フリガナ 性別 姓 名 □ 男性 Male□ 女性 Female ローマ字表記：（パスポート記載と同じ表記） 生年月日（西暦年/月/日） 年 月 日 （大会当日の年齢 歳） フリガナ ご住所 〒 ※レースガイド・や iTaB 等の送付を行います。詳しくご記入ください。都 道 府 県 電話番号（日中連絡がとれる携帯電話等） E メールアドレス※携帯メールアドレス以外をご記入ください。 ＠ 緊急連絡先※親族や知人等、緊急時の連絡先のため、必ずご記入ください。未記入の場合はご登録できません。...

ゴールドコーストマラソン 2023 申込書

■第 1 期締切 2023 年 4 月 28 日（金）

■第 2 期締切 2023 年 6 月 12 日（月）

申込書に記入する前に、記載事項を十分にお読みください。全ての項目を記入し、下記の「免責および権利放棄同意書」に同意した上で署名（自署）をしてください。国内での申込締切り日の 6 月 12 日（月）必着で、日本事務局までメールまたはご郵送ください。

■参加者情報

フリガナ		性別
姓	名	□ 男性 Male □ 女性 Female
ローマ字表記：（パスポート記載と同じ表記）
生年月日（西暦年/月/日）	年 月 日 （大会当日の年齢 歳）
フリガナ
ご住所 〒
※レースガイド・や xXxX xの送付を行います。詳しくご記入ください。 x x 府 県
電話番号（日中連絡がとれる携帯電話等）		E メールアドレス ※携帯メールアドレス以外をご記入ください。	＠
緊急連絡先 ※親族や知人等、緊急時の連絡先のため、必ずご記入ください。未記入の場合はご登録できません。	フリガナ（続柄）お名前	連絡先電話番号
パスポート番号

■免責および権利放棄同意書

1-1：私は、この補償と免責事項を読み、理解し、それに従うことに同意します。

1-2：イベント主催者が競技者のイベントへの参加申請を受理するにあたり、私は、イベントに参加する競技者の代理人としてし、その権限を有し、個々の競技者に代わって主催者に補償を与えることを保証します。

2：私はフルマラソン、フルマラソン（車椅子）、ハーフマラソン、車椅子 10ｋｍ、10km ラン、5km ファンラン、4km/2km ジュニアダッシュおよびその他関連イベント（以下「本大会」とする）への出場申込および出場するにあたり、過度の運動、脱水症、他の出場者・観客・通行者（車両）との事故のみならず、その他様々な原因により、重症または致死等のあらゆるリスクの可能性があることを承知しています。大会中及び終了後において、本大会主催者が必要と判断した治療を受けることに同意します。

3：署名者である私は、私の本大会への出場申込が受理された場合、本大会への出場条件として、私、遺言執行者、管理者、法定相続人、近親者、後継者および譲受人は、本大会主催者、役員、代理人、関連会社、従業員、メンバー、xxxxxx、スポンサー、プロモーター、その他いかなる人または機関に対し、私の本大会出場および大会関連イベントへの参加に起因または関連して起こりうるいかなる請求、要求、訴訟を放棄し、すべての責任（法律で認められる最大限の過失行為を含む）を免責することに同意します。

4：私は、本大会規定およびスケジュールに従い、それらが変更される場合にも大会本部の指示に従うことに同意するとともに、本大会主催者が大会への参加申請をいかなる理由でも受領又は拒否する裁量があることに同意します。

5：私が支払う参加費（私自身または第三者のために）は、2023 年 7 月 1 日から 7 月 2 日に開催される本大会への参加権及び、大会完走の際に取得しうる資格・権利に対する対価であることに同意します。

6：私は、大会開催者が法律上返金すべき義務がある場合の他、出場申込の受理後、悪天候または他のいかなる理由により、本大会あるいは大会種目が中止となった場合でも、競技参加料金を含む全ての料金が払い戻されないことに同意します。

7：法律上返金すべき義務が発生した場合においても、大会主催者は、かかる払戻金より、管理上、法律上、運営上、その他の理由で発生する必要費を控除すことができることに同意します。

8：私大会主催者が危機管理目的のために参加者を制限することができることに同意します。私の申し込みが受領された後に、かかる人数制限により拒否された場合には、支払った参加費全額の限度で払い戻しを受けることができることに同意します。

9：不可抗力な出来事（天変地異、ストライキ、ロックアウト、内乱、騒乱、戦争、封鎖、暴動、非常事態、火災、地震、暴風雨、洪水、地滑り、爆発、、政府による制限、または政府の介入、伝染病またはパンデミックを含む、主催者の合理的な制御が及ばない行為、出来事、または原因のこと）が発生した場合、主催者は、イベントをキャンセルするか、イベントのスケジュールや実施方法の変やイベントの特定の要素を変更することができます。それにより、私の大会参加の取り消しや変更によって、旅行、宿泊、トレーニング、医療、設備および被服費等、私が被ったあらゆる損失または損害について、主催者に対して請求を行わないことに同意します。

不可抗力が発生した場合、主催者はイベントの実施に向けて合理的な努力をできる限り払うものとしますが、実施の義務はありません。 イベントがキャンセルされた場合は、第 6 条および第 7 条に定められた返金ポリシーに従います。

10：私は、イベントへの申込から参加にxxxまで、イベント開催時点で施行されている政府の規制または制限に従うことに同意します。政府の規制または制限には、密度の制限、ワクチンの義務、移動の制限などが含まれますが、これらに限定されるものではありません。イベントの開催のため、イベント主催者は関連する政府の規制に準拠する必要があります。参加者は、イベントへの申込から参加にxxx期間、その規則に同意したにもかかわらず、遵守できずにイベントに参加できなくなった場合、イベント主催者は 6 項およびに 7 項に基づく払い戻しに対してのみ責任を負います。

11：本大会主催者は、Athletics Australia（AA）の協力のもと、陸上競技というスポーツの利益のために行われるものです。大会主催者は参加者の個人情報を集め、大会への参加の条件としてかかる個人情報を AA へ提供することに同意します。出場申込に際し私が提供した情報は、本大会遂行に必要なものであり、本大会遂行のみを目的として使用されるものです。

12：私の個人情報が、大会遂行上必要となった場合、医療上の理由で必要となった場合及び税務申告上公式なチャリティであることを示す必要がある場合において、必要な範囲で第三者に開示されることに同意します。

13：私は、私の名前、画像、音声、結果、声明、その他を問わず、支払いや補償なしに、主催者、クイーンズランド州政府観光局およびスポンサーがあらゆる形式のメディアでの公開および/または使用することに同意するとともに、SMS、電子メールなどを通じたマーケティング資料を適宜受け取ることがあることを同意します。主催者の知的財産権には、イベントに関連してキャプチャされた、キャプチャデバイスの所有権に関係なく、あらゆる種類のデジタルメディア（オーディオ、写真、またはビデオのいずれかまたはすべて）が含まれ、限定されません。イベントのためにアスリート、観客、または参加者から提供されたすべての個人データ、およびイベントから生成されたデータは、イベント主催者の独占的財産です。

署名 日付

Signature Date 年 月 日

■親権者・監護権者の同意

競技者またはその認定代理人は、この契約に同意する必要があります。

親/保護者による署名： 未xx者の宣言 - イベントに参加する時点で 18 歳未満の場合、親または保護者によりこの同意書の承認および署名が必要です。私は、イベント当日に参加する（「未xx者」）の親/保護者であることを宣誓します。イベント主催者が未xx者のイベントへの参加申請を受け入れるにあたり、私は主催者に対し補償することに同意し、未xx者による請求の結果として主催者またはそのいずれかが被る可能性のある損失について補償するものとします。また、他の競技者と同じように上記の 1 項に従って主催者に補償しますます。

署名 日付

Signature Date 年 月 日

■参加種目 7 月 1 日（土） ☐ハーフマラソン ☐5km ファンラン ☐4km ジュニアダッシュ ☐2km ジュニアダッシュ

7 月 2 日（日） ☐フルマラソン ☐車椅子フルマラソン☐車椅子 10km マラソン ☐10km ラン

※注意※

⚫ 開催日が違う場合は 2 種目にご参加いただけます。

⚫ 2km ジュニアダッシュの参加者および 5km ファンランの 12 歳以下の参加者に同伴される方は、同伴のお申込み（無料）が別途必要です。また、5km ファンランでベビーカーにお子様を乗せて参加される場合も当該お子様のお申込み（無料）が別途必要です。この用紙をコピーの上、"参加者情報" と "免責および権利放棄同意書" の部分のみご記入ください。種目に参加される方のお名前と種目名をこちらにご記入ください。

（お名前： ） （種目名： ）

▮ ゴールドコーストマラソン 2023 の予測タイムを教えてください。予測タイムをもとに、スタートゾーンを割振りします。 ※スピードの異なるランナーと同じゾーンでスタートすることは、思わぬ事故につながるため大変危険です。適正な予測タイムをご記入ください。 ※優先スタート対象者で優先スタートを希望される場合には、✓をいれてください。	：    ：    □ 優先スタート希望
▮ 過去にゴールドコーストマラソンに参加されたことがありますか？ ※「はい」の場合には、参加された種目を教えてください。	□ はい （ ） □ いいえ
▮ 今回参加する種目に過去出場した経験はありますか？ ※「はい」の場合には、参加種目のタイムと大会開催年を教えてください。）	□ はい （ 年 ： ： ） □ いいえ
▮ 所属のランニングクラブや通っているジムがあればその名称	（ ）

【フルマラソンへ参加される方のみご記入下さい】

4 月 28 日（金）までにフルマラソンへお申込みを頂いた方のみ、ゼッケンにお名前またはニックネームを印字します。ローマ字で最大 12 文字まで。スペース、数字をご使用の場合はそれぞれ１文字のカウントです。ローマ字はすべて大文字表記です。ピリオドやハイフン等、使用ができない文字はスペースに置き換えられます。

印字希望の文字

▮ 完走Ｔシャツサイズ □XS □S □M □L □XL ※サイズはご希望に添えない場合がありますので予めご了承ください。

▮ iTaB（完走メダル刻印プレート）（1 枚 1,500 円） □ 希望する □ 希望しない

▮ 特別記念品の対象者ですか？ □ はい ※該当する下記の数字を丸で囲んでください。

10 年 20 年 30 年

□ いいえ

▮ ジャパンテントを利用しますか？）（1 名様 500 円） □ 希望する( 名)

□ 希望しない

■料金支払い明細 参加料金： 円

※4 月 29 日（土）よりレイト料金となります。

iTaB 料金： 円

テント利用： 円

支払い合計金額： 円

※ご入金後のご返金は行いませんので、予めご了承ください。

※上記料金を銀行でお支払いただき、必ずその受領証を同封ください。（コピー可）

【参加費のお振込先】

振込口座： 三井住友銀行 人形町支店 普通 0000000

名義：ゴールドコーストマラソン日本事務局