任意の様式）
（確認通知等）
第４条 保険者は、前条の申請があった場合は、その内容を審査し、指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認通知書（第二号様式）により申請者に通知するものとする。確認通知の有効利用期間は、当該被保険者の有する要介護認定の有効期間とする。
（見直し）
第５条 （削除）
（実施指導）
第６条 未申請による指定（介護予防）福祉用具貸与を受けている者を発見した場合には、保険者による個別指導をすることとする。
（実施細目）
第７条 この取扱要領に定めるもののほか、必要な事項は保険者が別に定める。
附 則
この要領は、平成１９年１０月１日から施行する。この要領は、平成２０年８月１日から施行する。 この要領は、平成２１年４月１日から施行する。 この要領は、平成２４年４月１日から施行する。 この要領は、平成３１年４月１日から施行する。
別表１
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当する 基本調査の結果 |
ア 車いす及び車いす付属品 | 次のいずれかに該当する者 ①日常的に歩行が困難な者 ②日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者 | 基本調査１－７（歩行） 「３．できない」 ※該当する認定調査結果がないため、適切なケアマネジメントにより、介護支援専門員等が判断する。 |
イ 特殊寝台及び特殊寝台付属品 | 次のいずれかに該当する者 ①日常的に起き上がりが困難な者 ②日常的に寝返りが困難な者 | 基本調査１－４（起き上がり） 「３．できない」 基本調査１－３（寝返り） 「３．できない」 |
ウ 床ずれ防止 用具及び体位変換器 | 日常的に寝返りが困難な者 | 基本調査１－３（寝返り） 「３．できない」 |
エ 認知症老人徘徊感知機器 | 次のいずれにも該当する者 ①意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者 ②移動において全介助を必要としない者 | 基本調査３－１（意思の伝達） 「１．調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外又は 基本調査３－２（毎日の日課を理解） 基本調査３－３（生年月日や年齢を言う）基本調査３－４（短期記憶） 基本調査３－５（自分の名前を言う） 基本調査３－６（今の季節を理解する） 基本調査３－７（場所の理解）のいずれか 「２．できない」又は 基本調査３－８（徘徊） 基本調査３－９（外出すると戻れない）基本調査４－１（被害的） 基本調査４－２（作話） 基本調査４－３（感情が不安定）基本調査４－４（昼夜逆転） 基本調査４－５（同じ話をする）基本調査４－６（大声をだす） 基本調査４－７（介護に抵抗） 基本調査４－８（落ち着きなし） 基本調査４－９（一人で出たがる）基本調査４－１０（収集癖） 基本調査４－１１（物や衣類を壊す）基本調査４－１２（ひどい物忘れ） 基本調査４－１３（独り言・独り笑い） 基本調査４－１４（自分勝手に行動する）基本調査４－１５（話がまとまらない）のいずれか「１．ない」以外 その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む。 基本調査２－２（移動） 「４．全介助」以外 |
オ 移動用リフト（つり具の部分を除く） | 次のいずれかに該当する者 ①日常的に立ち上がりが困難な者 ②移乗が一部介助又は全介助を必要とする者 ③生活環境において段差の解消が必要と認められる者 | 基本調査１－８（立ち上がり） 「３．できない」 基本調査２－１（移乗） 「３．xxxx」又は「４．xxx」 ※ 該当する認定調査結果がないため、適切なケアマネジメントにより、介護支援専門員等が判断する。 |
カ 自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引 する機能のものを除く） | 次のいずれかに該当する者 ①排便において全介助を必要とする者 ②移乗において全介助を必要とす る者 | 基本調査２－６（排便) 「４.xxx」 基本調査２－１（移乗） 「４.全介助」 |
第一号様式
指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書
フリガナ | 被保険者番号 | |||||||||||||
被保険者氏名 | ||||||||||||||
生年月x | x・大・x | x | 月 | 日 | 性 | 別 | 男 | ・ | 女 | |||||
住 | 所 | xx市 | ||||||||||||
要介護状態 区分 | 要支援１・要支援２・要介護１ （該当するものに○をつけて下さい。） | |||||||||||||
認定有効期間 | 年 | 月 | 日 | から | 年 | 月 | 日 | |||||||
申請理 由 （該当するものに○をつけて下さい。） | 1「要介護認定等基準時間の推計の方法」に定める調査票のうち基本調査の直近の結果（以下「基本調査の結果」という。）が別表 1 の定めるところに該当する 2 別表 1 のアの②「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認めら れる者」及び別表 1 のオの③「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、該当する基本調査の結果がないため、主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員のほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議などを通じた適切なケアマネジメントにより指定居宅支援事業所（指定介護予防支援事業者 （地域包括支援センター））が該当すると判断した 3 １にかかわらず、次のⅰ）～ⅲ）に該当する ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する者。 ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる者。 ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の 回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すること判断できる者。 | |||||||||||||
対象福祉用具 （いずれかにレ点をつけてください。） | □車椅子及び付属品 □特殊寝台及び付属品 □床ずれ防止用具及び体位変換器 □認知症老人徘徊感知機器 □移動用リフト（つり具の部分を除く） □自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のもの を除く） | 貸与 （利用）開始日 | 年 | 月 | 日 | ～ | ||||||||
x x 市 長 殿 上記のとおり福祉用具貸与利用確認を申請します。 年 月 申 請 者（事業所所在地・名称） 住 所 名 称 介護支援専門員等氏名 印 | 日 | |||||||||||||
※ 添付書類
1 「要介護認定等基準時間の推計の方法」に定める調査票のうち基本調査の直近の結果（以下「基本調査の結果」という。）が別表 1 の定めるところに該当する場合
指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書のみ
2 別表 1 のアの②「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」及び別表 1 のオの③「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、該当する基本調査の結果がないため、主治医から得た情報及び福祉用具専門相談員のほか軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加するサービス担当者会議などを通じた適切なケアマネジメントにより指定居宅支援事業所（指定介護予防支援事業者（地域包括支援センター））が該当すると判断した場合
・指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書
・第４表サービス担当者会議の要点、又は介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
3 １にかかわらず、次のⅰ）～ⅲ）に該当する場合
ⅰ）疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する者。
ⅱ）疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる者。
ⅲ）疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すること判断できる者。
・指定（介護予防）福祉用具貸与利用確認申請書
・主治医意見書あるいは、医師の診断書又は、介護支援専門員が聴取した医師の所見を記載した居宅サービス計画。
・第４表サービス担当者会議の要点、又は介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
・介護支援専門員の記載した福祉用具の貸与に係わる理由書（任意の様式）
第二号様式
確認番号 号
指定（介護予防）福祉用具貸与確認通知書
申 請 者 様
軽度者（要支援１、２及び要介護１）の福祉用具貸与を下記のとおり確認しました。
被保険者 | 様 |
被保険者番号 | |
対象福祉用具 | □車椅子及び付属品 □特殊寝台及び付属品 □床ずれ防止用具及び体位変換器 □認知症老人徘徊感知機器 □移動用リフト（つり具の部分を除く） □自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く） |
確認利用期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
座間市介護保険課
日付入り確認印
第三号様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
ふりがな | |||
介護保険 | |||
被保険者 | 氏 | 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | |||
住 | 所 | ||
上記の介護保険被保険者に対する福祉用具の例外給付に関する所見は、以下のとおりです。年 月 日
診断名 福祉用具の利用が必要な状態像（いずれかの□にチェックして下さい。）
□ 1 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
□ 2 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
□ 3 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
参照（抜粋）
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当する基本調査の結果 |
ア 車いす及 び車いす付属品 | 次のいずれかに該当するもの ①日常的に歩行が困難な者 ②日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者 | 基本調査１－７（歩行） 「３．できない」 ※該当する認定調査結果がないため、適切なケアマネジメントにより、介護支援専門員等が判断する。 |
第四号様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
ふりがな | |||
介護保険 | |||
被保険者 | 氏 | 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | |||
住 | 所 | ||
上記の介護保険被保険者に対する福祉用具の例外給付に関する所見は、以下のとおりです。年 月 日
診断名
福祉用具の利用が必要な状態像（いずれかの□にチェックして下さい。）
□ 1 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
□ 2 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
□ 3 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
参照（抜粋）
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当する基本調査の結果 |
イ 特殊寝台 及び特殊寝台付属品 | 次のいずれかに該当するもの ①日常的に起き上がりが困難な者 ②日常的に寝返りが困難な者 | 基本調査１－４（起き上がり） 「３．できない」 基本調査１－３（寝返り） 「３．できない」 |
第五号様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
ふりがな | |||
介護保険 | |||
被保険者 | 氏 | 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | |||
住 | 所 | ||
上記の介護保険被保険者に対する福祉用具の例外給付に関する所見は、以下のとおりです。年 月 日
診断名
福祉用具の利用が必要な状態像（いずれかの□にチェックして下さい。）
□ 1 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
□ 2 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
□ 3 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
参照（抜粋）
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当する基本調査の結果 |
ウ 床ずれ防 止用具及び体位変換器 | 日常的に寝返りが困難な者 | 基本調査１－３（寝返り） 「３．できない」 |
医師氏名 印
医療機関名 医療機関所在地 電話
第六号様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
ふりがな | |||
介護保険 | |||
被保険者 | 氏 | 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | |||
住 | 所 | ||
上記の介護保険被保険者に対する福祉用具の例外給付に関する所見は、以下のとおりです。年 月 日
診断名
福祉用具の利用が必要な状態像（いずれかの□にチェックして下さい。）
□ 1 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
□ 2 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
□ 3 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
医師氏名 印
医療機関名 医療機関所在地 電話
参照（抜粋）
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当す る基本調査の結果 |
エ 認知症老 人徘徊感知機器 | 次のいずれにも該当する者 ①意思の伝達、介護者への反応、記憶･理解のいずれかに支障がある者 ②移動において全介助を必要としない者 | 基本調査３－１（意思の伝達） 「１．調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外 又は 基本調査３－２（毎日の日課を理解）基本調査３－３（生年月日や年齢を言う） 基本調査３－４（短期記憶） 基本調査３－５（自分の名前を言う）基本調査３－６（今の季節を理解する） 基本調査３－７（場所の理解）のいずれか 「２．できない」又は 基本調査３－８（徘徊） 基本調査３－９（外出すると戻れない） 基本調査４－１（被害的）基本調査４－２（作話） 基本調査４－３（感情が不安定）基本調査４－４（昼夜逆転） 基本調査４－５（同じ話をする）基本調査４－６（大声をだす） 基本調査４－７（介護に抵抗） 基本調査４－８（落ち着きなし） 基本調査４－９（一人で出たがる）基本調査４－１０（収集癖） 基本調査４－１１（物や衣類を壊す）基本調査４－１２（ひどい物忘れ）基本調査４－１３（独り言・独り笑い） 基本調査４－１４（自分勝手に行動する） 基本調査４－１５（話がまとまらない）の いずれか「１．ない」以外 その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む。 基本調査２－２（移動） 「４．全介助」以外 |
第七号様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
ふりがな | ||
介護保険 | ||
被保険者 | 氏 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | ||
住 所 |
上記の介護保険被保険者に対する福祉用具の例外給付に関する所見は、以下のとおりです。年 月 日
診断名 福祉用具の利用が必要な状態像（いずれかの□にチェックして下さい。）
□ 1 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
□ 2 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
□ 3 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
参照（抜粋）
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当する基本調査の結果 |
オ 移動用リ フト（つり具の部分を除く。） | 次のいずれかに該当するもの ①日常的に立ち上がりが困難な者 ②移乗が一部介助又は全介助を必要とする者 ③生活環境において段差の解消が必要と認められる者 | 基本調査１－８（立ち上がり） 「３．できない」 基本調査２－１（移乗） 「３．xxxx」又は「４．xxx」 ※該当する認定調査結果がないため、適切なケアマネジメントにより、介護支援専門員等が判断する。 |
第八号様式
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
ふりがな | ||
介護保険 | ||
被保険者 | 氏 名 | |
明治・大正・昭和 年 月 日生 歳 | ||
住 所 |
上記の介護保険被保険者に対する福祉用具の例外給付に関する所見は、以下のとおりです。年 月 日
診断名 福祉用具の利用が必要な状態像（いずれかの□にチェックして下さい。）
□ 1 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に厚生労働大臣定める者のイに該当する。
□ 2 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに厚生労働大臣定める者のイに該当することが確実に見込まれる。
□ 3 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から厚生労働大臣定める者のイに該当すると判断できる。
参照（抜粋）
対象外種目 | 厚生労働大臣定める者のイ | 厚生労働大臣定める者のイに該当する基本調査の結果 |
カ 自動排泄処理装 置 （尿の xx自動 的に吸引 する機能 のものを 除 く） | 次のいずれかに該当する者 ①排便において全介助を必要とする者認定調査票 ②移乗において全介助を必要とする者 | 基本調査２－６（排便) 「４.xxx」 基本調査２－１（移乗） 「４.全介助」 |
申請理由１
車いす
申請理由２
申請理由３
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
車いす付属品
申請理由１申請理由２
申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
特殊寝台
申請理由１申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
要支援１・２要介護１
特殊寝台付属品
床ずれ 防止用具
申請理由１申請理由３
申請理由１申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
体位変換器
申請理由１申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
認知症老人徘徊感知機器
申請理由１申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
移動用リフト
申請理由１
申請理由２申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
要支援１・２要介護１～３
自動排泄処理装置
申請理由１申請理由３
ⅲ）であることを主治医に確認した。
ⅰ）であることを主治医に確認した。
ⅱ）であることを主治医に確認した。
ⅲ）であることを主治医に確認した。
申請必要書類
申請理由１
申請書
申請理由２
申請書
主治医から得た情
報及び福祉用具専門相談員のほか、軽度者の状態像について適切な助言が可能な者が参加したサービス担当者会議の要点
申請理由３
申請書
担当者会議の要点
医師の診断書又は
介護支援専門員が聴取した医師の意見を記載した居宅サービス計画
介護支援専門員か
らみて福祉用具を利用することで自立につながる状況を記載した理由書
（任意の様式）
※ 要介護認定が未決定中に、暫定でサービスの利用を先行する場合には、
①非該当になった場合には、全額自己負担になることを説明してください。
②軽度者になる可能性があるため、サービスの利用をする前に、必ず、医師の意見を確認しておいてください。
③認定が決まり次第、申請が必要であれば、速やかに申請手続きをしてください。
★軽度者の特定福祉用具貸与の確認申請について
①これは、例外給付です。
主治医の意見は、いずれの特定福祉用具でも確認は必要です。
担当者会議の要点及び居宅サービス計画書に確認した内容を記載してください。
（確認した日付・医療機関名・医師名・理由）確認方法は、原則、診断書です。
xx市は独自で、介護支援専門員の聞き取りによる確認も認めています。あくまでも、介護支援専門員の責任のある聞き取りです。
例）○○病院△△医師に令和■月■日に、☆☆☆☆の理由で◎◎が必要であることを確認した。
理由の聞き取りが重要です。 これが無いと、給付できません。
３のⅠ）Ⅱ） ）のいずれなのかは、
主治医が判断する部分です。
記載不備（記載内容が不足）であることが多いとみなされるものは以下のようなものです。
不十分な例）
○○病院の△△医師に令和■月■日に、（福祉用具名）が必要であると確認した。
この場合では、医師から福祉用具が必要であることを確認していますが、身体状況についての確認が出来ていません。
本来は医師の診断書が必要であり、聞き取りでは診断書の内容を網羅する必要があります。
診断書の内容とは、用具の必要性ではなく、本人の身体状況です。よってこの聞き取り内容では不十分となります。
介護支援専門員の記載した福祉用具の貸与に係わる理由書（任意の様式）には？
その福祉用具貸与の給付があることで改善、自立につながる状況を記載してください。
②１つの申請書では１つの特定福祉用具の確認申請しかできません。
xx市における短期入所生活介護及び短期入所療養介護の継続利用の取扱要領
（趣旨）
第１条 この要領は、xx市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例施行規則（平成３０年xx市規則第１２号）第１４条第２４号に規定する特に必要と認められる場合に、要支援又は要介護に認定された被保険者（以下「要介護認定等被保険者」という。）が、認定有効期間の半数を超える利用（以下「継続利用」という。）を行うことについて、必要な事項を定めるものとする。
（利用申請）
第２条 指定居宅介護支援事業者は、要介護認定等被保険者が短期入所生活介護及び短期入所療養介護を認定有効期間の半数を超えて利用する必要がある場合には、継続利用の該当となる月の前月末日までに保険者へ短期入所サービス継続利用申請書（第１号様式）及び短期入所サービス継続利用申請理由書（第２号様式）を提出し、承認を受けなければならない。
（承認）
第３条 保険者は、前条に規定する申請を受けたときには、その内容を確認し、承認又は不承認の結果を短期入所サービス継続利用承認（不承認）決定通知書（第３号様式）により、指定居宅介護支援事業者に通知するものとする。
附則
この要領は、平成３０年４月１日から施行する。
第１号様式（第２条関係）
短期入所サービス継続利用申請書
フリガナ | 被保険者番号 | ||||||
被保険者氏名 |
| ||||||
生年月x | x・大・x x 月 日 | 性別 | 男 | ・ 女 | |||
住所 | 〒252－xx市 電話番号 ― ― | ||||||
要介護状態区分 | 要支援・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ | ||||||
認定有効期間 | 年 月 日から | 年 | 月 | 日まで | |||
申請理由 (該当するものに ○をつける) | １ 利用者が認知症であるため、居宅において自立した日常生活を営むことが困難。(主治医 病院 ) ２ 同居家族が高齢であるため、居宅において自立した日常生活を営むことが困難。 ３ 同居家族等が疾病等であるため、居宅において自立した日常生活を営むことが困難。(誰が ，診断名 のため) ４ その他( ) | ||||||
利用予定の 短期入所サービス事業者 | 番号 | ||||||
名称 | |||||||
座 間 市 長 殿 上記のとおり、短期入所利用の継続利用を申請します。 申 請 者 居宅介護支援事業者 事業所番号 住 所 〒 名 称 電 話 番 号 ― ― 介護支援専門員氏名 印 | 年 | 月 | 日 | ||||
短期入所サービス継続利用にあたって ① サービス利用限度額の範囲内で利用をする。上限を超える場合は全額自己負担とする。 ② 連続して３０日を超えて利用する場合は、全額自己負担とする。 【被保険者同意欄】 上記の２項目を守り、利用することに同意します。被保険者住所 氏名 印 代筆者 住所 氏名 印 | |||||||
第２号様式（第２条関係）
短期入所サービス継続利用申請理由書
フリガナ | 被保険者番号 | ||||||||
被保険者氏名 |
| ||||||||
生年月x | x・大・x | x | 月 日 | 性別 | 男 | ・ | 女 | ||
住所 | 〒252－xx市 電話番号 | ― | ― | ||||||
要介護状態区分 | 要支援・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５ | ||||||||
家族図 | |||||||||
申請理由 | |||||||||
累積利用日数 | 年 | 月末現在 | 日 | ||||||
申請者
作成日 年 月 日
住所
名称
介護支援専門員氏名 印
第３号様式（第３条関係）
確認番号 号
短期入所サービス継続利用承認（不承認）決定通知書
申 請 者 様
短期入所サービス継続利用を以下のとおり通知します。
被保険者 | 様 |
被保険者番号 | |
利用予定の短期入所サービス事業者 | 番号 |
名称 | |
利用期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 |
座間市介護保険課
日付入り確認印
★短期入所の継続利用申請について
座間市独自の例外給付です。真にやむを得ない場合以外には利用できません。
安易に利用することで、短期入所生活介護が必要なのに利用できない方が出ることになります。
従って、真にやむを得ない理由を詳細（家族構成等）に確認させていただくため、必要である旨の理由書（第 2 号様式）を添付してください。理由書には、本入所の申し込み状況を記入してください。
また、平成27 年度より、長期のショートステイ利用者に対し減算をすることとなりました。詳細は県の集団指導講習会資料（特養のもの）を参照して下さい。
理由書の例）
第２号様式（第２条関係）
短期入所サービス継続利用申請理由書
0 0 0 0 1 2 3 4 5 6
家族図
要支援・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５
要介護状態区分
― 1111
〒252－0021
xx市緑ケ丘1 丁目1 番1 号
電話番号 046 ― 255
住所
男 ・ 女
性別
明・大・昭 10 年 1 月 1 日
生年月日
xx xx
被保険者氏名
被保険者番号
ｻﾞﾏ ﾀﾛｳ
フリガナ
本入所の申し込み状況について記入してください。要○介○護年１・△２△で月申×込み×し日ていない場合は、
今後の見通し（住宅型有料をさがしている）をご記入ください。
２００日
○○年△△月末現在
累積利用日数
申請理由
本人は、認知症を患っており、夫は高齢（83 歳）で面倒を見るのは困難である。長男は東京に在住しており日中就労している。長女は市内に在住しているが、子供（5 歳）がまだ、小さいため頻繁に実家に行くのは困難な状況。また、xxは同じビルの 3Ｆに居住しているが、日中は就労している。よって、短期入所サービス継続利用を申請する。
なお、特別養護老人ホーム○○○に入所申込みをしています。
申請者作成日
住所 xx市緑ケ丘○丁目△番×号
名称 ○○居宅支援事業所
座間
介護支援専門員氏名 xx xx 印
xx市訪問介護サービス及びxx市介護予防・日常生活支援総合事業の第１号事業の第１号訪問事業における生活援助算定の取扱要領
（趣旨）
第1条 この要領は、xx市訪問介護サービスを利用する単身の世帯に属する利用者又は家族若しくは親族（以下「家族等」という。）と同居している利用者であって、当該家族等の障害、疾病等の理由により、当該利用者又は当該家族等が家事を行うことが困難であるものに対して、生活援助（調理、洗濯、掃除等の家事の援助であって、これを受けなければ日常生活を営むのに支障が生ずる介護保険法（平成９年法律第１２３号。以下「法」という。）第８条第２項に規定する居宅要介護者及びxx市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱（平成２９年xx市告示第６号。以下「要綱」という。）第４条に規定する総合事業対象者に対して行なわれるものをいう。）を算定することに関し、必要な事項を定めるものとする。
（同居の定義）
第2条 以下の場合を同居として取り扱うこととする。
（1） 同一家屋で、玄関・居室・台所・浴室等の独立性が無い場合
（2） 同一家屋で、玄関又は居室が独立していても、台所・浴室等が家族と共用の場合
（3） 同一家屋で玄関・居室が独立していても、室内の階段もしくは扉で家族の部屋とつながっている場合
（4） 同一敷地内で別棟であっても、台所・浴室等が家族等と共用の場合
（5） その他市長が特に認めた場合
（家族等の障害、疾病等の理由の定義）
第3条 以下の場合を家族等の障害、疾病等の理由として取り扱うこととする。
（1） 同居家族が障害者（身体・知的・精神）手帳を有し、家事をすることが不可能である。
（2） 同居家族が疾病のため、家事をすることが不可能である。
（3） 家族等が就労等で、長時間にわたり不在であり事実上独居である。
（4） 同居の家族が、要介護認定又は要支援認定又は、事業対象者の判定を受けていて、家事が困難な状況にある。
（5） 同居の家族との家族関係に極めて深刻な問題があり、援助が期待できない。
これについては、高齢者虐待防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律第７条の通報・相談をした場合に限る。
（6） 同居家族の主たる介護者が労働基準法に定めのある産前産後休業（出産前６週間（多胎妊娠の場合は１４週間）、出産後８週間）及び育児・介護休業法に定めのある育児休業として認められている、子が１歳に達するまでの期間にある。
（7） 同居家族の主たる介護者の子が、保育所に利用を申し込んでいるが、入所できない等の特別の事情があり、子が就学前までの期間にある。
（8） 同居家族が就学のため、家事をすることが不可能である。
（9） 同居家族が要介護認定又は要支援認定又は、事業対象者の判定を受けている者の外に、障害（身体・知的・精神）を有する者の支援や介護が常時必要で、家事をすることが不可能である。
（10） その他市長が特に認めたもの。
（家事援助の内容）
第4条 直接利用者本人の援助に該当すること、場所などの掃除、洗濯、調理などの日常生活の援助であり、介護保険法による訪問介護サービスにおける生活援助算定をしなければ日常生活が維持できないと判断される必要最低限のこととする。なお、「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」（平成１２年３月１７日老計第１０号、最終改正：平成１７年６月２９日老総発第０６２９００１号・老介発第０６２９００１号・老計発第０６２９００１号・老振発第０６２
９００１号・老老発第０６２９００１号）及び、厚生省通知老振７６「指定訪問介護事業所の事業運営の取扱等について」中の「２保険給付として不適切な事例への対応について」を確認することとする。
２ 算定をして良いのかの疑義が生じた場合には、質問用紙（第１号様式）で保険者に確認をすることとする。
（家族等の障害、疾病等の理由による算定の場合の必要手続）
第5条 居宅サービス計画書（介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表））に算定理由その他やむを得ない事情の内容について記載しなければならない。その際に、任意の様式で、その家族等の障害、疾病等の理由として把握した状況をできる限り詳細に明記するものとする。
（その他市長が特に認めた場合の必要手続）
第6条 第２条（１）～（４）及び第３条（１）～（９）では算定できないが、介護支援専門員や保健師や社会福祉士が専門的なアセスメントにより、訪問介護サービス及び「xx市介護予防・日常生活支援総合事業の第１号訪問事業」（以下「第１号訪問事業」という）における生活援助を必要とすると判断した場合には、要介護認定又は要支援認定を受けている又は事業対象者は本人と同居の家族等と介護支援専門員や保健師や社会福祉士と訪問介護事業所の担当者による担当者会議を開催するものとする。その結果、訪問介護サービス又は第１号訪問事業における生活援助を必要とするという結論に至った場合は、サービス担当者会議の要点（第４表又は介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む））を保険者に提出し、申請（第２号様式）するものとする。
２ 前項の申請があった場合には、保険者は、給付の確認を検討するものとし、その結果を通知
（第３号様式）するものとする。
（実施細目）
第7条 この取扱要領に定めるもののほか、必要な事項は保険者が別に定める。
（見直し）
第8条 この要領は、家族のあり方や介護のあり方など社会、時代の背景の変化に応じた柔軟なものであることが望まれることから、最低、年に１回の見直しをすることとする。
附 則
この要領は、平成２０年１月１日から施行する。この要領は、平成２９年４月１日から施行する。この要領は、令和２年４月１日から施行する。