居室・設備の種類 室数（箇所数） 備 考 １ 人 部 屋 １０部屋 全室個室 食 堂 １ 部屋 機能訓練室 １ 部屋 平行棒・その他 浴 室 １ 部屋 機械浴・特殊浴槽 便 所 ６ 部屋 施設設備を含む 洗 面 所 ６ 箇所 施設設備を含む 医 務 室 １ 部屋 静 養 室 １ 部屋 そ の 他 片廊下幅 2.35m 中廊下幅 2.76m

令和６年４月１日改訂版

ショートステイ サン・スマイル 指定介護予防短期入所生活介護

重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けていますショートステイ サン・スマイル

島根県指定第 ３２７１６００１１０号

当事業所はご契約者に対して指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。

事業所の提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」と認定された方が対象となります。その方の提示される介護保険被保険者証によって、被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間を確認させて頂きます。要支援認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。但し、速やかに申請が行われ要支援認定を受ける必要があります。

ご契約後に疑義が生じないためにも、不明なところなどがありましたら、何でもよろしいですので、説明担当者におたずねください。

目 次

１	事業者	Ｐ	２
２	事業所の概要	Ｐ	２
３	職員の配置状況	Ｐ	４
４	当事業所が提供するサービスと利用料金	Ｐ	５
５	事故発生時の対応について	Ｐ	11
６	身体的拘束等について	Ｐ	11
７	個人情報の取扱いについて	Ｐ	11
８	非常災害対策について	Ｐ	11
９	苦情受付について	Ｐ	12
１０	第三者評価の実施について	Ｐ	13

１．事業者

（１） 法 人 名 社会福祉法人 恵 寿 会

（２）	法人所在地	xxxxxxxxxx0,000
（３）	電 話 番 号	０８５３－４３－３２００
（４）	代 表 者 名	理事長 x x x x 郎
（５）	設 立 年 月	昭和 ５６ 年 １２ 月

２．事業所の概要

（１） 事業所の種類

指定介護予防短期入所生活介護事業所 平成１８年４月１日指定

島根県３２７１６００１１０号

（２） 事業の目的

指定介護予防短期入所生活介護事業所は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が、要支援状態等となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことが出来るよう、その要支援状態の悪化の防止、さらには非該当への改善と、利用者の家族の身体的、精神的負担の軽減を図る目的として、利用者に、日常生活を営むために必要な居室及び供用施設等をご利用いただき、介護予防短期入所生活介護サービスを提供いたします。

（３） 施設の名称 ショートステイ サン・スマイル

（４） 施設の所在地 xxxxxxxxxx000－0

（５） 電話番号 ０８５３－４３－３６００（代）

（６） 施設長 （管理者）氏名 x x x x 枝

（７） 当事業所の運営方針

介護保険制度の基本的理念を踏まえ、その利用者が可能な限りその居 宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことが出来るよ う、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の支援及び機能訓練 を行うことにより、その要支援状態の悪化の防止、さらには非該当への改 善と、利用者の家族の身体的、精神的負担の軽減を図るため、個々の介護 予防プランに沿って多様なサービスが提供できる事業運営を目指します。

事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

（８）	開設年月	平成１２年４月	移転・名称変更：令和３年６月
（９）	入所定員	１０名

（１０） 営業日及び営業時間

契約受付日時	月曜日～金曜日 ９時～１７時
入退所日時	原則として、月～金曜日 ９時～１８x xx、緊急の場合は受け入れます。
入退所送迎	月曜日～金曜日 １０時、１５時３０分 但し、介護計画に送迎加算が計画された方。

（１１） 居室等の概要

居室・設備の種類	室数（箇所数）	備 考
１ 人 部 屋	１０部屋	全室個室
食 堂	１ 部屋
機能訓練室	１ 部屋	平行棒・その他
浴 室	１ 部屋	機械浴・特殊浴槽
便 所	６ 部屋	施設設備を含む
洗 面 所	６ 箇所	施設設備を含む
医 務 室	１ 部屋
x x 室	１ 部屋
そ の 他		片廊下幅 2.35m 中廊下幅 2.76m

当事業所では、居室・設備をご用意しています。入居される居室は、個室になります。部屋割りは、心身の状況等により施設で計画し、ご相談の上、決定いたします。

上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護予防短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設、設備です。

３．職員の配置状況

【主な職員の配置状況】

職員の配置については、指定基準を厳守します。

※ 併設の指定介護老人福祉施設を含めた職員配置です。 （人）

職 種		x x 換 算	指 定 基 準
１	施設長（管理者）	１	１
２	介 護 職 員	２０	１４
３	生 活 相 談 員	２	２
４	看 護 職 員	４．６	２
５	機能訓練指導員	１	１
６	介護支援専門員	１	１
７	介 護 助 手	２．１
８	医 師	嘱託 ０．１	必要数
９	x x x 養 士	１	１
10	事 務 員	２

【主な職種の勤務体制】

職			種	勤 務				体 制
１	医		師	毎週火 毎週	曜日 水曜日	１３：３０ １６：００		～ １４：３０ ～ １７：００
２	介	護 職	員	標準的な時間帯における最低配置人員早出１ ６：３０ ～ １５：３０ 早出２ ７：００ ～ １６：００ ４名日 勤 ９：００ ～ １８：００ １名 Ｃ 勤 ９：３０ ～ １８：３０ ４～５名遅 出 １２：００ ～ ２１：００ １名 夜 勤 １５：３０ ～ ９：３０ ２名
３	生	活 相 談	員	日	勤	９：００	～	１８：００	１名
４	看	護 職	員	Ｒ 日	勤 勤	８：３０ ９：００	～ ～	１７：３０ １８：００	４名
５	機 能 訓 練 指 導 員			日	勤	９：３０	～	１８：３０	１名
６	介 護 支 援 専 門 員			日	勤	９：００	～	１８：００	１名
７	介	護 助	手	日	勤	８：３０	～	１７：３０	１名
８	x	x x 養	士	日	勤	９：３０	～	１８：３０	１名
９	事	務	員	早 x	x x	８：３０ ９：００	～ ～	１７：３０ １８：００	２名

４．当事業所が提供するサービスと利用料金

（１） 利用料金が介護保険から給付される場合

（２） 利用料金の全額をご契約者に負担していただく場合

当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供いたします。当事業所が提供するサービスについて

があります。

（１） 介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）

【サービスの概要】

① 食事

＊ 当事業所では、管理栄養士の立てる献立表により栄養並びに契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。

＊ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事を摂っていただくことを原則としています。

＊ 食事の時間は下記のとおりとしますが、体調等も考慮します。

朝食７時３０分 昼食１２時００分 夕食１８時００分

② 入浴

＊ 入浴又は清拭を週２回行います。

＊ 機械浴槽を使用する等、状態に応じて入浴することがxxxx。

③ 排泄

＊ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④ 機能訓練

＊ ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するため訓練を実施します。

⑤ 健康管理

＊ 医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑥ 口腔ケア

＊ 口腔内を清潔に保つように毎日の援助を行ないます。

⑦ 送迎

＊ ご契約者の入所時・退所時の送迎を行います。

⑧ その他自立への支援

＊ 寝たきり防止のため、出来るかぎり離床に配慮します。

＊ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

＊ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

【サービス利用料金（一日当たり）】（契約書第８条参照）

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費を除いた額と食事・滞在に係る合計額を自己負担額としてお支払いください。

（ご利用料金はご契約者の要介護度と「介護保険負担割合証」に記載された割合に応じて異なります。）

① サービス利用料 （単位：円）

ご 契 約 者 の x x 護 度	要支援 １	要支援 ２
利 用 料 金 （Ａ）	４，５１０	５，６１０
３ 割 負 担 の 方 （Ａ×0.3）	１，３５３	１，６８３
２ 割 負 担 の 方 （Ａ×0.2）	９０２	１，１２２
１ 割 負 担 の 方 （Ａ×0.1）	４５１	５６１

※ 下記の要件によって加算があります。

・機能訓練指導体制加算：常勤専従の機能訓練指導員の配置 120 円

・サービス提供体制強化加算：介護職員総数のうち介護福祉士が 60％以上 180 円

・生産性向上推進体制加算(Ⅱ)：利用者の安全・介護サービスの質の確保・職員の負担経験に資する方策を検討するための委員会を開催し、必要な 安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を 定期的に行っている。職員間の適切な役割分担の取り組みを行っている。

見守り機器を 1 つ以上導入し業務改善の取り組みによる効果を示すデータの提供を行っている。 100 円（1 月につき）

※ 送迎加算が計画されていれば、片道につき１割負担の方は 184 円、２割負担の方は 368 円、３割負担の方は 552 円を加えます。

※ また、１ヶ月の内で当事業所を利用された料金に対し、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）＜介護職員の賃金の改善等を実施していること＞として 8.3％、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）＜その他の職種も含む介護職員等の賃金の改善等を実施していること＞として 2.7％、介護職員等ベースアップ等支援加算＜介護職員の賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の 2/3 は介護職員の基本給または諸手当のベースアップ等に使用していること＞として 1.6%の料金を算定し、それぞれの保険の給付額を除いた額が自己負担となります。この加算は区分支給限度基準額の算定対象から除外されます。

② 食事に係る費用（食材費・調理費相当額） （単位：円）

	第４段階 (市町村民税課税世帯の方)	第３段階	第３段階	第２段階	第１段階
		②	①
負担段階		(世帯分離している配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で合計所得と課税年金収入と非課税年金収入の合計が年間 120 万円を超える方)	(世帯分離している配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で合計所得と課税年金収入と非課税年金収入の合計が年間 80 万 円超 120 万円以下 の方)	(世帯分離してい る配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で合計所得と課税年金収入と非課税年金収入の合計が年間 80 万円以下の方)	(世帯分離してい る配偶者を含む世帯全員が市区町民税を課税されていない方で老齢福祉年金を受給している方、生活保護等を受給している方)
朝 食	３５０
昼 食	６５０
夕 食	５００
１日の		〔 負 担 限 度 額 〕
自己負担額	１，５００
		１,３００	１,０００	６００	３００

※ 第１～３段階の方には、「介護保険負担限度額認定証」に記載された額を越えて請求することはありません。基準費用額（１,３９２円）と負担限度額との差額が補足給付として介護保険より事業所に給付されます。

※ 市町村民税非課税世帯においても、世帯を分けている配偶者が市町村民税課税者である場合や預貯金額が一定額を超える場合は対象外となります。

利用者負担段階	預 貯 金 等
第２段階	６５０万円（夫婦で１,６５０万円）以下
第３段階 ①	５５０万円（夫婦で１,５５０万円）以下
第３段階 ②	５００万円（夫婦で１,５００万円）以下

③ 滞在に係る費用（室料・光熱水費相当額） （単位：円）

	第 4 段階	第 3 段階①②	第 2 段階	第 1 段階
１日の負担限度額	１，２００	８２０	４２０	３２０

※ 第１～３段階の方には、「介護保険負担限度額認定証」に記載された額を超えて請求することはありません。基準費用額（１,１７１円）と負担限度額との差額が補足給付として介護保険より事業所に給付されます。

＊ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合は、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受け、要支援の認定が出た後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。

（償還払い）償還払いとなる場合は、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

＊ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２） 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第８条参照）以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

【サービスの概要と利用料金】

① 介護保険給付の支給限度額を超えるサービス

介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が契約者負担となります。

② 特別な食事（お酒を含みます）利用料金に要した実費

③ 理髪・美容

月１回、理容師の出張による理容サービス 実費

④ テレビの視聴

ご契約者の希望により、居室において視聴されるケーブルテレビに使用するアンテナ端子当たり月額１１０円です。但し、当該月の視聴実人数が定員の１０人を超える場合は１,１００円をその人数で割った額とします（１円未満は切捨て）。

⑤ レクリエーション・クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーション・クラブ活動に参加していただくことがxxxx。

月	レクリエーション行事の内容
１	新 年 会 ・ お 屠 蘇 会
２	節 分
３	ひ な ま つ り 彼 岸 講 話
４	花 見
５	端 午 の 節 句
６	運 動 会
７	七 夕 ま つ り
8	夏 ま つ り
９	敬 老 会
１１	運 動 会
１２	クリスマス会

＊ 利用料金は材料代等の実費をいただきます。主なレクリエーション行事

⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費

日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担していただくことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます。

日常生活諸費 実費

個人的に必要と認められる飲み物等 実費

＊ おむつ代は介護保険給付対象となっていますので負担の必要はありません。

（３） 利用料金のお支払い方法（契約書第８条参照）

前記（１）（２）の料金・費用は、1 ヶ月ごとに計算し請求いたしますので、翌月の２５日までに、以下のいずれかの方法でお支払いください。

①	窓口での現金支払
②	下記の指定口座への振込	島根県農業協同組合・山陰合同銀行
③	金融機関口座から自動引落	島根県農業協同組合・山陰合同銀行

（４） 利用の中止、変更、追加（契約書第９条参照）

○ 利用予定期間の前に、ご契約者もしくは保証人の都合により、介護予防短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。

利用予定の前日までに申し出があった場合	無 料
利用予定の前日までに申し出がなかった場合	当日予定の利用料金 （自己負担相当額）

○ 利用予定の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取り消し料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

○ サービスの変更、追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者又は保証人の希望する期間にサービスの提供が出来ない場合には、他の利用可能日時を契約者又は保証人に提示して協議いたします。

○ ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用

料金はお支払いいただきます。

５．事故発生時の対応について

下記を基本に、緊急時対応マニュアル集に基づき対応します。

① 事故発生（発見）直後は、救急搬送の要請など、ご契約者の生命・身体の安全を最優先に対応いたします。

② ご契約者の生命・身体の安全を確保した上で、速やかにご家族に対し事故の状況を連絡し、対応を協議いたします。

③ 事故の内容等によっては、市町村に報告いたします。

６．身体的拘束・虐待防止について

介護予防短期入所生活介護サービスの提供に当たっては、当該利用者又 は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。緊急やむを 得ず身体的拘束等を行う場合は、利用者及び家族に説明をし、同意を得る こととします。又、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに 緊急やむを得ない理由を記録いたします。（「特別養護老人ホーム サン・ス マイルの身体拘束に対する方針」参照）

当施設は、虐待の発生またはその再発を防止するための委員会を定期的に開催し適切に措置を講じるための担当者を配置します。（「特別養護老人ホーム サン・スマイル虐待防止指針」「特別養護老人ホーム サン・スマイル高齢者虐待防止マニュアル」参照）

７．個人情報の取扱いについて

個人情報の保護を図ることを宣言し（個人情報保護に対する基本方針）、当法人の個人情報管理規程に基づき、契約者に係わる個人情報を適切に管理いたします。

８．非常災害対策について

火災・天災（地震・風水害・雪害）・原子力災害・感染症発生時の対応に

ついては、社会福祉法人恵寿会事業継続計画(以下ＢＣＰ)・地震防災管理計画、特別養護老人ホームサン・スマイル消防計画・事故災害に関する対応要綱・防災マニュアル・原子力災害にかかる避難計画・自然災害ＢＣＰ・感染症ＢＣＰに基づいて行い、非常時の体制で早期の業務再開を図るために必要な措置を講じます。

９．感染症対策について

施設は、設備及び備品等の衛生的な管理に努め、施設において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるように努めます。

１０．苦情受付について

（１） 当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。

○ 苦情受付窓口

＊ 特別養護老人ホーム サン・スマイル 介護課

担 当 者 x x x （介 護 x x）

x x x x x （生 活 相 談 員）電話番号 （０８５３）４３－３６００

○ 苦情解決第三者委員

x x x	xxxxxx 0,000
	電話（０８５３）２８－１２６８
x x x x	xxxxxxx 000
	電話（０８５３）４３－１２５５
x x x x	xxxxxxx 000
	電話（０８５３）４３－２７６８

＊ 中立的な立場で苦情申し出人とサン・スマイル双方の言い分を聞き苦情解決に向けたアドバイスを行います。

（２） 行政機関その他苦情受付機関

出雲市役所 高齢者福祉課	住所 xxxxxx00 電話番号（０８５３）２１－６９７２
国民健康保険団 体連合会	住所 xxxxx0xx0x00x電話番号 （０８５２）２１－２１２２
島根県社会福祉 協議会	住所 xxxxxxx0,000－0電話番号（０８５２）３２－５９７０

１１．第三者評価の実施について

提供するサービスの第三者評価の実施状況について

実施の有無	なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

令和 年 月 日

指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供に関し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

ショートステイ サン・スマイル説 明 者 職 名

氏 名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供に同意しました。

利 用 者	x x	x 名
保 証 人	xx	x名

印

印

ショートステイ サン・スマイル 利用契約書

氏（以下「契約者」という。）とショートステイサンスマイル（以下「事業者」という。）は、契約者がサン・スマイルにおいて事業者から提供される指定介護予防短期入所生活介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第xx x x

第１条 （契約の目的）

１ 事業者は、介護保険法の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的として、契約者に対し、第４条及び第５条に定める指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する指定介護予防短期入所生活介護サービスの内容、利用期間、費用等の事項は、別紙「介護予防短期入所生活介護計画」に定める通りとします。

３ 保証人は、契約者と連帯してこの契約に基づく債務を履行する責任を負うとともに必要に応じて、事業者又は契約者と協議し、契約者の生活、権利擁護に関わる行為を行います。又、急性期の医療行為が必要となった際には、保証人は、契約者とともにその事態に対応するものとします。

第２条 （契約期間）

１ 本契約の有効期間は、契約締結の日から６ヶ月間とします。契約期間満了の２日前までに契約者及び保証人から契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に６ヶ月間同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

２ 契約期間中の利用期間は、別紙「介護予防短期入所生活介護計画」に基づく期間とします。

第３条 （介護予防短期入所生活介護計画の決定・変更）

１ 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の介護予防短期入所生活介護計画を作成するものとします。

２ 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画が作成されていない場合でも、介護予防短期入所生活介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、介護予防支援事業者を紹介する等、介護予防サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。

３ 事業者は、介護予防短期入所生活介護計画について契約者及び保証人に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

４ 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）が変更された場合、もしくは契約者及び保証人の要請に応じて、介護予防短期入所生活介護計画の変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、介護予防短期入所生活介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及び保証人等と協議して介護予防短期入所生活介護計画を変更するものとします。

５ 事業者は、介護予防短期入所生活介護計画を変更した場合には、契約 者又は保証人に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第４条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者に対して、介護予防に資する日常生活上の支援及び機能訓練を提供するものとします。

第５条（介護保険給付対象外のサービス）

１ 事業者は、契約者又は保証人との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える介護予防サービスを提供するものとします。

２ 前項の他、事業者は、事業の運営上必要と認められるサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４ 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、 必要に応じて契約者の保証人に対しても分り易く説明するものとします。

第６条 （契約期間と利用期間）

本契約でいう「契約期間」とは、第２条に定める契約の有効期間をいい、

「利用期間」とは、第２条に定める契約の期間内において、事業者が、契約者に対して、介護予防短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。

第７条 （運営規程の遵守）

１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとします。

２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者及び保証人ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者又は保証人に対して事前に説明するものとします。

３ 契約者又は保証人は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第 二 章 サービスの利用と料金の支払い

第８条（サービス利用料金の支払い）

１ 契約者は、要支援に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に記載された割合の額）を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合及び介護予防サービス計画が作成されていない場合は、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、介護予防サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻しされます。「償還払い」）

２ 第５条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定 める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、契約者は、利用期間中の食事代と契約者の日常生活上必要となる諸費用実費を（おむつ代を除く）事業者に支払うものとします。

４ 契約者は、前３項に定めるサービス利用料金をサービス利用終了時に、

支払うものとします。

第９条（利用の中止・変更・追加）

１ 契約者又は保証人は、第６条に定める利用開始前において、介護予防短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者又は保証人はサービスの開始の前日までに事業者に申し出るものとします。

２ 契約者又は保証人が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重 要事項説明書に定める所定の取り消し料をお支払い頂く場合があります。

但し、契約者の体調不良等正当な事由がある場合には、この限りではありません。

３ 事業者は、第１項に基づく契約者又は保証人からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満室で契約者又は保証人の希望する期間にサービスの提供が出来ない場合、他の利用可能期間を契約者又は保証人に提示し協議するものとします。

４ 契約者は、第６条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することがxxxx。

５ 前項の場合に、契約者は、既に実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１３条第３項（原状回復の義務）その他条項に基づく義務を事業者に対し負担している時は、利用終了日に精算するものとします。

６ 第４項により契約者の心身の状況、置かれている環境を勘案し、必要な援助を行うものとします。

第１０条（利用料金の変更）

１ 第８条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 第８条第１項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者又は保証人に対して、変更を行う日の２ヶ月前迄に説明した上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することがxxxx。

３ 契約者又は保証人は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することがxxxx。

第 三 章 事業者の義務等

第１１条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全、確保に配慮するものとします。

２ 事業者は契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者又は保証人からの聴取、確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及びサービス従事者は、契約者又はその他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、契約者に対する指定介護予防短期入所生活介護サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその保証人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

６ 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合、その他必要場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします

第１２条 （個人情報の取扱い及び守秘義務等）

１ 事業者は別に定める個人情報管理規程に従い、個人情報の取扱いに関する体制・基本ルールに基づき、契約者に係わる個人情報を適切に管理するものとします。

２ 事業者、サービス従事者は、指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその保証人及び家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終

了した後も継続します。

３ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の状況を提供できるものとします。

４ 前２項にかかわらず、契約者に係る他の介護予防支援事業者との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は保証人等の個人情報を用いることが出来るものとします。

第 四 章 契約者（利用者）の注意義務

第１３条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１ 契約者は、居室及び供用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合は契約者のプライバシー等の保護について十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、事業者の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその保証人等と事業者との協議により居室又は供用施設、設備の利用方法を決定するものとします。

第１４条 （契約者の禁止行為）

契約者は、館内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。一 館内における喫煙。

二 サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと。

三 その他決められた以外の物の持ち込み。

第 五 章 損害賠償（事業者の義務違反）

第１５条（損害賠償責任）

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。

但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減ずることができるものとします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。第１６条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の帰すべき事由がないかぎり、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は、損害賠償責任を免れます。

一 契約者又は保証人が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

二 契約者又は保証人が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。

四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。

第１７条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。

第 六 章 契約の終了

第１８条（契約の終了事由・契約終了に伴う援助）

１ 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合。

二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立あるいは要介護と判定された場合。

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合。

五 事業者が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合。

六 第１９条から第２１条に基づき本契約が解約又は解除された場合。

２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第１９条（契約者からの中途解約等）

１ 契約者又は保証人は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２ 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することがxxxx。

一 第７条第３項、第１０条第３項により本契約を解約する場合。二 契約者が入院した場合。

三 契約者に係る介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）が変更された場合。

第２０条（契約者からの契約解除）

契約者又は保証人は、事業者もしくはサービス従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める指定介護予防短期入所生活介護サービスを実施しない場合。

二 事業者もしくはサービス従業者が第１２条に定める守秘義務に違反した場合。

三 事業者もしくはサービス従業者が故意又は過失により契約者の身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

四 他の利用者が契約者の身体、財物、信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合。

第２１条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することがxxxx。

一 契約者又は保証人が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重要な事情を生じさせた場合。

二 契約者による、第８条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが ３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者もしくは他の利用者等の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合。

第２２条（精算）

第１８条第１項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１

３条第３項（原状回復の義務）その他条項に基づく義務を事業者対して負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとする。

第 七 章 その他

第２３条（契約当事者の変更） ＊ オプション条項 ＊

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定めるか、又は契約者の家族等を含む第三者に契約者を変更することを同意します。

第２４条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２５条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者又は保証人と誠意を持って協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。

令和 年 月 日

事業者住所 xxxxxxxxxx 000-0

事 業 所 名 社会福祉法人 恵寿会

ショートステイ サン・スマイル代表者氏名 理事長 x x x x 郎 印

契 約 者	x x	x 名
保 証 人	xx	x名

印

印