地区協会記入欄 協会 受付NO. 会員 非会員 受講希望日 学科： 年 月 日 会場 実技： 年 月 日 会場
協会 | 受付NO. | 会員 | 非会員 | |
受講希望日 | 学科： | 年 月 日 | 会場 | |
実技： | 年 月 日 | 会場 | ||
※お電話等により受講予約を済ませた上でご記入ください。
□ 電気自動車等整備業務特別教育受講申込書
１．受講者の情報 | ＜申込日＞ 年 月 日 | ||||
フリガナ | 生年月日 （西暦） | 年 月 日 | |||
氏名 | |||||
旧姓を使用した氏名または通称の併記の希望の有無 （ 有の場合は右の欄のいずれかを○で囲む ・ 無の場合は未記入 ) | 旧姓有 ／ 通称有 | ||||
併記を希望する氏名または通称 | |||||
言語 Language | 日本語の能力に不安がある方は、以下を選ぶことができますので、レ点をご記入してください。 If you are concerned about your Japanese ability, you can select option from the following. So please check. □ 通訳を自分で用意 Participate in the course with an interpreter arranged by yourself □ 口述試験（ポーラビル会場に限る） Take the knowledge test that is read aloud at Pola building | ||||
住所 | 〒 - | ||||
都道府県 | |||||
集合住宅の場合、名称・棟・部屋の番号 | |||||
連絡先 | 電話： FAX： E-mail: | ||||
事業所名 | ||||
所在地 | 〒 | - | ||
担当者 | 所属： | 氏名： | ||
連絡先 | 電話： | FAX： | E-mail: | |
２．お勤め先の情報…個人申込みの方は記入不要
３．振込名義人…お振込み名義が受講者氏名または事業所名と異なる場合、以下の「振込名義」欄をご記入ください。
振込名義 | 振込予定日 | ||
テキスト 要否 | 要 ・ 否 | ||
＜ご注意＞ 太枠内を黒のボールペンで楷書でご記入ください。
①「１．受講者の情報」は修了証記載事項になりますので、正確にご記入ください。
②外国人労働者の方は「氏名」欄に本名(在留カードまたは旅券の氏名)を記入し、いずれかのコピーをご提出ください。
③旧姓の併記をご希望の場合は旧姓が併記されている戸籍謄本（複写可）、旧姓が併記されている住民票（複写可）、旧姓が併記されている自動車運転免許証の写しのいずれかをご提出ください。
④通称併記を希望の方は住民票（複写可）、運転免許証の写しのいずれかの通称が併記されているものをご提出ください。