御中 す。申込書および質問表に記載の各事項が、事実に相違ないことを被共済者とともに誓約します。記載事項に明らかな誤りがあるときには、貴会が当該事項について訂正 しても異議ありません。なお、本契約に関する契約者等の個人情報が、共済契約の締結・維持管理、共済金の支払いなどの判断に関する業務や全労済の事業、各種商品、各種サ ービスの案内などの目的のために利用されること、また、所属する労働組合・共済会等（以下、「所属団体」といいます。）を通じて加入する場合は、これらの個人情報が所属...
＋ ・ 加入申込書
生活協同組合および 貴生協の趣旨に賛同し、加入します。貴生協が取り扱う全労済の「火災共済」「自然災害共済」「交通災害共済」の「ご契約のてびき」に記載の「契約概要」および「注意喚起情報」の内容を被共済者とともに了承し、加入を申し込みま
御中 す。申込書および質問表に記載の各事項が、事実に相違ないことを被共済者とともに誓約します。記載事項に明らかな誤りがあるときには、貴会が当該事項について訂正しても異議ありません。なお、本契約に関する契約者等の個人情報が、共済契約の締結・維持管理、共済金の支払いなどの判断に関する業務や全労済の事業、各種商品、各種サービスの案内などの目的のために利用されること、また、所属する労働組合・共済会等（以下、「所属団体」といいます。）を通じて加入する場合は、これらの個人情報が所属団体へ提供されることを被共済者とともに同意します。※個人情報の取り扱いに関する詳細は全労済ホームページ（ｈｔｐ：//ｗｗｗ．ｚｅｎｒｏｓａｉ．coop）をご参照ください。
申込日（西暦）
年
月
日
申込区分
1.新規
2.追加
団体名：住友電気工業労働組合
商品番号 K314
県番号 28 団体番号 3807
平成（H）昭和（S）大正（T）19（9） 1.男性
年
月
日
2.女性
フリガナ
現住所
生年 平成（H） 昭和（S） 大正（T） 19（9）
月日 年 月 日
名
氏
「ご契約のてびき」を受領するとともに、個人情報の取扱いに同意し、以下の契約へ加入申し込みをします。
印
フリガナ
名
氏
フリガナ
世帯主
あなたは世帯主ですか？
1.は い
2.いいえ いいえの場合のみ記入
契約者印
性別
生 年 月 日
氏 名 （フリガナを必ずご記入ください）
契約者
ー
）
1.ご自宅 市外局番（
2.連絡先
)
内線(
号
番
話
電
お
属
所
所 属 支 部
番
職
火災共済 ＋自然災害 | 建物構造区分 | 共済目的区分 | 共済目的区分が1、 1.契約者本人が全て所有 2、3のときは、建 物の所有者を右 2.同一生計の親族が全て所有 から選択してくだ 3.共有（契約者本人または同一さい。 生計の親族の所有分あり） | 住宅延面積 | 同居家族数 | 申 | 込 | 口 | 数 | ||||
1.木造・モルタル等 | 1.持ち家 4.借りている家 2.持ち家（別棟） 5.借りている 3.持ち家（貸している マンション・アパート等 家） | （1坪＝3.3m2） | （本人含む） 人 | 火災共済 | 住宅 | 口 | 自然災害共済 | 1.大型タイプを付帯する | |||||
2.鉄筋コンクリート | 2.標準タイプを付帯する | ||||||||||||
単位 | 1.坪 | 2.㎡ | 家財 | ||||||||||
建物用途 | く右併建 店舗等併用住宅の店舗等が以下のア～オのいずれかに該当しますか。 だの用物 ア.店舗等部分が居住部分の面積より広い場合、または店舗等部分が20坪以上の場合さ質住用 イ.常時10人以上が従事する事務所、常時5人以上が従事する作業場、工場 い問宅途 。 にのが ウ.火薬類専門販売業および再生資源集荷業 おと店 エ.作業員宿舎、簡易宿泊所、倉庫、車庫、映画館、劇場、遊技娯楽場など 答き舗 オ.アルコールを供する遊興飲食店など（パンフレット・ご契約のてびき等でご確 えは等 認ください。） 、 | 1.いいえ 2.はい 注：「はい」のときは、店舗部分を除いた居住部分についてのみ、ご加入いただけます。 | 他の保険 | 口 | 3.付帯しない | ||||||||
1.居住専用住宅 2.店舗等併用住宅 | 1.有 2.無 | ||||||||||||
合計 | 口 | 責借任家特人約賠償 | 口 | ||||||||||
共 済 | 目的物件所在地 別棟・貸家等、現住所と異なる場合にご記入ください。 | フリガナ | |||||||||||
合計額 | 共済掛金合計欄 | A | 円 |
出資金額 | B | 1,000円 | |
初回払込金額合計 （ A ＋ B ＝ C ） | C | 円 |
交通災害共済 | 続柄 | 被共済者氏名（フリガナを必ずご記入ください） | 生 年 月 日 | 性別 | 申込口数 | 他の保険 | 交通災害契約の他の保険（共済） に関する質問事項 新規に、または継 続してご加入さ れる方（被共済者）について、保険会 社やJA等と締結 している保険（共 済）はありますか。 ※保険（共済）とは、次のものをいいます。 ●普通傷害保険（共済） ●交通事故傷害保険 （共済） ●ファミリー交通傷害保険 ●積立ファミリー交通傷害保険 ●所得補償保険 ●家族傷害保険 |
0.契約者本人 | 口 | 1.有 2.無 | |||||
1.配偶者 | フリガナ | 平成（H）昭和（S）大正（T）19（9） 年 月 日 | 1.男性 2.女性 | 口 | 1.有 2.無 | ||
該当番号を下記より選び、左の欄にご記入ください。 2.子ども | フリガナ | 平成（H）昭和（S）大正（T）19（9） 年 月 日 | 1.男性 2.女性 | 口 | 1.有 2.無 | ||
3.孫 4.父母 5.祖父母 6.兄弟姉妹 7.その他 | フリガナ | 平成（H）昭和（S）大正（T）19（9） 年 月 日 | 1.男性 2.女性 | 口 | 1.有 2.無 | ||
全労済処理欄 | 受付日 年 月 日 | 推進員受付日 年 月 日 | |||
加入年月 年 月 | 指定満期日 年 月 日 | ||||
上限 | 質権 | 交通の型 | 初回払込 | ||
組番号 | 払・原票番号 | ||||
住所変更区分 | 変区 | 復区 | 証不 | ||
現 | 目 | ||||
責任者 | 組合員番号 | ||||
予定発効日 年 月 日 | |||||
キリトリ
5口・15口・25口のいずれかをご記入ください。
（預金口座振替依頼書は切りはなさずにご提出ください。）
帳票番号 原票番号
0010C
全国労働者共済生活協同組合連合会
払込先加入者名
00170-1-104659
払込先口座番号
の
0
1
0
3
66
1
通帳番号（右づめでご記入ください）
通 帳 記 号
契約種別コード
種目コード
全国労働者共済生活協同組合連合会
毎月28日（ 金融機関が休業日の場合は翌営業日）
１.普通（総合）
２.当座
本 店
支 店出張所
銀 行
金 庫
ちょ銀行以外の
口 座 番 号
口座の種類
支 店 名
金融機関名
ゆう
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
掛金の引き落とし口座を、どちらか選んで記入ください。
口座名義人
フリガナ
口座届出印
印
金融機関
ゆうちょ銀行
振 替 日
収納企業名
（お願い）
記載内容に不備がありましたら、下部の該当項目に◯印をつけて全労済へご返送くださるようお願いします。（近畿）
払込日 28日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）
日
附
印
取
扱
店
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
金融機関使用欄
印鑑照合
受 付 者
等
金融機関 御中
私（預金名義人）は、全労済から請求された金額を上の預金口座から預金口座振替によって支払うことにしたいので下記預金口座振替規定を確約のうえ、依頼します（ゆうちょ銀行からの自動払込を除く）。
記
1. 貴行（金庫・組合）に請求書が送付されたときには、私に通知することなく請求書記載金額を指定された日（当日が休日の場合は翌営業日）に預金口座から引き落としのうえお支払いください。
この場合、預金規定または、当座勘定規定にかかわらず預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はいたしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から貴行（金庫・組合）に書面により届け出ます。なお、この届け出がないまま長期間にわたり全労済から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申し出をしない限り、貴行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても貴行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、貴行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
＜不備の場合の返送先＞
ゆうちょ銀行……〒192-0363東京都八王子市別所2-39-1全労済情報センター（エントリー室）
ゆうちょ銀行以外の金融機関…〒564-0052吹田市広芝町11-14
全労済大阪事務センター（クローバー）
金（不備返却事由）
融 1. 預金取引なし
3. 印鑑相違
機 2. 記載事項等相違 4. その他
関
使
（ 口座番号、口座名義 （）
店名、預金種目、
）
用（備考）欄