Contract

xx高等学校校 長 殿

令和３年 月 日

令和３年度 xx高校 陸上競技部練習会における参加同意書

xx高等学校、陸上競技部の練習参加における中学生の参加について、本人および保護者として、同意し以下の健康管理チェックシートを練習会の参加当日に持参し提出してください。

生徒 健康管理チェックシート
中学校名 中学校			氏名		年齢（	）
住所			電話番号（自宅または、保護者の携帯電話番号）
当日の体温（朝、自宅で検温し記入してください） 度					分
◎練習会当日における２週間前の健康状態 ※該当するものに					☑ を記入してください。
ア	平熱を越える発熱がある。		オ	身体が重く感じる、疲れやすい等の症状が出ている。
イ	咳(せき)、のどの痛みなどの風邪症状がある。		カ	新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触があった。
ウ	だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）を感じる。		キ	家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる。
エ	嗅覚や味覚の異常が感じられる。		ク	過去 14 日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又 は該当在住者との濃厚接触があった。
生徒の健康状態に関する保護者 確認欄 保護者氏名					㊞

※提出された本同意書・健康管理チェックシートは、xx高等学校が責任をもって管理いたします。

本健康チェックシートは、xx高等学校が行っている学校生活における特別活動において新型コロナウイルス感染拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。

本健康チェックシートに記入していただいた個人情報については、学校が適切に取り扱い、参加者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要な連絡のためのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き、本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合には、必要な範囲で保健所などに提供することがあります。