リフォーム工事の有無、工事の内容について☑してください。 現場検査の時期 現場検査 リフォーム工事の予定がない、または完了済の場合 引渡しまでのいずれかの時期 リフォーム工事中または引渡しまでの間にリフォーム工 事 予 定 の 場 合 リフォーム工事に以下の工事内容が含まれる場合a. 耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事b. 防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事 左記 a または b の工事完了時（施工部分が目視できる時期）（※） リフォーム工事に上欄の a または...
申込日 | 西暦 20 | 年 | 月 | 日 |
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約申込書
【検査事業者コース・共同住宅 住戸単位検査プラン専用】
登録センターコード | 登録センター名 | 支店・営業所名 |
募集店コード | 募集店名 | 支店・営業所名 |
受付センターコード | 受付センター名 | 支店・営業所名 |
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約（検査事業者コース）を以下のとおり申し込みます。
ご注意事項
● 保険契約者が対象住宅の検査を行う場合に限り、本契約に加入することができます。
宅地建物取引事業者が売主となる売買契約の場合、本保険に加入することはできません。
リフォーム工事の有無、工事の内容について☑してください。 | 現場検査の時期 | ||||||||||||||
現場検査 | リフォーム工事の予定がない、または完了済の場合 | 引渡しまでのいずれかの時期 | |||||||||||||
リフォーム工事中または引渡しまでの間にリフォーム工 事 予 定 の 場 合 | リフォーム工事に以下の工事内容が含まれる場合 a. 耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事 b. 防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事 | 左記 a または b の工事完了時（施工部分が目視できる時期） （※） | |||||||||||||
リフォーム工事に上欄の a または bの工事内容が含まれない場合 | すべてのリフォーム工事の完了時（※） | ||||||||||||||
○ 保険申込後に現場検査を実施する必要がある場合は、検査希望日を記入ください。 住宅あんしん保証の他の保険の検査結果を利用する場合は、検査実施日をご記入のうえ、下記に☑をして検査をした受付番号をご記入ください。 | |||||||||||||||
検 査 希 望 日 ま た は 実 施 日 | 西暦 20 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
住宅あんしん保証の他の保険の現場検査または事前現場検査の結果を利用す る | 検査結果を利用する受付番号を記入ください。 | ||||||||||||||
M | |||||||||||||||
● 既に人の居住の用に供したことのある住宅または建設工事完了の日から起算して1年を経過して売買契約を締結した住宅が本保険の対象です。
● 複数の住戸を一括して申し込む場合の申込み可能な住戸数の上限は6戸です。
● 現場検査は保険契約の締結を目的とした検査であり、現場検査完了証は保険対象住宅の性能を評価し、表示するものではありません。また、現場検査により、保険対象住宅に瑕疵がないことを保証するものではありません。
● 現場検査の結果「指摘事項あり」となった場合は、指摘事項の改善をしなければ保険に加入することはできません。
● 新規お申込み受理日から1年を超えても検査が完了（指摘事項の改善確認を含みます。）しない場合、または、最終現場検査の実施日から1年（RC造の共同住宅は 2年）を超えても対象住宅が引き渡されない場合は、株式会社住宅あんしん保証は保険契約の申込受理を取り下げることがあります。
（取次店使用欄）
● 住所・氏名等において、システム上印字できない一部の漢字は、カナ表示や表示可能な漢字への置換えをいたしますので、あらかじめご了承ください。
〈例〉 → 吉 𣘺 → x
→ x → x
x 録 事 業 者 番 号 | - | ※ | ※ 拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記入不要です。 | ・「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約 に「普通保険約款・特約条項」が適用されることを了承しま す。 | |||||||||||
保 険（契被約保申険 込者 | ・保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。現場検査実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手 数料を支払うことを承諾します。 ・個人情報の取り扱いに関する事項に同意します。 | ||||||||||||||
住 所 | フリガナ | ||||||||||||||
〒 － | |||||||||||||||
フリガナ | |||||||||||||||
者） | 商 号 役 職 名 | 印 | |||||||||||||
代 表 者 名 | |||||||||||||||
（法人の場合、個人印では取り扱いできません） | |||||||||||||||
申 込 担 当 者 | 所属 | 氏名 | |||
ＴＥＬ | |||||
受理証等送付先メールアドレス（※1） | ＠ | ||||
検査立会予定者 （ 瑕疵保証検査員） | 会社名 | 氏名 | |||
ＴＥＬ （※2） | |||||
検 査 特 例 を利用する場合の み 記 入 | 検査特例を利用する(建築所事務所の場合は以下をご記入ください｡) | ||||
資格 | 既存住宅状況調査技術者 | ||||
機関名 (※3) | 住宅瑕疵保険協会 その他（ | ) | |||
資格 番号 | |||||
住宅情報 | 所 在 地 | フリガナ | ○ 所在地の種別を選択してください。なお、住居 表示がある場合は、住居表示を記載してください。 住居表示 地名地番 | ||||||
〒 | － | ||||||||
建 物 名 称 住 戸 番 号 は 右 欄に記載してください | フリガナ | 住 戸 番 号 | ○ 複数の場合、右下に残りの住戸番号を記載ください。 | ||||||
号室 | |||||||||
建築確認日等 | 西暦 | 年 | 月 | 日 ○ 「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料」としてご提出いただく書類によって、異なりますので、本帳票２枚目をご覧ください。 | |||||
※ 異なる時期に現場検査を実施させていただく場合があります。
瑕疵保険利用をご提案 いただいた仲介業者名 | 事 業 者 番 号 | ○ 住宅あんしん保証に届出・登録されている場合はご記載ください。（任意） |
申込概要 | 保 | 険 | 料 | 申込受理証記載のとおり | 検査手数料 | 申込受理証記載のとおり | ||||||||||
保険期間および 保 険 金 額 | 保険期間 | 引渡日から 1年間 | 保険期間 引渡日から 2年間 | 保険期間 引渡日から 5年間 | ||||||||||||
保険金額 500万円 | 保険金額 1,000万円 | 保険金額 500万円 | 保険金額 1,000万円 | 保険金額 1,000万円 | ||||||||||||
○ 複数の住戸を一括してお申込みの場合は、各々の住戸の引渡日をいいます。 | ||||||||||||||||
工 | 法 | 鉄骨造 | RC造・SRC造 | 階 | 数 | 地上 | 階 | 地下 | 階 | |||||||
xx全体の 延 床 x x | ㎡ | 全 住 戸 数 | 戸 | |||||||||||||
床面積別保険申込住戸数（壁芯面積） | 55 ㎡ 以 下 | 戸 | 55 ㎡ 超 70 ㎡ 以 下 | 戸 | 70 ㎡ 超 85 ㎡ 以 下 | 戸 | 85 ㎡ 超 | 戸 | ○ １つの保険契約で申込み可能な住戸数の上限は６戸です。 | |||||||
引渡予定日 | 西暦 20 | 年 | 月 | 日 | ○ 複数の住戸を一括してお申込みの場合は、最初に引渡予定の住戸の引渡予定日をご記入ください。 | |||||||||||
確 認 事 項 既に検査が完了している場合は確認不要 | 共用部分に対して現場検査を実施することについて、管理組合の許諾が得られていることを確認しました | ○ この確認が不十分であることが原因で現場検査員が現地到着後に検査実施が不可能となった場合でも、検査手数料は領収します。再検査には別途料金が生じます。 | ||||||||||||||
共同住宅の維持修繕が長期修繕計画に基づき適切に実施されていることを確認しました | ○ 確認できない場合は検査手数料の割増が適用されます。また、維持修繕の内容については現場検査の際に現場検査員が内容を確認する場合があります。 | |||||||||||||||
※1 詳細は、本帳票２枚目をご確認ください。
複数のアドレスを登録する場合は、別途「受理証等送付先メールアドレス記入シート」（X-340）をご提出ください。
※2 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。
住 | 号室 | 号室 | 号室 | |||
戸 | ||||||
番 | 号室 | 号室 | ||||
号 | ||||||
※3 既存住宅状況調査技術者講習実施機関名もご記入ください。
他 | 無 | 有 | 保 | 険 | 法 | 人 | 名 | ||
の | |||||||||
保 険 証 券 番 号 ／ 住宅あんしん保証の保険契約の場合は受付番号 | |||||||||
保 | |||||||||
支 | 払 | 限 | 度 | 額 | 万円 | ||||
険 | |||||||||
x | ○ 他の保険契約とは、あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）と補償内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。 | ||||||||
約 | |||||||||
募集人氏名 | 受付センター記入欄 | 募集店記入欄 | 登録センター記入欄 | |||||||
受 領 者氏 名 | ||||||||||
募集人番号 | ||||||||||
受 領 日 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
付 帯 す る 特 約 | 「給排水xx補償特約」の付帯を希望します。（※オプション） |
○ 給排水xxを保険対象部分として追加する特約です。なお、保険期間および保険金額は主契約と同一です。 |
U-220-2208-19 （1/2）
★ 保険申込みにあたり、提出書類の確認にご利用ください。（本紙の提出は不要です。） | 西暦 | 0000 | 0000 | 0000 | 1984 | 1985 | 1986 | 0000 | 0000 | 0000 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | ||
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険 提出書類一覧 【検査事業者コース・共同住宅 住戸単位検査プラン専用】 | 和暦 | S56 | S57 | S58 | S59 | S60 | S61 | S62 | S63 | H1 | H2 | H3 | H4 | H5 | H6 | H7 | H8 | H9 | H10 | H11 | H12 | H13 | H14 | ||
西暦 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |||||
和暦 | H15 | H16 | H17 | H18 | H19 | H20 | H21 | H22 | H23 | H24 | H25 | H26 | H27 | H28 | H29 | H30 | R1 | R2 | R3 | R4 | |||||
申込関係書類 | 申込書および添付書類 | 備考 | ||||||
全 て の 住 宅 | あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約申込書【共同住宅 住戸単位検査プラン専用】 | 本帳票１枚目 | ||||||
検査事業者による【瑕疵保証検査】チェックシート（写真シートを含みます。） | ||||||||
付近見取図 | ||||||||
事前現場検査の結果を利用して保険申込する場合は添付不要です。 | ||||||||
平面図またはこれに代わる図面等 | 間取（壁、開口部、天窓等の位置）がわかるもので、次の記載が必要です。木造・鉄骨造の場合は床下点検口と小屋裏点検口の位置。共同住宅の場合は対象住戸の床面積（壁芯）。併用住宅の場合は各室の用途。 | |||||||
新耐震基準等に適合していることが確認できる資料 | 下表「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧」のいずれかの資料が必要です。 | |||||||
築 年 数 割 引 を 利 用 す る 場 合 | 1999年（平成11年）5月1日以降に確認済証の交付を受けたことがわかる資料 | 下表「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧」において「★」が記されている資料が対象です。 | ||||||
リ フ ォ ー ム 工 事 中または引渡しまでの間 に リ フ ォ ー ム工 事 予 定 の 住 宅 | リ フ ォ ー ム 工 事 全 て | リフォーム工事の内容がわかる資料 | ||||||
構 造 の 工 事 を 含 む 場 合 | 構造図等 | 工事工程表 | 構造の工事とは、耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事をいいます。 | |||||
防 水 の 工 事 を 含 む 場 合 | 防水措置の状況に関する資料 | 工事工程表 | 防水の工事とは、防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事をいいます。 | |||||
住 宅 に よ り異 な る も の | 構造図一式 | 大規模住宅（延床面積が500㎡以上または階数（地階を含む）が4以上の木造以外の住宅）の場合に必要です。 | ||||||
住宅あんしん保証の他の保険契約で実施した現場検査結果または事前現場検査結果に関わる資料 | 過去の検査結果または事前現場検査の結果を活用して検査を省略する場合に必要です。 | |||||||
新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧
□ 「保険対象住宅の建築確認日が1981年（昭和56年）6月1日以降の場合」
資料 | 建築確認日等（※） | 発行者等 | その他条件 | 備考 | |
建 築 確 認 に関 す る 資 料 | 確認済証、建築確認通知書または検査済証の写し ★ | 建築確認日 （確認済証交付年月日） | 特定行政庁 | 昇降機等に関するものを除きます。 | |
建築確認に係る記録を証明する書類の写し ★ | 「建築確認記載事項証明」「確認台帳記載事項証明」等の資料（行政庁により呼称が異なります。）または建築計画概要書で確認済証交付年月日の記載および行政庁の発行印等があるもの（窓口で交付されない場合でも、情報開示請求等の手続きで入手できることがあります。） | ||||
住 宅 x x 公 庫 融 資に 関 す る 資 料 （ フラット35 の融資を含む） | 公庫融資［設計検査］に関する通知書の写し | 設計検査の合格年月日 | 適合証明検査機関 | 合格年月日が昭和56年6月1日以降のものに限ります。 | |
公庫融資［現場検査］に係る通知書（竣工時）の写し | 現場検査（竣工時）の合格年月日 | 合格年月日が昭和58年4月1日以降のものに限ります。 | |||
登記事項証明書の写し | 登記の原因（新築）の日 | 法務局 | 登記の原因（新築）の日付が昭和58年4月1日以降のものに限ります。 | ||
新築時の建設住宅性能評価書の写し ★ | 評価書交付年月日 | 住宅性能評価機関 | |||
（新築）住宅瑕疵担保責任保険の保険証券または保険付保証明書の写し | 保険契約締結日 | 住宅瑕疵担保責任保険法人 | |||
保険法人検査に係る保険法人検査実施確認書の写し | 最終検査実施日 | 共同住宅にあっては同一xxの他の住戸に発行したものを含みます。 | |||
既存住宅売買瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し | 保険契約締結日 | ||||
□ 「保険対象住宅の建築確認日が不明もしくは1981年（昭和56年）5月31日以前の場合」または「構造耐力上主要な部分の新設または撤去を含むﾘﾌｫｰﾑ工事等が行われた場合」
資料 | 建築確認日等（※） | 発行者等 | その他条件 | 備考 |
耐震基準適合証明書の写し | 証明年月日 | 確認検査機関 住宅性能評価機関建築士 住宅瑕疵担保責任保険法人地方公共団体 | 原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。また、証明者の記名・押印があるものに限ります。 | 租税特別措置法施行規則（昭和32年大蔵省令第15号）に規定する国土交通大臣が財務大臣と協議して定める書類又は地方税法施行規則（昭和29年総理府令第23号）に規定する国土交通大臣が総務大臣と協議して定める書類であって所定の税制特例を受けるために必要となる証明書です。 |
住宅耐震改修証明書の写し | ||||
固定資産税減額証明書の写し | ||||
耐震改修に関して発行された増改築等工事証明書の写し | ||||
構造計算書または構造確認書(建築士法第20条第2項に規定する証明書）等の写し | 作成年月日 | 建築士事務所 | 原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。また、建築士の記名があるものに限ります。 | 建築士が現行建築基準（建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第3章および第5章の4に定める構造耐力基準）に適合していることを、仕様規定への適合性の確認または構造計算により確認したことを証する書類です。 |
耐震診断結果報告書の写し | 確認検査機関 住宅性能評価機関建築士事務所 地方公共団体 | 原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。 また、発行者が建築士の場合は建築士の記名があるものに限ります。 | 建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第4条第1項に規定する基本方針のうち同条第2項第3号の技術上の指針となるべき事項に基づいて発行者が耐震診断を行い、作成した書類です。 | |
既存住宅売買瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し | 保険契約締結日 | 住宅瑕疵担保責任保険法人 | 保険契約締結日が平成25年1月1日以降のものに限ります。 | |
既存住宅に係る建設住宅性能評価書の写し | 評価書交付年月日 | 住宅性能評価機関 | 耐震等級が１以上必要です。 | 耐震等級とは、評価方法基準（平成13年国土交通省告示第1347号）第5の1の1-1(4)イおよびロに規定する基準（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）に係る評価とします。 |
※ 提出する書類に応じた日付を申込書の「建築確認日等」の欄にご記入ください。
受理証等送付先メールアドレス ・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます。本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。） ・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。 | ||||
保険申込み | メールアドレスの仮登録 | 本登録承諾確認メール URLアクセス+「承諾」（本登録） | 保険申込受理 | 受理証送付メール |
U-220-2208-19 （2/2）
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約申込書【検査事業者コース・共同住宅 住戸単位検査プラン専用】 記入例
申込日 西暦 20 22 年 8 月 1 日
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約申込書
【検査事業者コース・共同住宅 住戸単位検査プラン専用】
あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約（検査事業者コース）を以下のとおり申し込みます。
● 保険契約者が対象住宅の検査を行う場合に限り、本契約に加入することができます。
宅地建物取引事業者が売主となる売買契約の場合、本保険に加入することはできません。
● 既に人の居住の用に供したことのある住宅または建設工事完了の日から起算して1年を経過して売買契約を締結した住宅が本保険の対象です。
登録センターコード
募集店コード
受付センターコード
登録センター名
募集店名
受付センター名
支店・営業所名
支店・営業所名
支店・営業所名
（取次店使用欄）
ご ● 複数の住戸を一括して申し込む場合の申込み可能な住戸数の上限は6戸です。
リフォーム工事の有無、工事の内容について☑してください。
現場検査の時期
注 ● 現場検査は保険契約の締結を目的とした検査であり、現場検査完了証は保険対象住宅の性能を評価し、表示するものではありません。
意 また、現場検査により、保険対象住宅に瑕疵がないことを保証するものではありません。
● 現場検査の結果「指摘事項あり」となった場合は、指摘事項の改善をしなければ保険に加入することはできません。
事 ● 新規お申込み受理日から1年を超えても検査が完了（指摘事項の改善確認を含みます。）しない場合、または、最終現場検査の実施日から1年（RC造
項 の共同住宅は2年）を超えても対象住宅が引き渡されない場合は、株式会社住宅あんしん保証は保険契約の申込受理を取り下げることがあります。
リフォーム工事の予定がない、または完了済の場合 引渡しまでのいずれかの時期リフォーム工事に以下の工事内
容が含まれる場合 左記 a または b の工事完了
● 住所・氏名等において、システム上印字できない一部の漢字は、カナ表示や表示可能な漢字への置換えをいたしますので、あらかじめご了承ください。
〈例〉 → 吉 𣘺 → 橋
〈例〉 → 吉 𣘺 → 橋
→ x → 今
→ x → 今 現
場
リフォーム工事中
または引渡しまでの間にリフォーム工 事 予 定 の 場 合
a. 耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組
の新設または撤去を伴う工事
b. 防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事
時（施工部分が目視できる時
期）
（※）
登録事業者
番 号 8 0
0 1 1 1 1 -
0 0 0 ※
※ 拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記入不要です。
「あんしん既存個人間売買瑕疵保険契約（検査事業者コー
ス）契約内容のご案内」を受領し、確認しました。また、個人 検
情報の取り扱いに関する事項に同意します。 査
リフォーム工事に上欄の a また
は bの工事内容が含まれない場合
すべてのリフォーム工事の完了時（※）
保 フリガナ
険（
ﾄｳｷｮｳﾄ ﾁｭｳｵｳｸ ｱﾝｼﾝﾁｮｳ
保険料等は、この申込の受理をもって、株式会社住宅あん
しん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。
○ 保険申込後に現場検査を実施する必要がある場合は、検査希望日を記入ください。
2
住宅あんしん保証の他の保険の検査結果を利用する場合は、検査実施日をご記入のうえ、下記に☑を
x被 住 所 〒
保
130 －
0000
現場検査実施後は、保険への加入の有無にかかわらず、
検査手数料を支払うことを承諾します。
して検査をした受付番号をご記入ください。
約険 xxx中央区安心町１－１－１
株式会社
検 査 希 望 日 ま た は 実 施 日
西暦 20 年 月 日
申者
込 氏 名 または者） 商 号 ・
役 職 名 ・
フリガナ
ｱﾝｼﾝｽﾏｲｹﾝﾁｸｾｯｹｲｼﾞﾑｼｮ ｱﾝｼﾝ ﾀﾛｳ
安心住ま
印
い建印築設
計事務所
住宅あんしん保証の他の保険の現場検査または事前現場検査の結果を利用する
※ 異なる時期に現場検査を実施させていただく場合があります。
検査結果を利用する受付番号を記入ください。
M
代 表 者 名 株式会社安心住まい建築設計事務所 代表取締役 xxxx
フリガナ | ○ 所在地の種別を選択表示がある場合は | してください。なお、住居 、住居表示を記載してくだ | |||||||||||
所 在 地 | 〒 | － | さい。 | ||||||||||
住宅情報 | 建 物 名 称 住 戸 番 号 は 右 欄に記載してください | フリガナ | 住居表示 ○ | 地名地番 複数の場合、右下に残りの住戸番号を記載ください。 | |||||||||
住 戸 番 号 | |||||||||||||
号室 | |||||||||||||
建築確認日等 | 西暦 | 年 | 月 | 日 ○ | 「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料」としてご提出いただく書類によって、異なりますので、本帳票２枚目をご覧ください。 | ||||||||
申 込 担 当 者
所属
ＴＥＬ
営業部
00-0000-0000
氏名 xx xx
受理証等送付先メールアドレス（※1）
XXXXXXXXX
＠ x-xxxxxx.xx.xx
検査立会予定者
会社名 株式会社安心住まい建築設計事務所 氏名
（瑕疵保証検査員）
ＴＥＬ
（※2）
00-0000-0000
検査特例を利用する(建築所事務所の場合は以下をご記入ください｡)
瑕疵保険利用をご提案いただいた仲介業者名
保 険 料
申込受理証記載のとおり
事 業 者 番 号
検査手数料
申込受理証記載のとおり
検 査 特 例 を 資格
3
○ | 住宅あんしん保証に届出・登録され ている場合はご記載ください。（任意） |
利用する場合
機関名
の み 記 入 (※3)
資格番号
※1 詳細は、本帳票２枚目をご確認ください。
既存住宅状況調査技術者住宅瑕疵保険協会
0000000
既存住宅現況検査技術者
その他（ )
保険期間 引渡日から 1年間
保険期間 引渡日から 2年間
保険期間 引渡日から 5年間
※2 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。
※3 瑕疵保証検査員が既存住宅状況調査技術者の場合は、既存住宅状況調査技術者講習実施機関名もご記入ください。
保険期間および 保 険 金 額
保険金額 500万円
保険金額 1,000万円
保険金額 500万円
保険金額 1,000万円
保険金額
1,000万円 他
保 険 法 人 名
x x 法
○ 複数の住戸を一括してお申込みの場合は、各々の住戸の引渡日をいいます。 の保
鉄骨造 RC造・SRC造 階 数 地上 5 階 地下 1 階 険
保 険 証 券 番 号 ／
無 有
住宅あんしん保証の保険契約の場合は受付番号
支 払 限 度 額 万円
込 xx全体の概 延 床 x x
2700
㎡ 全 住 戸 数 1
契 ○ 他の保険契約とは、あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（検査事業者コース）と補償内容の全部ま
戸 約 たは一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。
要 床面積別保険申込住戸数（壁芯面積）
戸 55 ㎡ 超
55 ㎡ 以 下
0
0
70 ㎡ 以 下
戸 70 ㎡ 超
1
85 ㎡ 以 下
戸 85 ㎡ 超 0
○ １つの保険契約で申込み可能な住戸数
戸
の上限は６戸です。 住
201 号室 号室 号室
引渡予定日
西暦 20 22 年 9
月 1 日
○ 複数の住戸を一括してお申込みの場合は、最初に引渡予定の住戸の引渡予定日を 戸
ご記入ください。 番 号室 号室
１ 確 認 事 項
既に検査が完了して
共用部分に対して現場検査を実施することについて、管 ○ この確認が不十分であることが原因で現場検査員が現地到着後に検査実施が不可 号
理組合の許諾が得られていることを確認しました 能となった場合でも、検査手数料は領収します。再検査には別途料金が生じます。
共同住宅の維持修繕が長期修繕計画に基づき適切に実 ○ 確認できない場合は検査手数料の割増が適用されます。また、維持修繕の内容に
募集人氏名
受 領 者
受付センター記入欄 募集店記入欄 登録センター記入欄
いる場合は確認不要
施されていることを確認しました
ついては現場検査の際に現場検査員が内容を確認する場合があります。
募集人番号
氏 名
受 領 日 年
月 日 年 月
日 年 月 日
付 帯 す る 特 約
「給排水xx補償特約」の付帯を希望します。（※オプション）
○ 給排水xxを保険対象部分として追加する特約です。なお、保険期間および保険金額は主契約と同一です。
１ 確認事項 | 2 検査希望日または検査完了日 | 3 検査特例の利用 | ||
現場検査を実施する場合 （通常の保険申込の場合） | 各項目についてご確認の上、チェックしてください | 検査希望日をご記入ください | チェックしないでください | |
検査結果を利用する場合 （他の保険契約の検査結果 または事前現場検査結果） | 確認不要です | 検査実施日をご記入ください | ||
検査特例を利用する場合 | すでに検査を 実施している場合 | 【保険契約申込者が登録性能評価機関の場合】 | ||
チェックしてください（上段のみ） | ||||
保険申込後に検査を実施する場合 | 検査予定日をご記入ください | 【保険契約申込者が建築士事務所の場合】 | ||
チェックし、既存住宅状況調査技術者の資格に関する情報を記入してください | ||||
■ 検査パターン別記入内容
記入例のパタ
ー
ン
U-220-2208-19 | （別紙1） |
株式会社住宅あんしん保証
共用部分の現場検査に関するご案内
１． | 現場検査の目的 |
瑕疵保険に加入するにあたり必要となる現場検査で、検査基準への適合性（構造上の著しい劣化、雨漏り等がな | |
いこと）について、現場検査員が目視・計測検査および非破壊検査を行い確認いたします。 |
２． | 現場検査の概要 | ||
（１） | 目視・計測検査 | ||
① | 構造部分・防水部分の例 ※参考写真①、②参照 | ||
・ | xxの基礎および外壁にひび割れ、欠損、劣化、鉄筋の露出等の有無を確認します。 | ||
・ | xxの外壁シーリング材に破断・欠損がないこと等を確認します。 | ||
・ | 保険対象住戸内の内壁および天井に雨漏れ跡等がないことを確認します。 | ||
※ | マンションの維持修繕の状況によっては、屋上防水の目視検査を追加で実施いたします。 | ||
② | 給排水xxの例（検査の申込内容によっては実施しない場合があります。） | ||
・ | 保険対象住戸内および当該住宅のメーターボックス等から給排水xxの状況を確認します。 | ||
（２） | 非破壊検査（築浅等のマンションでは実施しない場合があります。） ※参考写真③参照 |
xxの「最下階」および「最下階から数えて２の階」の外壁について、専用の器具で非破壊検査を行い、 | |
コンクリートの圧縮強度を確認します。ただし、当該箇所で実施することが困難な場合は、xx内の | |
構造耐力上主要な部分のうちいずれか１箇所で行います。 |
参考写真① | 参考写真② | 参考写真③ |
３． | その他 | |||
（１） | 所要時間 | |||
現場検査の所要時間の目安は次のとおりで、標準で１時間～１.５時間程度（保険対象住戸が１戸の場合）を | ||||
予定しています。 | ||||
① | 共用部分および専有部分の目視・計測検査 | 45 ～ 60 分程度 | ||
② | 非破壊検査 | 20 ～ 30 分程度 | ||
※ | 屋上防水の追加検査を実施する場合は、上記所要時間に 30～40 分加算となります。 | |||
（２） | 現場検査員 | |||
住宅あんしん保証が委託した一級建築士（弊社発行の検査員証を携帯しています。）が現場検査を実施します。 | ||||
（３） | その他 | |||
・ | 検査実施の際に記録写真を撮影します（人物・固有名称のわかるもの等が映り込まないよう配慮します。） | |||
・ | 非破壊検査の測定時に、測定実施近傍では打撃音（ハンマーで叩くような音）が複数回聞こえます。 | |||
実施する検査の詳細等、この内容についてのお問い合わせは、住宅あんしん保証 技術管理部（ TEL 00-0000-0000 ）までご連絡ください。 | |
U-220-2208-19 | （別紙2） |