融資希望額 万円 希望 融資期間 年 融資金利融資事務手数料 AプランBプラン 返済方式 元利均等返済

お申込日 令和 年 月 日

ホームアシストローン申込書

株式会社クレディセゾン 御中

私（お申込人及び連帯債務予定者）は、以下の事項及び注意事項を確認し、別紙「個人情報の取扱い（収集・保有・利用・提供）に関する同意条項」、「申込内容に関する確認書兼申出書」及び裏面「ホームアシストローン規約」に同意のうえ、申込みます。

・ 本申込みがホームアシストローンの融資に関する申込みであること。

・ ホームアシストローンの資金使途は、住宅購入・建築、住宅ローン借換え時に発生する諸費用を対象としていること。

・ 同時に申込みを行うクレディセゾンのフラット３５で連帯債務予定者となる場合、本申込みでも連帯債務予定者となること。

・ 本商品は、クレディセゾンのフラット３５と同時に融資する商品であり、ホームアシストローンのみでの利用はできないこと。

【お申込人】以下の全項目をお申込人様がご記入ください。

フリガナ

性別

男 女

生年月 日

昭和

お名前

印

平成

年

月

日

フリガナ

住 所

〒

-

連絡先

自宅電話

-

-

年収

前年

万

円

携帯電話

-

-

前々年

万

円

【連帯債務予定者】以下の全項目を連帯債務予定者様がご記入ください。

フリガナ

性別

男 女

生年月 日

昭和

お名前

印

平成

年

月

日

フリガナ

住 所

〒

-

連絡先

自宅電話

-

-

年収

前年

万

円

携帯電話

-

-

前々年

万

円

【申込内容等】お申込人様がご記入ください。

融資希望額 万円 希望 融資期間 年 融資金利 融資事務手数料 Aプラン Bプラン 返済方式 元利均等返済

※上記プランの詳細は裏面規約をご確認ください。

当社使用欄

実行日

令和

年

月

日

実行額

万円

確認印

最終確認欄

計

万円

①

円

②

円

③

円

④

円

⑤

円

⑥

円

⑦

円

⑧

円

⑨

円

⑩

円

⑪

円

⑫

円

他からの無担保借入金（お申込人様、連帯債務予定者様がご記入ください。）

お申込人	借入件数	件	借入残高	万円
連帯債務予定者	借入件数	件	借入残高	万円

諸費用の内訳（融資を希望される項目のみ対象金額をご記入ください。）

諸費用合計（税込） ※1万円未満切捨て		万円
①	住宅ローンの融資事務手数料（つなぎローンを含む）									円
②	収入印紙代									円
③	火災（地震）保険料									円
④	団体信用生命保険の初年度特約料									円
⑤	固定資産税・都市計画税の初年度精算金									円
⑥	修繕積立基金・管理準備金									円
⑦	修繕積立金・管理費精算金（中古住宅購入時）									円
⑧	不動産仲介手数料									円
⑨	不動産登記費用									円
⑩	建築検査費用（適合・建築確認）									円
⑪	つなぎローン利息									円
⑫	外構費用									円

【ご注意事項】

１．	ホームアシストローンは、株式会社クレディセゾン（以下、「当社」といいます。）が独立行政法人住宅金融支援機構と提携・提供
	するクレディセゾンのフラット３５(以下、「フラット35」といいます。)との同時申込みが必要となります。
２．	所定の融資事務手数料がかかります。ホームアシストローンの融資事務手数料は、融資実行時に融資金から差し引きます。
３．	融資金利は、融資実行日の前月末日の長期プライムレート（xxx銀行）に当社所定のスプレッドを加えたものとします。
４．	融資金利は、長期プライムレートの変更に伴い年1回見直します（毎年10月1日を基準日とし、12月の返済日の翌日から適用）。
５．	当社の審査結果によっては、ご利用いただけない場合もありますので予めご了承ください。
６．	ご契約のお手続きは、同時に申込みされたフラット３５と同時に行います。
７．	ボーナス併用払い並びに元金均等返済はご利用いただけません。又、団体信用生命保険にはご加入いただけません。
８．	年１回の融資金利見直しに伴い、返済額が変更となりますが、その際には返済額の変動幅に上限設定がありません。このため、
	毎回の返済額が大幅に増加（又は減少）することがあります。
９．	一部の諸費用はフラット35の融資対象となる場合があります。又、フラット35と比べ融資金利が高くなる場合があります。

ホームアシストローン規約

ホームアシストローン契約(以下「本契約」といいます。)の申込人及び連帯債務予定者（以下、本契約が成立し、申込人が借主、連帯債務予定者が連帯債務者となった場合を含み、総称して「甲」といいます。）は、以下定めるホームアシストローン規約（以下「本規約」といいま

す。）の各条項を承認のうえ、株式会社クレディセゾン（以下「乙」といいます。）本契約の申込みをします。

第１条（契約の成立）

本契約は、甲の申込み基づき乙が所定の手続きより融資を承認し、乙が乙の指定した日

（以下「融資実行日」といいます。）甲が指定した金融機関口座（以下「返済口座」といいま す。）振り込んだ時成立するものとします。なお、乙は、甲が申込時指定した融資希望額等を変更して融資を承認する場合があり、かかる場合、変更後の内容で本契約が成立するものとします。

第２条（融資金等の返済）

（１）甲は、本契約かかる融資金及び利息つき、融資実行日が属する月の翌々月から、毎月 4 日（ただし、金融機関休業日該当する場合は翌営業日、以下「返済日」といいます。） 、返済口座から、自動振替の方法で返済するものとします。

（２）返済方式は、元利均等返済方式とし、月々の返済金額（以下「返済金」といいます。）は、甲の融資希望期間基づき乙が決定のうえ書面でお知らせします。

（３）甲は、返済日前、本契約基づく債務の全部又は一部を繰り上げて返済することができるものとし、この場合、繰り上げて返済をしようとする日（以下「繰上返済日」といいます。）の 1ヶ月前まで乙通知するものとします。なお、繰上返済予定日まで発生した利息ついては、乙が定める方法より計算し、繰上返済日支払うものとします。

（４）前項基づき甲が繰上返済を行う場合、甲は、乙所定の手数料を支払うものとします。ただし、当該手数料を含む実質年率が利息制限法第 1 条定める制限利率を超えない限度限るものとします。なお、乙が指定する方法より繰上返済を行う場合、乙は、当該手数料を免除することができるものとします。

第３条（利息及び遅延損害金の算定方法等）

（１）融資金利は、融資実行日の前月末日（ただし、当該末日が休業日の場合は、その直前の営業日とします。）の株式会社xxx銀行の長期プライムレート（以下「基準金利」といいま

す。）、乙所定の金利を加えたものとし、書面でお知らせします。なお、同銀行が長期プライムレートを廃止した場合、乙が長期プライムレート代わる金利を定めます。

（２）利息は、月割計算とします。ただし、1 ヵ月未満の端数期間の利息は、1 年を 365 日とする日割計算を行います。利息は後払いとし、1 回目の利息を支払うべき返済日おいては、融資実行日（同日を含みます。）から、当該返済日（同日を含みます。）までの日数、又、2 回目以降の利息を支払うべき返済日（最終返済日を含みます。）おいては、前回の利息を支払うべき返済日の翌日（同日を含みます。）から、当該返済日（同日を含みます。）までの日数をもと、利息を計算するものとします。

（３）本契約の金利が利息制限法第 1 条規定する利率を超える場合は、超える部分ついて甲支払義務はありません。

（４）甲が返済金の支払を遅延した場合、又は第７条（期限の利益の喪失）より期限の利益を喪失した場合は、その翌日から完済の日（同日を含みます。）まで、未払元金ついて、年 14.5％の割合よる遅延損害金を支払うものとします。なお、この場合､1 年 365 日とする日割計算を行います。

（５）遅延損害金の実質年率は、金融情勢の変化、その他相当の事由がある場合は、乙の判断より変更できるものとします。ただし、年 20.0%を上限とします。

第４条（融資金利の変更）

（１）甲は、基準金利の変更伴って、融資金利が乙所定の方法で引上げ又は引下げられること同意します。なお、基準金利の基準日は、毎年１０月 1 日（当日が休業日の場合は、その直後の営業日とします。）とし、新融資金利の適用は同年１２月の返済日の翌日からとします。

（２）融資金利が変更された場合、乙は、変更後の融資金利が適用される最初到来する返済日まで、変更後の融資金利、返済金などを書面より通知するものとします。

第５条（融資事務手数料）

（１）甲は、乙対し、融資実行日本契約関する融資事務手数料（これかかる消費税を含みます。）を支払うものとします。融資事務手数料は、一旦、融資が実行された後は、元金の全部又は一部が期限前弁済された場合であっても一切払戻しされないものとします。

（２）乙は、融資実行の際、融資金から、融資事務手数料を控除した上で残額を甲交付することができるものとします。

第６条（費用の負担）

甲の都合より第２条（融資金等の返済）以外の返済方法で返済した場合発生した入金費用、訪問集金費用、乙が督促手続きを行った場合の費用、返済関するxx証書の作成費用、又は公租公課は、甲が負担するものとします。

第７条（期限の利益の喪失）

（１）甲が、次の各号の一つでも該当した場合は、乙から通知催告がなくとも乙対する一切の債務ついて期限の利益を失うものとし、未払債務の全額を直ち支払うものとします。ただし、利息制限法第 1 条第 1 項規定する利率を超えない範囲おいてのみ効力を有するものとします。

➀返済金の支払を 1 回でも遅滞したとき。

➁差押、仮差押、仮処分、公売処分、租税滞納処分等公権力の処分を受けたとき。

③甲又は甲の経営する会社が破産、民事再生、会社更生、特別清算又は特定調停の手続を申し立てられ、もしくはこれらの申し立てをしたとき。

④自ら振出し又は引受けた手形、小切手が 1 回でも不渡りとなったとき。

⑤申込書上の申告内容又はその他の乙へのお申込み、申告、届出など虚偽があったことが判明したとき。

⑥本契約以外の甲と乙との取引関する契約違反し、又は期限の利益を喪失したとき。

（２）甲が、次の各号の一つでも該当した場合は、乙からの請求より、乙対する一切の債務ついて期限の利益を失うものとし、未払債務の全額を直ち 支払うものとします。

➀（１）➀を除き、本申込条項の一つでも違反したとき。

➁その他資産、信用状態が悪化し、乙が債権保全のため必要と認めたとき。

③第１２条（反社会的勢力関する表明・保証）(１)各号もしくは（２）各号のいずれか該当していることが判明したとき又は、第１２条（３）定める調査等応じなかった場合や虚偽の回答をした場合であって、乙が本契約の継続を不適切と認めた場合。

第８条（充当順序）

甲は、本契約基づく債務及び本契約以外の乙との取引基づく債務の全額満たない返済をした場合は、乙が適当と認める順序及び方法よりいずれの債務充当されても異議がないものとします。なお、その支払いが、期限の到来した債務の全額を超えている場合は、特

通知をせず乙が適当と認める順序・方法よりいずれの期限未到来債務充当されても異議がないものとします。

第９条（紛議の解決）甲は、乙以外の第三者より受けたサービス、その他これ 付随する事項の紛議ついては、第三者との間で解決することとし、これを理由乙からの返済金等の請求を拒むことはできません。

第１０条（届出事項の変更）

（１）甲は、申込書等記載した氏名、住所、返済口座、犯罪よる収益の移転防止 関する法律基づき乙届け出た事項等関して本契約成立後変更があった場合、直ち 乙対して書面で届け出るものとします。

（２）甲が前項の届出を怠ったため、乙からなされた通知、又は送付された書類が延着し、又は到着しなかったときは、通常到着すべきとき甲到着したものとします。

（３）乙は、甲と乙との各種取引おいて、甲が乙届け出た内容又は公的機関が発行する書類等より乙が収集した内容のうち、同一項目ついて異なる内容がある場合、最新のお届け又は収集内容変更することができるものとします。

第１１条（その他承諾事項）

甲は、以下の事項を予め承諾します。

➀甲は、乙が本契約基づく甲対する債権を、必要応じ取引金融機関又はその関連会社譲渡すること、並び乙が譲渡した債権を譲受人から再び譲り受けること。

➁甲は、乙が甲対して貸付の契約かかる勧誘を行うこと。

③乙が甲対し、与信及び与信後の管理のため確認が必要な場合は、甲の住民票の写し等公的機関が発行する書類・源泉徴収票・所得証明等を取得又はご提出いただくことがあること。

④乙が甲対し、与信及び与信後の管理、又は返済金の回収のため確認が必要な場合、甲の自宅、携帯、勤務先及びその他の連絡先電話確認を取ることがあること

⑤乙が甲のいずれか１人対して履行の請求をした時は、他の甲対してもこの履行の請求の効力が生ずるものとします。

第１２条（反社会的勢力関する表明・保証）

（１）甲は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これら準ずる者（以下これ動等らを「暴力団員等」といいます。）該当しないこと及び次の➀から⑤までのいずれも該当しないことを表明し、かつ、将来わたっても該当せず、関係しないことを確約します。

➀暴力団員等属する者が経営を支配していると認められる関係を有すること。

➁暴力団員等属する者が経営実質的関与していると認められる関係を有すること。

③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者損害を加える目的をもってすること等、不当暴力団員等属する者を利用していると認められる関係を有すること。

④暴力団員等属する者対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等の関与をしていると認められる関係を有すること。

⑤役員又は経営実質的関与している者が暴力団員等属する者と社会的非難されるべき関係を有すること。

（２）甲は、自ら又は第三者を利用して次の各号一つでも該当する行為を行わないことを確約します。

➀暴力的な要求行為

➁法的な責任を超えた不当な要求行為

③取引関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為

④風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて乙の信用を毀損し、又は乙の業務を妨害する行為

⑤その他前各号準ずる行為

（３）甲が前二項定める事項反すると具体的疑われる場合は、乙は、甲対し、当該事項関する調査を行い、また、必要応じて資料の提出を求めることができ、甲はこれ応じるものとします。

第１３条（裁判管轄）

甲と乙との間で万一訴訟の必要が生じた場合は、訴訟額の多少かかわらず、乙の本社又は支店を管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を第xxの専属的な合意管轄裁判所としま

す。

第 14 条（規約の改定）

乙は、次の各号該当する場合は、本契約の変更の効力発生日を定め、本契約を変更する旨、変更後の内容及び効力発生時期を、甲対して通知し、又は乙のホームページ

（xxxxx://xxx.xxxxxx-xxxx.xxx/xxxxxxxxxx/）おいて公表する方法その他の相当な方法 で甲 周知した上で、本契約を変更することができるものとします。なお、第 2 号該当する場合は、乙は、定めた効力発生時期が到来するまで、あらかじめ甲対する通知、又は乙のホームページへの掲載等を行うものとします。

➀変更の内容が甲の一般の利益適合するとき。

➁変更の内容が本契約の目的反せず、変更の必要性、変更後の内容の相当性その他の変更係る事情照らし、合理的なものであるとき。

株式会社クレディセゾン

x000-0000 xxxxxxxxx 0-0-0

ファイナンスビジネス部 電話番号：0000-000-000

◆貸金業務かかる指定紛争解決機関のご紹介

貸金業法基づき､当社の貸金業務関して､第三者の介入よる解決をご希望の方､以下の指定紛争解決機関をご紹介します。

日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター

x000-0000 xxxxxxx 0-00-00 電話番号：0000-000-000

貸付条件

●ご融資額:10～500 万円

●ご融資金利:変動金利（年 1 回見直し型）：

【A プラン】長期プライムレート＋2.5％ 融資事務手数料 50,000 円（消費税別）

【B プラン】長期プライムレート＋1.5％ 融資事務手数料 120,000 円(消費税別)

（実質年率 15.0％以下）

●ご融資期間:12 回～420 回･12 ヵ月～420 ヵ月

●ご返済方式:元利均等返済方式

●遅延損害金:年率 14.5%

●同時お申込みいただくフラット３５又は住宅ローンの連帯債務予定者（連帯保証人予定者を含みます。）は、本商品の連帯債務予定者となります。

●ご融資は慎重審査させていただいております。

●審査より、お申込みの意添えない場合もございます。