FAX
お客さまへ必ずお渡しください。
家賃サービス契約について
１.本書面と申込書兼契約書はよく読みましょう
３.月々の家賃お支払いについて
● 契約内容を明らかにした書面(以下「申込書兼契約書」といいます)をよくお読みください。
●「申込書兼契約書」の中で不明な点がありましたら、賃貸借契約については、賃貸人（賃貸人代理人）、家賃サービス（お支払いに関すること）については、アプラスにおたずねください。
２.家賃サービスのしくみ
●「本書面」と「家賃サービス申込書兼契約書のコピー」は大切に保管してください。
毎月27日に翌月分の家賃をお引落としさせていただきます。
（例）11月分家賃→１0月27日引落とし
４.賃貸借契約を更新されるときは…
● 賃貸借契約の期間満了後も引続きお住まいになる場合は、賃貸借契約満了月の前月までに賃貸人より更新内容の確認書が交付されます｡
５.賃貸借契約を解約(終了)されるときは…
この家賃サービスは､三者間の取引です｡
賃貸人（賃貸人代理人）
［提携契約］
（株）アプラス
お客さま
立替払契約
賃貸借契約
● 賃貸借契約で定めた期日を前もって、賃貸借契約を解約（終了）し賃貸物件を明渡されるときは、明渡し予定日を賃貸人（賃貸人代理）にご連絡ください｡
お 願 い
新しい電話番号が決定しましたら…
東京業務センター（03）6739 －1066までご連絡をお願いします。
ご 注 意
１. 契約はあなたご自身のものです。かりにお客さまが単に名義を貸したとしても、お客様に支払いの責任がございます。どんなに親しい人からたのまれても、他人に名義を貸すのは絶対にやめましょう。
2. ご住所を変更される場合は、事前にアプラスへご連絡ください。
なります。
● お客さまがこの家賃サービスを利用して賃貸借契約を締結された場合、賃貸借費用等はアプラスがお客さまに代わって立替払いします。お客さまは賃貸借費用等をアプラスの口座振替のしくみを利用して、アプラスにお支払いいただくことに
● つまり、上の図のようにお客さまは賃貸人と賃貸借契約を結ぶだけでなく、別にアプラスと立替払契約を結ぶことになります。
● 家賃サービス契約に関して、お客さまの情報が個人信用情報機関に「カード商品」または別途個人信用情報機関が指定する名称にて登録されます。
詳しくは、「個人情報の取扱いに関する同意条項」をご参照ください。
家賃のお支払い等に関するお問合せは
●東京業務センター x000－0000 xxxxxxxx0xx0x0x xxxxxxxx00x
（03）6739－1066
問合わせ・相談窓口は…
信 販 会 社 へ の
x x コ ー ド
お客さまがお申込み（ご契約）される会社名
株式会社アプラス
xxxxxxxxx0xx00x00x
顧客番号 | ０ | ２ | 1 | ６ | １ | ３ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ||||||
記 入 見 本 | ||||||||||||||||||||
オートネット | ||||||||||||||||||||
家賃サービス申込書兼契約書
お申込み(ご契約)の内容
太枠内にもれなくご記入ください
フリガナ
ヤマモト
xx
タロウ
太郎
印
○昭・平○○年××月△△日（ 53 才）
xxx世田谷区 △ △ △
FAX
方向
）
(7)建替え
(6)家賃が高い
(4)転 職 (5)通勤時間 (99)その他（
(9)独 立 (○10)就職・入学
(2)旧住居が狭い (3)x x
(1)結 婚
(8)環 境
入居理由
万円）住宅ローン除く
件
(2) あり（
○(1) なし
ご利用中の他社借入件数・金額
10 年 ヶ月
居 x
x 数
(5)公営住宅 (6)家族所有 (7)自己所有
(1)アパート (2)借家 ○(3)社宅・寮 (4)賃貸マンション
お住まい
(1) 独身（家族別居）(2) 独身（家族同居）
(3) 既婚・子供なし○(4) 既婚・子供（ 2 人）
ご家族
20 年 ヶ月
勤 続
年 数
(4)公務員 (5)自営業 (6)自由業
(1)学 生 (2)主 婦 ○(3)会社員
お仕事
万円
1,000
税 込年 収
人
1,000
従業員
課長
役 職
（学年）
xxx港区 △ △ △
人事課
所 属
（学部）
商社
営 業
x x
00-0000-0000
勤務先電 話
ＡＢＣ商事 ( 株）
xxxxxxxx @ xxx.xx.xx
E－mailアドレス
フリガナ ＡＢＣショウジ（カブ）
名称
学校名
）
（
先
め
お勤
△
△
△
△
0
5
1
フリガナ トウキョウト セタガヤク △ △ △
ご住所
090－9999－9999
携帯電話
生年月日
○男・女
性別
03－9999－9999
自宅電話
私（お申込者（契約者を含む ）は、別紙「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「お申込みの内容」の条項に同意のうえ、申込み（契約を含む）をします。
お名前
お 申 込 者 （ ご 契 約 者 ）
お申込みいただいた内容について、アプラスより確認のお電話をさせていただく場合がございます。
申 込 日
年 月 日
x 約 日
年 月 日
お申込上のご注意
● お支払いは、毎月27日（休日の場合は翌金融機関営業日）となりますので、口座振替の方は期日の前日までにご入金ください。
● お申込みについてのお問合わせ・ご相談は「家賃サービス契約について」をご参照のうえご連絡ください。
△ △ × × ○ ○ × × △ △ ○ ○
賃 貸 借
年 月 日 入 居
年 月 日
x 約 日
× × □ □ △ △
予 定 日
△ △ □ □ × ×
賃貸借
年 月 日
年 月 日
期 間 自 ○ ○ × × △ △ ～
至 □ □ × × △ △
賃 所在
賃 借 地
フリガナ
1 6 2
トウキョウトシンジュクク 4-1
△ △ △ △
xxx新宿区 4-1
物 電話番号
03 －5229－××××
敷 金 ○有 無
貸 件 建 物 名
駐車場名
借
ハイツ飯田橋 Ａ-1
部屋番号 201
番 号 5
所在 地
申込者と入居者が異なる場合はご記入ください。
入 お フリガナ
ヤマモト イチロウ
性 別 ○男 ・ 女
前
x x xx xx
年 齢
申 込 者との関係
18 才
長男
込 居 現 フリガナ
トウキョウトシナガワク △ △ △
の
在 1 4
住
ご
内 者 所
0 △ △ △ △
xxx品川区 △ △ △
Aパターン Bパターン Cパターン
同居人の有無
有 ○無
同居人の収入 有 無
本 人
確認 （既存） (口座) （対面）
容 ａ． 賃
料 8 0 0 0 0円 確認者
方法 （書類添付）
その他（ ）
月 ｂ． x x 費 ・ 共 益 費
5 0 0 0
確認日時
（受付日時）
年 月 日 時 分
運転免許証 | 該当する方に をつけてください。 | あり[運転免許証番号 | 第 | 号] |
交付の有無 | ※ありの場合は運転免許証番号をご記入ください。 | なし |
額 ｃ． 駐 車 場 料 金 （ 月 額 ）
1 0 0 0 0
（運転免許証） （保険証） （パスポート）
補完
賃 ｄ．
借 ｅ． 立 替 賃 借 費 用 合 計 金
9 5 0 0 0
確 認 （年金手帳） （外国人登録証明書）
書 類 （住民票） （住民基本台帳カード） 書類その他（ ）
（確認書類の）特定番号
連絡先
賃貸人代理 人（ 集金者 ） | アプラス管理会社コード | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 1 | 賃貸 人 | 名 | 称 | |
名 | 称 | 株式会社 ○○○不動産 〒123－4567 xxxxxx区○○ 2丁目×番□号 03－××××－△△△△ 03－××××－□□□□ xx xx | 住 | 所 | |||||||||||
住 | 所 | 電 | 話 | ||||||||||||
電 | 話 | ||||||||||||||
ＦＡＸ | |||||||||||||||
ＦＡＸ | |||||||||||||||
担当者氏名 | 担当者 氏 名 | ||||||||||||||
お一人でお住まいの方はご実家の連絡先をご記入ください。未xx者の方は親権者同意欄にご記入ください。
費
ご 住 所 | 〔〒 － 〕 | ||||||
電 話 番 号 | 関 | 係 | 実 | 家 | その他 （ | ） | |
用 ｆ． 事務手数料（ × 1 . 8 ％ ）
ｇ 月 額 賃 借 費 用 合 計 金
1 7 1 0
※
9 6 7 1 0
お預かりする書類
１．家賃サービス申込書兼契約書
２．預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
支払x x | 初回支 払 | 支払対象 | 平成×× 年 10 月 分 家 賃 ・ お よ び 手 数 料 | 支払方法 | 口座振替 |
支 払 日 | 平成×× 年 9 月 27日 | 支 払 日 | 毎月27日 |
３．本人確認書類（運転免許証コピーなど）
４．収入証明
５．その他（ ）
押印箇所 お申込者（ご契約者）・親権者
（各 箇所）
…
未xx者の方の親権者同意欄
フリガナ
1
私は未xx者である申込み人の契約行為に同意するとともに、連絡に際して必要な情報を記載することに同意し、署名、捺印します。
〕
〔〒 －
ご 住 所
電話番号
親 権 者お 名 前
※確認のためお電話を差し上げることがございます。
印
翌月分のお家賃を当月27日に口座振替いたします。前日までに指定口座にご入金願います。
FAX
方向
）
(9)独 立 (10)就職・入学
(7)建替え
(6)家賃が高い
(4)転 職 (5)通勤時間 (99)その他（
(3)x x
(2)旧住居が狭い
(1)結 婚
(8)環 境
入居理由
万円）住宅ローン除く
件
(2) あり（
(1) なし
ご利用中の他社借入件数・金額
年 ヶ月
居 x
x 数
(1)アパート (2)借家 (3)社宅・寮 (4)賃貸マンション (5)公営住宅 (6)家族所有 (7)自己所有
お住まい
(1) 独身（家族別居）(2) 独身（家族同居）
(3) 既婚・子供なし(4) 既婚・子供（ 人）
ご家族
年 ヶ月
勤 続
年 数
(1)学 生 (2)主 婦 (3)会社員
(4)公務員 (5)自営業 (6)自由業
お仕事
万円
税 込収 入
人
従業員
役 職
（学年）
所 属
（学部）
営 業
x x
－
－
勤務先電 話
＠
E－mailアドレス
フリガナ
名称
学校名
）
（
先
め
お勤
フリガナ
ご住所
－
－
携帯電話
才）
日（
月
x
x・x
xx月日
男・女
性別
－
－
自宅電話
私（お申込者（契約者を含む ）は、別紙「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「お申込みの内容」の条項に同意のうえ、申込み（契約を含む）をします。
印
フリガナ
お名前
連絡先
所在 地
運転免許証 | 該当する方に をつけてください。 | あり[運転免許証番号 | 第 | 号] |
交付の有無 | ※ありの場合は運転免許証番号をご記入ください。 | なし |
お一人でお住まいの方はご実家の連絡先をご記入ください。未xx者の方は親権者同意欄にご記入ください。
家賃サービス申込書兼契約書
日
月
年
申 込 日
Aパターン
Bパターン
Cパターン
本 人確認者
（既存） (口座) （対面）
（書類添付）
受付日時）
年
月
日
その他（
時
）
確認日時
（
分
確 認
書 類
（確認書類の）特定番号
お預かりする書類
１．家賃サービス申込書兼契約書
２．預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書
３．本人確認書類（運転免許証コピーなど）
４．収入証明
５．その他（ ）
補完書類
（運転免許証） （保険証） （パスポート）
（年金手帳） （外国人登録証明書）
（住民票） （住民基本台帳カード）
その他（ ）
確認方法
お申込み(ご契約)の内容
お申込上のご注意
● お支払いは、毎月27日（休日の場合は翌金融機関営業日）となりますので、口座振替の方は期日の前日までにご入金ください。
● お申込みについてのお問合わせ・ご相談は「家賃サービス契約について」をご参照のうえご連絡ください。
x x コ ー ド
お客さまがお申込み（ご契約）される会社名
株式会社アプラス
xxxxxxxxx0xx00x00x
お 申 込 者 （ ご 契 約 者 ）
お申込みいただいた内容について、アプラスより確認のお電話をさせていただく場合がございます。
顧客番号 | ０ | ２ | 1 | ６ | １ | ３ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ０ | ||||||
オートネット |
太枠内にもれなくご記入ください
x 約 日 | 年 | 月 | 日 |
ご 住 所 | 〔〒 － 〕 | ||||||
電 話 番 号 |
| 関 | 係 | 実 | 家 | その他 （ | ） |
未xx者の方の親権者同意欄
押印箇所 お申込者（ご契約者）・親権者
（各 箇所）
※
…
賃貸借申込内容 | 賃 貸 借 契 約 日 | 年 | 月 | 日 | 入 | 居 | 年 | 月 | 日 | |||||||
予 定 日 | ||||||||||||||||
賃貸借 期 間 | 自 | 年 | 月 | 日 | ～ | 至 | 年 | 月 | 日 | |||||||
賃借物 | 所在地 | フリガナ | ||||||||||||||
電話番号 | － | － | 敷 x | x 無 | ||||||||||||
件 | 建 物 名 | 部屋番号 | ||||||||||||||
駐車場名 | 番 号 | |||||||||||||||
申込者と入居者が異なる場合はご記入ください。 | ||||||||||||||||
入 居者 | お名前 | フリガナ | 性 別 | 男 ・ 女 | ||||||||||||
年 齢 | 才 | |||||||||||||||
申 込 者 との関係 | ||||||||||||||||
現在のご住所 | フリガナ | |||||||||||||||
同居人の有無 | 有 | 無 | 同居人の収入 | 有 | 無 | |||||||||||
月額賃借費用 | ａ． 賃 | 料 | 円 | |||||||||||||
ｂ． x x 費 ・ 共 益 費 | ||||||||||||||||
ｃ． 駐 車 場 料 金 （ 月 額 ） | ||||||||||||||||
ｄ． | ||||||||||||||||
ｅ． 立 替 賃 借 費 用 合 計 金 | ||||||||||||||||
ｆ． 事務手数料（ × ％ ） | ||||||||||||||||
ｇ 月 額 賃 借 費 用 合 計 金 | ||||||||||||||||
支払x x | 初回支 払 | 支払対象 | 平成 年 月 分 家 賃 ・ お よ び 手 数 料 | 支払方法 | 口座振替 |
支 払 日 | 平成 年 月 27日 | 支 払 日 | 毎月27日 |
賃貸人代理 人（ 集金者 ） | アプラス管理会社コード | 6 | 0 | 1 | 0 | 8 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 賃貸 人 | 名 | 称 | |
名 | 称 | 株式会社 ライフメンテナンス x000－0000 xxxxxxxx0xx0x00x エステート・モア・白金クロス2Ｆ 092－523－7777 092－523－5703 | 住 | 所 | |||||||||||
住 | 所 | ||||||||||||||
電 | 話 | ||||||||||||||
電 | 話 | ||||||||||||||
ＦＡＸ | |||||||||||||||
ＦＡＸ | |||||||||||||||
担当者 氏 名 | |||||||||||||||
担当者氏名 | |||||||||||||||
私は未xx者である申込み人の契約行為に同意するとともに、連絡に際して必要な情報を記載することに同意し、署名、捺印します。
親お | 権名 | 者前 | フリガナ | 印 | 電話番号 | |
ご | 住 | 所 | 〔〒 | － | 〕 | |
※確認のためお電話を差し上げることがございます。
1
翌月分のお家賃を当月27日に口座振替いたします。前日までに指定口座にご入金願います。
個人情報の取扱いに関する同意条項
第1条（個人情報の収集・利用の同意）（1）申込者（契約者を含む。以下「私」といいます）は、株式会社アプラス（以下「会社」といいます）が立替払契約（申込を含む。以下これらを「本契約」といいます）ならびに今後の取引に係る会社との取引の与信判断、与信後の管理のため、以下の各号の情報（以下「個人情報」といいます）を保護措置を講じたうえで収集し、利用することに同意します。①会社所定の申込書に私が記載した氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、e－mailアドレス、運転免許証等の記号番号等の「属性情報」（本契約締結後に会社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む）②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、支払方法等の「契約情報」。③本契約に関する支払いのための口座情報、利用開始後の返済残高、月々の返済状況・履歴等に関する
「取引情報」。④私が申告した私の年収（世帯年収を含む）、資産、負債、会社が収集している他のクレジット等の利用履歴および債務の返済状況等の「支払能力判断のための情報」（2）私は、会社が本契約を行う者が私に相違ないかを確認するため、運転免許証、パスポート等の証明書の記載内容を確認すること（写しの入手を含む）または会社が住民票の写し等を徴求すること（本契約締結後に住所確認を行う場合を含む）に同意します。（3）私は、会社が、本契約の締結内容および後日の交渉内容を事後の証跡のために収集することに同意します。（4）会社は、個人情報を、契約終了後5年間保有するものとします。ただし、他の法令等で保有期間の定めがあるものについては、当該法令の定めによります。（5）私は、表記賃貸人もしくは賃貸代理人（集金者）が私との賃貸借契約の更新、管理等のために本条第1項①、②、
③の個人情報を会社から提供を受けることに同意します。
第2条（個人情報の与信関連業務以外の利用）（1）私は、会社が、会社の「ショッピングクレジット事業」
「カード事業」「集金代行事業」「リース事業」「融資事業」「保証事業」その他会社の定款に記載されている事業における以下の目的のために、第1条第1項①、②の個人情報を利用することに同意します。①新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのために利用する場合。②市場調査、商品開発のために利用する場合。③書面やその他媒体（電話を含む）による広告宣伝、販売促進活動、営業案内、貸付の契約に関する勧誘のために利用する場合。なお、会社の具体的な事業内容については、会社のホームページに掲載しております。（2）私は、会社が、会社の親会社・子会社・グループ企業・提携先企業から委託を受けて、当該企業の広告宣伝・販売促進活動実施することに同意します。
第3条（個人信用情報機関への登録・利用の同意）（1）私は、会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者。以下「加盟機関」といいます）および加盟機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携機関」といいます）に照会し、私および私の配偶者の個人情報（加盟機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報など加盟機関が独自に収集・登録する情報を含む）が登録されている場合には、割賦販売法第39条等により、私および私の配偶者の返済または支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。（2）私は、本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟機関に下表に定める期間登録され、加盟機関および提携機関の加盟会員により、私および私の配偶者の返済または支払能力に関する調査（与信判断のほか与信後の管理を含む。以下同じ）の目的に限り利用されることに同意します。（3）加盟機関の名称・住所・問合わせ電話番号は以下のとおりです。なお、会社が本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、私の個人情報を登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①名 称：株式会社シー・アイ・シー（略称CIC）
住 所：x000－0000 xxxxxxxxx0－00－0 xxxxxxxxxxx00X電話番号：フリーダイヤル 0120－810－414
②名 称：株式会社日本信用情報機構（略称JICC）
住 所：x000－0000 xxxxxxxxxxx0－0 xxxxxx電話番号：フリーダイヤル 0120－441－481
項 目 会社名 | CIC | JICC |
①氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記のいずれかが登録されている期間 | 同 左 |
②本契約に係る申込をした事実 | 会社が信用情報を照会した日より６ヶ月 | 会社が信用情報を利用した日より ６ヶ月を超えない期間 |
③本契約に関する客観的な取引事実 | 契約期間中および契約終了後5年間 | 同 左 |
④債務の支払を延滞等した事実 | 契約期間中および契約終了後5年間 | 同左（但し、債権譲渡の事実に係る情報は譲渡日から１年を超えない期間） |
加盟機関へ登録する情報は、本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報、（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）となります。また、これらの項目以外に、官報情報、登録情報に関する苦情を受け調査中である旨、本人確認資料の紛失・盗難、与信自粛申出等の本人申告情報が登録されます。
（4）提携機関の名称・住所・電話番号は以下のとおりです。名 称：全国銀行個人信用情報センター（略称全銀協）住 所：〒100－8216 xxxxxx区丸の内1－3－1電話番号：03－3214－5020
U R L：xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
※全銀協の加盟会員により利用される個人情報は、上記xxの「債務の支払いを延滞等した事実」となります。
第4条（個人情報の預託等の同意）（1）私は、会社が事務処理（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、会社が個人情報の保護措置を講じたうえで、第1条第1項により収集した個人情報を受託者に預託することに同意します。（2）私は、会社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収の委託（債権譲渡を含む）をする場合、第1条第1項①、②、③の情報を下記債権回収会社に預託・提供することに同意します。
【会社が債権回収の委託をする債権回収会社】
● 名 称：エム・ユー・フロンティア債権回収株式会社住 所：x000－0000 xxxxxxxx0xx00x0x
● 名 称：アルファ債権回収株式会社
住 所：x000－0000 xxxxxxxxx0xx00x0x xxxxxxxxx0x
第5条（個人情報の開示・訂正・削除）（1）私は、会社および第3条で記載する個人信用情報機関に収集されている自己に関する個人情報を、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより開示するよう請求することができるものとします。①会社に開示を求める場合には、第10条に記載の窓口または各支店・各営業所、もしくは各センター等にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、会社のホームページに掲載しております。②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第3条に記載の個人信用情報機関に連絡してください。（2）前項に基づく会社への開示請求により、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、会社はすみやかに訂正または削除に応じるものとします。
第6条（本条項不同意の場合の措置） 私は、私が本契約において必要な記載事項（契約書表面で記
載すべき事項）の記載を希望しない場合、または第2条を除く本条項の内容の全部または一部を承認できない場合は、会社が本契約を拒否する場合があることに同意します。
第7条（利用中止の申出） 第2条による同意を得た範囲内で会社が当該情報を利用、提供している場
合であっても、私が利用中止の申出をした場合は、会社はそれ以降の利用を中止する措置をとるものとします。ただし、会社が送付する「ご利用明細書」等に同封する封入物の送付中止の申出はできないものとします。
第8条（契約が不成立の場合の同意） 私は、本契約が不成立の場合であっても、本条項により申込みを
した事実の情報を、私の返済または支払能力の調査のために、加盟機関が第3条記載の期間登録し、加盟機関の会員に利用されることに同意するものとします。
第9条（条項の変更） 本条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。第10条（個人情報の取扱いに関する問合わせ窓口） 個人情報については、個人情報管理室が責任部署になります。なお、個人情報の開示・削除・訂正に関する請求窓口および個人情報に関するお問合わ
せ先は下記のとおりです。
住 所：xx市xx町9番1号 パシフィックマークスxx担当部署：株式会社アプラス お客さま相談室
電話番号：06－6368－7577
お申込みの内容 ※契約成立後は、契約条項となります。
［立替払契約条項］申込者（契約者を含む。以下、「私」といいます）は、株式会社アプラス（以下、「会社」といいます）との間で私または表記の入居者（以下、「入居者」といいます）が表記の賃貸人（以下、「賃貸人」といいます）との間で締結する表記の賃貸借申込内容記載の賃貸借契約（以下、「賃貸借契約」といいます）に基づき、私または入居者が賃貸人に対して支払う表記の月額賃貸借費用（以下、「賃貸借費用」といいます）等の立替払について、次のとおり立替払契約を締結します。
第1条（立替払）（1）私または入居者は、賃貸人との間で締結した賃貸借契約に基づき、賃貸人に対して支払う賃貸借費用を、会社が立替払いすることを委託し、会社はこれを受託するものとします。なお、賃貸借費用の集金を表記賃貸人代理人（以下、これらを「集金者」といいます）に指定されている場合には、私または入居者は、会社が表記賃貸人代理人に立替払いすることを委託するものとします。（2）前項の他に表記賃借物件における水道・ガスその他の使用料金（以下、「水道・ガス料金等」といいます）を本契約の対象とすることができるものとし、その場合、私または入居者は会社に対し水道・ガス料金等の立替払いを委託するものとします。なお、この場合の立替払額は、賃貸人または集金者から会社に通知があった額とします。また、本契約において、「賃貸借費用」「水道・ガス料金等」の両方を指すときは、以下「賃貸借費用等」というものとします。
第2条（有効期間）（1）本契約は、私または入居者と賃貸人との間で賃貸借契約が成立し、かつ本契
約の締結について、会社が所定の手続きをもって承認し、会社が賃貸人または集金者に承諾の旨を通知したときに成立し、表記の賃貸借契約の期間満了日まで存続するものとします。なお、私に対する会社の承諾の通知については、賃貸人または集金者が私に対して行うものとします。（2）私または入居者と賃貸人との賃貸借契約が更新される場合は、更新する期間について有効であるものとします。（3）私が、表記の賃貸借契約に定める期日までに申出を行わないときは、会社は賃貸人または集金者から通知された条件で賃貸借契約が更新されたものとして取扱うものとします。また、前項により、会社が本契約の更新をしたときは、当該賃貸借契約の条件による賃貸借費用の立替払いについて、本契約が更新されたものとし、私はこれに異議のないものとします。なお、私は、会社から賃貸借契約の更新・賃貸条件の変更ならびに本契約の更新・変更に関し、確認書等の書面の提出を求められたときは、これに応じるものとします。第3条（賃貸借費用等の立替払い）（1）会社は、第1条に基づき賃貸人または集金者に対して、賃貸借費用のうち立替賃借費用合計金（以下「立替金」といいます）および水道・ガス料金等を毎月末日立替払いするものとします。（2）前項の立替払日について、会社と賃貸人または集金者との間の取り決めにより支払期日を変更できることを、私は異議なく承諾します。
第4条（立替金等の返済） 私は、会社に対して、立替金に表記事務手数料を加えた月額賃借費用合計
金および水道・ガス料金等（以下、これらを合算して「弁済金」といいます）表記支払日に私の指定する支払口座から口座振替の方法で支払うものとします。
第5条（賃貸借費用の変更） 私および入居者は、賃貸借期間中に次の各号に定める事由により賃貸借
費用が変更されたときは、会社に立替払委託する賃貸借費用も当然変更され、賃貸人または集金者から
会社に通知があったときに成立することを承諾します。なお、特に変更契約書の取り交わしは行わないものとします。①賃貸借費用の改定②新たな賃貸借費用の発生もしくは消滅③消費税法で定める税率または課税範囲の変更があったとき
第6条（債権譲渡）（1）私または入居者は、本契約に基づき、会社に対して現在負担し、または将来負
担する一切の債務を担保するため、私または入居者が賃貸人に対して、現在有し、または将来有する次の各号の債権を会社に譲渡するものとします。①賃貸借物件の明渡時に返還を受けることを条件として、私または入居者が賃貸人に預託した敷金・保証金その他の金員の返還請求権。②賃貸借物件明渡日の翌日以降の未賃借期間相当分の日割賃貸借費用等の返還請求権。（2）私または入居者は、前項に基づく債権譲渡について、賃貸人に対して行う債権譲渡通知の権限を会社に付与するものとし、会社の承諾がない限り、この権限を取消または撤回いたしません。
第7条（届出事項の変更）（1）私および入居者は、会社に届出した氏名・住所・電話番号等に変更が生
じた場合は、遅滞なく書面をもって会社に通知するものとします。（2）私および入居者は、前項の変更通知を怠ったことにより、会社からの通知または送付書類等が延着または不到達となっても、会社から通常到達すべきときに到達したものとみなすことに異議ないものとします。ただし、前項の変更通知を行わなかったことについて、やむを得ない事情があるときは、この限りではないものとします。
第8条（費用等の負担） 私は、次の各号に定める費用を負担するものとします。①会社に対する弁済金
の支払いに要する費用。②私が会社に対する弁済金の支払いを遅滞したことにより、会社が振込用紙を送付する等の再請求手続きを行ったときは、再請求手続き1回につき630円（うち税30円）。③会社が私の都合により訪問集金したときは、1回につき1,050円（うち税50円）。④会社が私に対して、書面による催告をしたときは、当該催告に要した費用。⑤本契約の締結費用および本契約に基づく会社の権利行使または保全に要する費用。⑥私が会社に支払う費用について消費税等が課せられる場合は、私が消費税等を負担するものとします。
第9条（紛議）（1）私は、賃貸借契約に関し、賃貸人または集金者との間で紛議が生じた場合は、すべて私および入居者と賃貸人または集金者との間で解決するものとし、会社に対する弁済金の支払いを免れることはできないものとします。（2）私または入居者が、賃貸借契約に関し、賃貸人または集金者に対して、賃貸借費用等の支払停止を主張し得る正当な事由が存し、賃貸人または集金者に対する支払を停止する場合は、会社に対して、事前に書面をもって通知するものとします。この場合、当該通知の到達日以降に支払期日が到来する賃貸借費用等について、賃貸人または集金者に対する立替払いの停止を会社に依頼することができるものとします。（3）私が、会社に対する前項の通知を怠ったことにより、会社が本契約に基づき、賃貸人または集金者に賃貸借費用等を立替払いした場合は、当該立替払金について、会社に対する弁済金の支払いを免れることができないものとします。
第10条（遅延損害金） 私が会社に対する弁済金の支払いを遅滞したときは、支払期日の翌日から完済
に至るまで、各弁済金に対して年14.60％（1年を365日とする日割計算）を乗じた額の遅延損害金を支払うものとします。
第11条（賃貸借契約の終了）（1）私または入居者と賃貸人との賃貸借契約の解除または解約もしくは
賃貸借期間の満了等により、賃貸借契約が終了するときは、私は賃貸人に対し賃貸借契約書に定める期日までに通知するものとします。（2）私は、会社に対する前項の通知を怠ったことにより、会社が本契約に基づき、賃貸人または集金者に対して、賃貸借費用等を立替払いをした場合は、私は会社に対する立替払金に対する弁済金の支払いを免れることができないものとします。
第12条（本契約の解除）（1）私が、次の各号のいずれかに該当したときは、会社からの通知・催告なし
に、会社はいつでも本契約を解除することができるものとします。①本契約に基づく弁済金の支払いを遅滞したとき。②賃貸借契約が解除またはその他の事由により終了したとき。③強制執行・保全処分もしくは遅滞処分を受けたとき。④破産・民事再生手続・特別清算・会社更生の申立があったとき。⑤死亡したとき。⑥自ら振出した手形・小切手が不渡りとなったとき。⑦会社に対して負担する他の支払債務にて、期限の利益を喪失したとき。⑧その他、信用状態が著しく悪化したとき。（2）賃貸人または集金者が変更された場合、またはその他の事由により、本契約に基づく賃貸借費用等の立替払いの継続が困難となった場合は、会社は私に通知することなく、本契約を解除することができるものとします。
第13条（返還敷金等による弁済）（1）会社が、第6条第1項に基づき、私または入居者から譲り受けた債権の弁済期が到来した場合は、本契約に基づく債務の弁済期到来の有無にかかわらず、私または入居者に通知することなく、会社において賃貸人から譲受債権に基づく返還敷金等を直接受領し、本契約の債務の弁済に充当することができるものとします。（2）前項において、会社が返還敷金等を本債務に充当した場合に、剰余金が発生した場合は、会社から私または入居者に返還されるものとしますが、返還敷金等を本債務に充当しても不足が生ずる場合は、私は会社に対して不足額を直ちに弁済するものとします。
第14条（弁済金の延滞に伴う取扱い）（1）私が、会社に対する弁済金の支払いを遅滞した場合は、賃貸人または集金者から賃貸借契約に基づく賃貸借費用等の支払債務を不履行したものとして取扱われても、異議ないものとします。またその取扱いは会社の賃貸借費用等の立替払いの有無にかかわらないものとします。（2）前項の場合、私および入居者は、私の会社に対する弁済金の遅滞状況について、会社が賃貸人または集金者に対して通知しても、何ら異議ないものとします。
第15条（合意管轄裁判所） 私および入居者は、本契約について紛争が生じた場合、訴額のいかんに
かかわらず、会社の本社・各支店・各営業所・各センターを管轄する簡易裁判所または地方裁判所を管轄裁判所とすることに同意します。
本書面に記載の「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「お申込みの内容」を確認の上、承諾いたしましたので、署名捺印いたします。
年
月
日
印
氏名
【問合わせ・相談窓口】
1.賃貸借契約についてのお問合わせ、ご相談は表記賃貸人または集金者にご連絡ください。
2.立替払契約についてのお問合わせ、ご相談は下記のアプラスにご連絡ください。
株式会社アプラス●東京業務センター／x000－0000 xxxxxxxx0xx0x0x
xxxxxxxx00x TEL.（03）6739－1066
契 約 者 | お 名 前 | フリガナ | ご 住 所 | フリガナ | |||||||
管理会社記入欄
※顧客番号は必ずご記入ください。
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顧客番号
委託者名
委託者コード | 区分 | ||||||
オートネット |
年 月 日
アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（◯加 ◯収 ）
株式会社アプラスへ支払う利用代金等を、預金口座振替（自動払込み）により支払うこととしたいので、下記事項（ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払み規定が適用される）を確約のうえ、依頼いたします。
金融機関コ ー ド | 支 店コ ー ド | 振替（払込）日：毎月27日（休業日の場合はその翌営業日） |
ご希望の金融機関どちらか一つと口座名義人欄をご記入のうえ、お届け印を押印してください。
ゆうちょ銀行 | 種目コード | 種 別 | 通 帳 記 号 | 通帳番号（右からつめてご記入ください。） | |||||||||||||||
１ | ６ | ６ | ３ | ４ | １ | ０ | の | ||||||||||||
払 込 先口座番号 | 00920－６－15030 | 払 込 先加入者名 | 株式会社アプラス | 払込日：毎月27（日 非営業日の場合は） その翌営業日 | |||||||||||||||
※ゆうちょ銀行または金融機関へのお届けのご印鑑をお願いします。
（ゆうちょ銀行を除く） 金融機関 | 銀 行信用金庫信用組合農業協同組合 | 本 店支 出張所御 中 | ||||||||||
預 金 | 種 | 目 | 口座番号（右からつめてご記入ください。） | |||||||||
１ | 普 通 （総合口座） | 2 | 当 | 座 | ||||||||
捨 印
（ゆうちょ銀行除く）
フリガナ | お 届 け 印 | 印 | |
口 座名義人 |
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
１．xxに請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落xxうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。
２．振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替られても異議はございません。
３．この契約を解約するときは、私からxxに書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、xxはこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
日
店
４．振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
附
扱
５．上記会員番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６．この預金口座振替について、かりに紛議が生じてもxxの責めによる場合を除き、xxにはご迷惑をおかけいたしません。
印
取
金融機関記入欄 | １．印鑑相違 | ６．預金取引なし | 検 | 印 | 印鑑照合 | 受 付 印 | |
２．印鑑不鮮明 | ７．支店名相違 | ||||||
３．預金種目相違 | ８．その他 | ||||||
４．口座番号相違 | （ ） | ||||||
５．名義人相違 | |||||||
振 替 日 株式会社アプラスの指定する日（休日の場合は翌金融機関営業日）振替開始日 株式会社アプラスの事務手続完了次第
口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。
返送先 x000－0000 xxxxxxxx0xx0x0x xxxxxxxx00x
株式会社アプラス プロダクションセンター 口座振替係アプラス取扱店 東京業務センター
【預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書のご記入にあたって】
１．お知らせ
(1)通帳をもとに正しくご記入のうえ、必ず「金融機関お届印」をご押印ください。（お届け印がサインの場合は同じサインをお届け印の欄に記入してください。）ご記入・ご押印箇所に不備がございますと、お振込みによるお取扱いとなります。
(2)口座は、原則としてご契約者ご本人の口座でお願いします。 (3)ご記入事項を訂正される場合には、訂正箇所へ「訂正印（金融機関お届印）」が必要です。 (4)「貯蓄預金口座」は、ご利用になれません。
(5)口座振替（自動払込）できる金融機関
■（都市銀行）全行、（地方銀行）全行、（長期信用銀行）全行、（信用金庫）全金庫、（労働金庫）全金庫、
（信託銀行）住友・中央三井・三菱ＵＦＪ・xxx
■（信用組合）、（農業協同組合連合会）、（農業協同組合）、（漁業協同組合）※一部お取扱いしていない地域があります。詳しくは、アプラスまでお問合せください。
■ゆうちょ銀行
000-0000 0000