Contract

【とよなか新型コロナウイルス対策基金寄附申込書】（裏面も忘れずにご記入ください）

★印は必須項目です。必ずご記入ください。（裏面にもございます）

寄附申込書到着と寄附入金確認ができ次第、受領証明書をお送りいたします。到着後 1 週間以内にご入金と寄附申込書（本書）の返送をお願いします。

【➀お申込み前の確認事項】（必ずご確認のうえ申込みください）

1. お寄せ頂いた個人情報は、寄附申込先の自治体が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。

2. 寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。

3. 本年所得について、税の軽減を受ける場合には、寄附金受領証明書等の領収日が本年中であることが必要です。領収日は、銀行及び郵便振込（金融機関）の場合は、金融機関での「振込日」となります。

4. お礼の品はお贈りできません。

★豊中市ふるさと納税事前同意

【③申込者情報（寄附金受領証明書発送先となります）】

ふりがな：

★お名前：

★御住所：〒－（※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）

★電話番号：（ご自宅）（日中連絡先※携帯番号など）：

★メールアドレス：＠（メール環境のない方は不要）

★寄附金額：円

★お支払方法いずれか一つㇾ印をご記入ください

□

郵便振替

同封しております振替用紙をご利用ください。

□

銀行振込

市で納付書を発行し、後日郵送いたしますので、銀行窓口でお手続きください。

□

市の窓口へ持参

豊中市役所第二庁舎４階

財務部財政課までご持参ください

□

現金書留

≪送り先≫x000-0000 xxxxxxxxx0xx0x0x豊中市財務部財政課宛へ郵送ください。

★お名前の公表 □同意する（市ホームページに氏名、住所（市外：市区町村名まで、市内：町名まで）、寄附金額・使い道を公表）

□同意しない

（いずれか一つㇾ印をご記入ください。）

寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望の方はㇾ又は○印を記入して下さい。ご要望の場合は、本人確認のため｢性別｣｢生年月日｣のご記入をお願いします。

□寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する

・性別：□男性 □女性

・生年月日：大正・昭和・平成年月日

ありがとうございました。