分 類 項 目 基本分類番号 急性心筋梗塞 I21

生命医療共済

『ご加入のxxx』

この「ご加入のxxx」には、

「生命医療共済」についての重要 な事項が説明されておりますので、必ずご確認ください。

も く じ

はじめに・・・

□ 加入コースと保障の種類について… 2

□ 主な用語について… 2

ご契約内容に関する事項

第1章 共済契約者について… 4

第2章 本共済に加入できる方（被共済者の範囲）… 4

第3章 本共済に加入できない方… 4

第4章 共済期間と共済掛金の払込方法… 4

第5章 加入できる限度について… 5

第6章 契約の更新について… 5

第7章 契約の取消しについて

クーリング・オフ制度（お申込みの撤回）… 6

第8章 告知義務および契約の解除について… 6

第9章 契約者の通知義務について… 6

第10章 共済掛金払込猶予期間と契約の無効または失効について………7

第11章 契約が消滅する場合… 7

第12章 契約が無効となる場合… 7

第13章 契約の解約について… 8

第14章 詐欺・脅迫による解除と不法取得目的による無効について……8

第15章 指定口座の変更について… 8

第16章 契約者の変更について… 8

第17章 共済金の受取人について… 9

第18章 遺言による死亡共済金受取人の変更について… 9

第19章 共済金の請求について… 9

第20章 共済金の支払いについて… 10

保障内容に関する事項

共済金のお支払いについて（傷害保障）… 1

共済金のお支払いについて（病気保障）… 14

共済金のお支払いについて（三大疾病保障）… 16

別 表

別表1 指定職業… 18

別表2 危険な運動… 18

別表3 手術共済金の対象となる手術… 18

別表4 三大疾病の範囲… 21

別表5 各共済金の請求に必要な書類… 2

別表6 質問事項（告知事項）… 23

はじめに・・・

□ 加入コースと保障の種類について

長崎医療共済生活協同組合は、長崎県民の生活向上を目的として消費生活協同組合法に基づき長崎県知事の認可を受けて設立された生活協同組合です。

「生命医療共済」（ご加入のxxx内において、以下「本共済」といいます。）には、次のコースと保障種類があります。

生命医療コース
①傷害死亡共済	⑤病気入院共済
②傷害入院共済	⑥病気手術共済
③傷害手術共済	⑦三大疾病診断共済
➃病気死亡共済	⑧三大疾病入院共済
※更新日の年齢が満70歳以上の被共済者については、上記③、⑥および⑦の保障種類は対象となりません。

□ 主な用語について

用 語	定義・内容
共済加入証書	「生命医療共済」に加入された方の保障内容、保障額や加入コース等の契約内容を記載したものをいいます。
共済契約者	組合と「生命医療共済」の共済契約を結び、共済契約上の権利と義務を持つ方をいいます。
被共済者	共済契約上の保障の対象として、保障が付けられている方をいいます。
共済金受取人	共済金を受取る方をいいます。
共済金	被共済者が、ご加入のxxxに定める支払い事由（死亡・入院・手術・診断給付）に該当されたときに支払われるお金をいいます。
共済掛金	共済契約者が組合に支払う（払込む）お金をいいます。
告知義務	共済契約者または被共済者が契約の申込みをする際に、健康状態等の組合が質問した事項について組合に報告する義務をいいます。
告知義務違反	組合が質問した事項について報告がない場合、または故意に不実の報告をした場合等は、告知義務違反したことになり、組合は契約を解除することができます。
発効日	共済契約の効力が開始される日をいいます。
責任開始日	発効日からその日を含め90日を経過した日の翌日（91日目）をいいます。本共済においては、三大疾病入院保障および三大疾病診断保障のうち、悪性新生物のみに適用されます。
病院または診療所	医療法に定める病院または患者の収容施設を有する診療所をいいます。
医師	医師法に定める医師および歯科医師法に定める歯科医師の資格を有する者をいいます。ただし、被共済者が医師である場合は、被共済者以外の医師をいいます。

入院	医師による治療が必要であり、自宅等での治療が困難なため、日本国内の病院または診療所等に入り、常に医師の管理下に おいて治療に専念することをいいます。
手術	傷病の治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの処置を施すことをいいます。ただし、吸引、穿刺などの処置および神経ブロック、単なる傷口の縫合、抜糸、プレート除去またはこれらに類する処置は除きます。
他覚症状	神経学的検査、レントゲン検査または脳波検査等の結果、客観的、かつ、医学的に証明できる状態をいい、患者自身の自覚症状は含みません。
平常の業務に従事すること	有職者が通常の就業開始時から就業終了時までの間、就業規則または就業契約等に従った通常の業務を行うことをいいます。

ご契約内容に関する事項

第1章 共済契約者について

1．共済契約者（以下「契約者」といいます。）とは、次の第⑴号および第⑵号のいずれにも該当する方とします。

⑴長崎医療共済生活協同組合（以下「組合」といいます。）に出資金を払込み、組合の組合員となられた方

なお、組合の組合員とは、次のいずれかに該当する方とします

①加入申込日において、長崎県内に住所を有する方

②加入申込日において、長崎県内に勤務地を有する方で、組合の事業を利用することを適当とするものとして、組合の承認を受けた方

また、出資金は、第1回共済掛金（以下「初回共済掛金」といいます。）と併せて口座振替されます

⑵組合と本共済に関する契約（以下「契約」といいます。）を結び、契約上の権利または義務を有し、同権利または同義務を行使または履行できる方であり、かつ、組合が定める本共済の加入申込書（以下「申込書」といいます。）の「契約者」欄に記載の方

第2章 本共済に加入できる方（被共済者の範囲）

1．本共済にご加入できる方は、次の第⑴号から第⑷号の全てに該当する方とします。

⑴組合の組合員となられた方

⑵加入申込日において、次のいずれかに該当する方

①契約者

②契約者の配偶者

③契約者と生計を共にする上記以外の2親等以内の親族

⑶加入申込日において、年齢が満15歳以上満70歳未満の方

⑷更新日において、年齢が満85歳未満の方

第3章 本共済に加入できない方

1．申込書の記載事項または質問事項の回答を組合が審査した結果、加入を妥当でないと判断した方。

2．第1項の定めにかかわらず、申込日から契約の効力の発生する日（以下「発効日」といいます。）までに申込書の質問事項の回答の内容に変更が生じた方。

3．申込書の記載事項または質問事項の回答に、故意または重大な過失によって記載を怠ったり、不実の記載をされた方。

第4章 共済期間と共済掛金の払込方法

1．組合が申込の内容を審査して加入を承諾した場合、初回共済掛金が組合に払込まれた日の午前零時から契約の効力が開始されます。

2．前項の規定により契約の効力が開始された場合、組合の定める共済加入証 書を契約者あてに発行して、契約の加入承諾の通知に代えるものとします。

3．本共済の共済期間は発効日からその日を含めて1年間とします。

4．契約者は、組合の定める共済掛金を第5項に定める払込日に組合が指定した金融機関等の口座振替により組合に払込むこととします。

この口座振替は、以下の収納経路で行われ、その際の通帳表示は以下のとおりとします。

収納経路：長崎医療共済生活協同組合→株式会社ジャックス（収納会

社）→指定金融機関通帳表示：イリョウキョウサイ

なお、将来組合の都合により収納会社を変更する場合があります。 5．前項の規定に従い、次の各号に定める日を共済掛金の払込日とします。

⑴組合所定の申込書その他の必要書類（以下「申込書類」といいます。）の全てが毎月末日（以下「申込締切日」といいます。）までに受付けられ、かつ、組合がその加入を承諾した場合には、初回共済掛金の払込日は、申込締切日の属する月の翌月27日となります

⑵第2回以後の共済掛金の払込日は、初回共済掛金の振替期日の属する月の翌月以後の毎月27日とします

6．口座振替の振替日は毎月27日（以下「振替日」といいます。）とし、金融機関が休業日の場合には、翌営業日に口座振替を行います。

第5章 加入できる限度について

1．同一の被共済者は、共済期間を重複して同一の加入プランに1口を越えて加入すること（以下「超過加入」といいます。）はできません。

2．前項の規定に反し超過加入があった場合には、契約者が有効とする旨の意思表示をした契約のみを有効とし、他の契約については全て無効となります。

3．共済金を支払った後に超過加入の事実が判明したときには、組合が指定する契約のみを有効とし、契約者が表示した意思の内容にかかわらず、他の超過加入した契約については全て無効となります。また、当該無効とされた契約に対し、すでに支払われた共済金については、組合は、その全額を返還請求できます。

4．前3項の規定により契約が無効となった場合、組合は、当該無効となった契約が属する共済期間に対応するすでに組合に払込まれた共済掛金の全額を契約者に返戻します。

第6章 契約の更新について

1．契約者から共済期間満了日の1ヵ月前までに、組合に対して契約を継続しない旨の通知がなく、かつ、組合が契約の更新を承諾した場合、第2項に定める更新掛金の払込みを条件として、契約は、共済期間満了日の翌日を更新日として更新されます。

2．更新契約における初回共済掛金の払込日は、更新前契約の共済期間満了日の翌日とします。

3．次の各号のいずれかに該当する場合、契約を更新できません。

⑴契約者が「第1章 共済契約者について」に定める契約者に合致していないとき

⑵被共済者が「第2章 本共済に加入できる方（被共済者の範囲）」に定める被共済者の範囲に合致していないとき

⑶その他、組合が、契約を更新することが不適当であると認めた次に定める事由によるとき

①契約者または被共済者が、過去に共済金または保険金（共済種目または保険種目を問いません。以下同様とします。）を取得する目的で、共済事故または保険事故を発生させる行為を行ったとき

②契約者または被共済者が、過去に共済金または保険金の請求行為について詐欺行為を行ったとき

③その他、組合が、組合の事業の目的である相互扶助による組合員の共済をはかることの主旨に照らし、当該契約を更新することが不適当であると認めたとき

4．更新された契約の効力は、更新日の午前零時に発生し、更新された共済契

約の共済期間は、更新日から1年間とします。 5．契約が更新されたときは、組合加入時に組合が発行した共済加入証書を契

約更新後の共済加入証書とみなすことができます。

第7章 契約の取消しについて

クーリング・オフ制度（お申込みの撤回）

1．共済加入申込者は、申込日の翌月10日までであれば、書面によりその申込みを撤回することができます。その書面には、申込みの撤回をする旨を明記し、契約者の住所、氏名、電話番号、取消申請日を記入し、捺印をしてください。

2．前項によって申込みを撤回した場合において、組合はすでに組合に払込まれた共済掛金がある場合には、その全額を共済加入申込者に返戻します。

第8章 告知義務および契約の解除について

1．契約者または被共済者は、契約の加入申込みの際、支払事由の発生の可能 性に関する重要な事項のうち組合が所定の書面で告知を求めた事項（以下、

「告知事項」といいます。）について、告知しなければなりません。 2．組合は、契約者または被共済者が、契約締結の当時、故意または重大な過

失により、申込書類のうち、告知事項に対する回答その他、組合の危険の測定に関係のある事実をかくしたり、または事実でないことを記載して契約の申込みをしたときは、将来にむかってその契約を解除することができます。ただし、組合がその事実のあることを知っていた場合、または過失によりこれを知らなかった場合を除きます。

3．前項の規定による解除権は、次の場合消滅します。

⑴組合が、解除の原因を知ってから1箇月を経過したとき

⑵解除の原因に該当した最初の契約の申込日から5年以内に当該被共済者にかかわる共済事故が発生しなかった場合において、なお共済契約が存続していたとき

4．前第2項のほか、組合が当該契約の存続を不適当と認めた場合（「第6章 契約の更新について」第3項第⑶号の①から③の規定を準用します。）には、組合は、将来にむかって共済契約を解除することができます。

5．組合は、前第2項の規定による解除を共済事故発生後に行った場合においても共済金を支払いません。また、すでに共済金を支払っていたときは、組合は、その返還を請求することができます。ただし、その共済事故が解除の原因となった事実によらなかったことを契約者または共済金受取人が証明したときはこの限りではありません。

6．契約の解除は、契約者に対する書面をもって通知を行います。ただし、契約者の所在不明、死亡その他の理由で契約者に通知できない場合は、被共済者または共済金受取人への通知によって行います。

7．第2項および第4項の規定により、契約が解除された場合、組合は、解除日までの共済期間に対応するすでに組合に払込まれた共済掛金については返戻しません。

第9章 契約者の通知義務について

1．契約の加入申込み後に次の各号に掲げる事項に変更が生じたときは、契約者は、遅滞なくその旨を組合所定の書面にて通知し、その承諾を得なければなりません。

⑴契約者の氏名、住所または住居表示

⑵被共済者の氏名

⑶共済金受取人の氏名

⑷共済掛金の払込口座

⑸その他、前⑴号から⑷号以外の申込書の記載事項または組合が質問した事項に係る告知事項

2．前第1項の変更事項を組合に通知しなかったときは、組合の知った最後の住所あてに発した通知は、契約者に到達したものとみなします。

第10章 共済掛金払込猶予期間と契約の無効または失効について

1．組合は、契約者にやむを得ない事情がある場合には、共済掛金の払込みについて、次の各号に定める期間を共済掛金の払込猶予期間として共済掛金の払込を猶予します。

⑴初回共済掛金については、振替日の属する月からその月を含めて3ヵ月目の当該振替日の応当日まで

⑵前号以外の共済掛金については、振替日の属する月からその月を含めて 3ヵ月目の当該振替日の応当日まで

2．前項第⑵号に定める払込猶予期間内に共済掛金については、当該振替日までに未納となっている共済掛金の全額を一括して口座振替します。

3．前第1項に定める払込猶予期間内に未納となった共済掛金の全額が組合に払込まれない場合には、共済契約の効力は、次の各号の定めによります。

⑴初回共済掛金の場合には、申込まれた共済契約は無効となります

⑵前号以外の共済掛金の場合には、共済契約は、共済掛金の未納が最初に生じた払込期日の午前零時にさかのぼって失効します

4．前項の定めにより、共済契約が無効となった場合、または失効となった日以後に生じた共済金の支払い事由については、組合は、共済金を支払いません。

第11章 契約が消滅する場合

1．被共済者が死亡した場合はその時をもって、該当する被共済者にかかわる契約は消滅します。

第12章 契約が無効となる場合

1．次の各号のいずれかに該当する場合、該当した被共済者にかかわる契約は、無効となります。

⑴被共済者が、発効日の前日において、すでに死亡していたとき

⑵発効日において、契約者が「第1章 共済契約者について」に定める契約者に、被共済者が「第2章 本共済に加入できる方（被共済者の範囲）」に定める被共済者と合致していないとき

⑶契約の申込みの際、被共済者の同意を得ていなかったとき

⑷契約者の意思によらないで契約がなされたとき

⑸その他、組合の定めによるとき 2．被共済者が告知日以前または責任開始日の前日までに悪性新生物と診断確

定されていた場合には、契約者、被共済者または共済金受取人のその事実の知、不知にかかわらず当該被共済者にかかわる契約については、無効となります。

3．前項に定める「悪性新生物の診断確定」は、病理組織学的所見（生検）、細胞学的所見、理学的所見（Ｘ線、内視xx）、臨床学的所見および手術の全部またはいずれかにより医師によってなされることを要します。

4．前3項によって契約が無効となった場合、組合は、共済金は支払いません。また、すでに共済金を支払っていたときは、組合は、その全額について返 還請求することができます。

5．前第1項により共済契約が無効となった場合、組合は、当該無効となった共

済契約が属する共済期間に対応するすでに組合に払込まれた共済掛金の全額を契約者に返戻します。

6．前第2項の規定により契約が無効となった場合、組合は、次の各号のとおり取り扱います。

⑴告知日以前に被共済者が悪性新生物と診断確定されていた事実を契約者、被共済者または共済金受取人の全てが知らなかった場合には、すでに組合 に払込まれた共済掛金の全額を返戻します

⑵告知日以前に被共済者が悪性新生物と診断確定されていた事実を契約者、被共済者または共済金受取人のいずれか一人でも知っていたときは、すで に組合に払込まれた共済掛金は返戻しません

⑶告知日から責任開始日の前日までに被共済者が悪性新生物と診断確定されていた場合には、すでに組合に払込まれた共済掛金の全額を返戻します

第13章 契約の解約について

1．契約者は、組合所定の解約申請書に解約申請日、契約者等の氏名、住所その他必要事項および契約を解約する旨を記入のうえ、組合の定める解約申請締切日（毎月末日）までにこの組合に提出することにより、将来に向かって契約を解約することができます。（一部の被共済者にかかわる契約のみを解約する場合も同様とします。）

2．前項によって契約を解約した場合には、前項に定める解約申請締切日の翌 月27日が解約日となり、保障の効力は、解約日の前日24時までとなります。また、解約日以後にこの組合に払込まれた共済掛金がある場合には、その 全額を契約者に返戻します。

第14章 詐欺・脅迫による解除と不法取得目的による無効について

1．組合は、契約者、被共済者または共済金受取人の詐欺または脅迫により契約を締結したときは、契約を取り消すことができます。この場合、すでに払い込まれた共済掛金は返戻しません。

第15章 指定口座の変更について

1．契約者は、組合の承諾を得て、契約者の指定する共済掛金の振替口座の変更を行うことができます。

2．前項の口座変更を行う場合には、組合所定の申請書および新たな口座振替依頼書を組合に提出しなければなりません。

3．前項の変更申請が、組合で受付けられ、かつ、承諾された場合には、前項に定める申請書および口座振替依頼書の提出された日の属する月の翌月の振替日から新たに口座変更された指定口座からの振替を行います。

第16章 契約者の変更について

1．契約者は、被共済者の同意および組合の承諾を得て、契約上の権利義務を他の者に承継させることができます。

2．契約者が死亡した場合、当該契約の被共済者が、組合の承諾を得て、契約による権利義務を承継することができます。ただし、被共済者が承継することが困難な場合には、被共済者の同意および組合の承諾を得て、他の者が承継できるものとします。

3．前項の「被共済者が承継することが困難な場合」とは、被共済者が承継する意思のないときおよび契約者となることができない場合をいい、この場合に限り、被共済者の同意および組合の承諾を得て、他の者に承継させることができます。ただし、この場合の他の者とは、他の者と被共済者との

関係が「第2章 本共済に加入できる方（被共済者の範囲）」第1項第⑴号に規定する範囲の者とします。

4．前3項の場合において、契約の承継人となる者は、この組合の組合員とならなければなりません。

第17章 共済金の受取人について

1．この契約による共済金受取人は、契約者です。

2．前項の規定にかかわらず、契約者が死亡し、かつ、「第16章 契約者の変更について」第2項に定める契約の承継がなされなかった場合、共済金を受取る者は次の各号に掲げる者とし、その順位は各号の順となります。さらに、第3項から第6項に掲げる者の順序は、それぞれ次号に掲げる順となります。

⑴契約者の配偶者

⑵契約者の死亡の当時、同一世帯に属していた、契約者の子、契約者の孫、契約者の父母、契約者の祖父母または契約者の兄弟姉妹の順

⑶前号に該当しない契約者の子、契約者の孫、契約者の父母、契約者の祖父母または契約者の兄弟姉妹の順

3．前項に規定する場合、同順位の共済金受取人が2人以上あるときは、代表者1名を選定しなければなりません。この場合、その代表者は、他の共済金受取人を代表するものとします。

4．組合が1人の共済金受取人に対して共済金の全額を支払った後において、他の共済金受取人から共済金の全額または一部の支払いの請求がなされた場合、組合は、他の共済金受取人に対しては共済金を支払いません。

5．前第1項および第2項の規定にかかわらず、契約者は、被共済者の同意を得て、死亡共済金受取人を指定または変更することができます。

6．契約者が前項に定める指定または変更をするときは、組合所定の書類をもって通知してください。

7．前第5項に定める指定または変更について、前項に規定する書類が組合に到着する前に変更前の死亡共済金受取人に死亡共済金を支払ったときは、その支払い後に変更後の死亡共済金受取人から死亡共済金の請求を受けても、組合は支払いません。

8．前第5項により指定または変更された死亡共済金受取人が死亡し、その後、新たな指定または変更がなされない場合には、前第2項に定める順位およ び順序によります。

第18章 遺言による死亡共済金受取人の変更について

1．前章に規定するほか、契約者は、死亡共済金の支払事由が発生するまでは、法律上有効な遺言により、死亡共済金受取人を変更することができます。

2．前項の死亡共済金受取人の変更は、被共済者の同意がなければ、効力は生じません。

3．前2項の規定による死亡共済金受取人の変更は、契約者が死亡した後、契 約者の相続人が組合に通知しなければ、組合に対抗することができません。

第19章 共済金の請求について

1．被共済者について、共済事故が発生したことを知ったときは、契約者、被共済者または共済金受取人は、遅滞なく組合に連絡をしなければなりません。

2．共済金受取人は、特別な理由がある場合を除きその事故の日から60日以内に、組合所定の共済金請求書と添付書類を組合に提出し、共済金の支払いを請求しなければなりません。

3．組合は、被共済者の生死が不明の場合でも、その者が死亡したものと認めたときは、死亡共済金を支払います。

4．組合は、被共済者が傷病を被り共済金を支払う場合において、以下の事由に該当する場合はその事由がなかった場合の共済金額を支払います。

⑴共済金の支払対象となっている傷病とは別の傷病または障害の影響により、支払対象となっている傷病の程度が重大となったとき

⑵共済金の支払対象となっている傷病に関して被共済者が治療を怠りまたは契約者もしくは共済金受取人が治療させなかったことにより、支払対象となっている傷病の程度が重大となったとき

5．組合は、共済金の請求があった場合に、契約者、被共済者または共済金受 取人に対して事実の確認に必要な事項を質問することができ、これらの者 がこの質問に正当な理由なく回答しない場合には、共済金を支払いません。

6．組合は、共済金受取人が共済金請求の書類に故意に虚偽の記載をし、またはそれらの書類を偽造したりもしくは変造した場合には、共済金を支払いません。

7．組合は、共済金受取人が、共済事故の発生を知ったときから共済金の請求手続を3年間怠ったときは、共済金を支払いません。

第20章 共済金の支払いについて

1．組合は、審査に特別の時間がかかるなどの場合を除き、契約者または共済金受取人が共済金の支払請求手続きを完了した日（組合に一件書類が到着した日）から30日以内に共済金を支払います。

2．契約の締結時から共済金請求時までの間に組合に提出された書類のみでは 共済金を支払うための事実の確認ができないときは、それぞれ次の各号に 掲げる事項の照会（組合が指定した医師による診断を含みます）を行いま す。この場合には、前項の規定にかかわらず、共済金を支払うべき期限は、次の各号に定める営業日数とします。

⑴災害救助法が適用された災害の被災地域における調査結果の照会が必要なときは、契約者または共済金受取人が共済金の支払請求手続きを完了した日（組合に一件書類が到着した日）から60日以内とします

⑵医療機関、調査期間その他の専門機関による診断、鑑定等の結果の照会が必要なときは、契約者または共済金受取人が共済金の支払請求手続きを完了した日（組合に一件書類が到着した日）から90日以内とします

⑶後遺障害の内容、程度を確認するための医療機関による診断および専門機関による審査等の結果の照会が必要なときは、契約者または共済金受取人が共済金の支払請求手続きを完了した日（組合に一件書類が到着した日）から120日以内とします

⑷警察、消防等の公の機関による捜査および調査の結果の照会が必要なときは、契約者または共済金受取人が共済金の支払請求手続きを完了した日

（組合に一件書類が到着した日）から180日以内とします 3．前第2項に掲げる事項の事実の確認に際し、契約者、被共済者、または共

済金受取人が正当な理由なく当該確認を妨げ、またはこれに応じなかったとき（組合が指定した医師による必要な診断に応じなかったときを含みます。）は、これにより当該事項の確認が遅延した期間の遅滞の責任は負わず、その間は共済金を支払いません。

4．前第2項の場合には、共済金を支払うために確認が必要な事項および共済金を支払うべき期限を、共済金を請求した者に通知します。

保障内容に関する事項

共済金のお支払いについて（傷害保障）

保障種類	共済金をお支払いする場合
死 亡	①共済期間内に生じた急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被り、その傷害を直接の原因として、事故の日からその日を含めて180日以内に死亡した場合にお支払いします。 ②前①に定める傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を吸入・吸収または摂取した結果生じる中毒症状（継続的に吸入・吸収または摂取した結果生じる中毒症状は除きます。）を含みます。ただし、細菌性食物中毒は含みません。
年齢区分・共済金額
x15歳から満69歳 10万円 満70歳から満84歳 5万円

保障種類	共済金をお支払いする場合
入 院	①共済期間内に生じた急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被り、その傷害を直接の原因として、平常の業務に従事することまたは平常の生活を営むことができなくなり、かつ、日本国内の病院または診療所に入院をした場合にお支払いします。 ②入院中に共済契約が更新された場合の1事故の入院の限度は、更新前と更新後の入院期間を通算します。また、更新により日額が変更された場合はその入院の開始日の日額とその入院期間に基づき計算します。 ※事故の日から180日以内の入院で、1事故の入院について90日を限度とします。
年齢区分・共済金額
x15歳から満59歳 （日額）8，00円 満60歳から満69歳 （日額）5，00円 満70歳から満79歳 （日額）3，00円 満80歳から満84歳 （日額）1，00円

保障種類	共済金をお支払いする場合
手 術	傷害入院共済金の支払い事由に該当する入院期間中に、日本国内の病院または診療所において、当該入院の原因となった傷病の治療を目的として、別表3に定める手術を受けた場合にお支払いします。ただし、1事故につき 1回のお支払いを限度とします。
年齢区分・共済金額
x15歳から満69歳 （別表5に定める 手術の種類に応じ） 5・10・20万円

※年齢区分

加入申込日または更新日における被共済者の満年齢に応じて、上表の年齢区分に応じた共済金額を適用します。

共済金をお支払いできない場合

①共済契約者、被共済者または共済金受取人の故意または重大な過失によるとき。ただし、共済金受取人の故意による場合でその者が一部の受取人であるときは、他の者が受取るべき金額についてはこの限りでありません。

②被共済者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為によるとき。

③戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱、その他これらに類似の事変または暴動によるとき。

➃核燃料物質もしくは核燃料物質によって汚染された物の放射性、爆発性その他の有害な特性による事故。

⑤前③から➃の事由に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩序の混乱に基づいて生じた事故によるとき。

⑥前➃以外の放射線照射または放射能汚染によるとき。

⑦被共済者に対する刑の執行または拘留（または拘置）もしくは入監中の事故。

⑧被共済者の精神障害、心神喪失、アルコール依存または薬物依存によるとき。

⑨被共済者の妊娠・出産・早産・流産または外科的手術、その他の医療処置に起因するとき。ただし、本共済において共済金を支払うべき傷病を治療する場合は、この限りではありません。

⑩被共済者が別表1に定める指定職業に従事している間に生じた職務遂行に起因する事故。

⑪被共済者が別表2に定める危険な運動を行っている間に生じた事故。

⑪被共済者が法令に定められた運転資格（運転する地における法令によるもの をいいます。）を持たないで、または酒に酔ってもしくは麻薬、大麻、阿片、覚せい剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態 で自動車または原動機付自転車を運転している間に生じた事故。

⑪自動車、原動機付自転車、モーターボート（xxオートバイを含みます。）、 ゴーカート、スノーモービルその他これらに類する乗用具による競技、競争、興行（いずれも練習を含みます。）、訓練（自動車または原動機付自転車の運 転資格取得の為の訓練は除きます。）または試運転（性能試験を目的とする運 転または操縦をいいます。）をしている間に生じた事故。ただし、自動車または 原動機付自転車を用いて道路上でこれらのことを行っている間については、 この限りではありません。

⑭被共済者が航空機を操縦している間に生じた事故および被共済者が職務として航空機に搭乗中に生じた事故。

⑪被共済者の疾病または被共済者が発効日の前日までに被った傷害もしくはこれらと因果関係が認められる傷害。

⑯頸椎捻挫、バレリュー症候群、頸椎神経根症、脊髄症等の頸部症候群（いわゆる「むちうち症」）または腰痛、背痛、椎間板ヘルニアによる場合は、愁訴を裏付けるに足りる医学的他覚所見（レントゲン、脊髄造影術、椎間板造影等の検査による）が認められないもの。

※医学的他覚所見が認められた場合はその限りではありません。

備 考

①事故の日からその日を含めて180日を経過した後の入院に対しては、傷害入院共済金をお支払いしません。

②被共済者が傷害入院共済金の支払いを受けられる期間xxxに他の傷病を被ったとしても、期間を重複して傷害入院共済金を支払いません。

③入院中に外泊またはこれに準ずる外出（医師の許可の有無を問いません。）を した場合、または入院中において就業、就学または家事等日常生活に支障が ないと診断された入院期間に対しては、傷害入院共済金をお支払いしません。

➃傷害手術共済金の支払いは、1事故の入院について、1回の手術に限り、1回の入院期間中、2回以上の手術を受けた場合には、そのうち最も高い金額の傷害手術共済金のみを支払います。

（地震、噴火または津波の場合の特例）

①被共済者が地震、噴火または津波により死亡、入院または手術をした場合に、これらの事由により死亡、入院または手術をした被共済者数の増加により、 組合の経営維持に重大な影響が及んだときには、組合は、その程度に応じ傷 害死亡共済金、傷害入院共済金または傷害手術共済金を削減して支払うこと があります。

②傷害死亡共済金、傷害入院共済金または傷害手術共済金を削減して支払うときは、この組合は、共済金受取人に通知します。

共済金のお支払いについて（病気保障）

保障種類	共済金をお支払いする場合
死 亡	発効日以後に発病した病気を原因として、共済期間内に死亡した場合、または発効日以後に生じた急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被り事故の日からその日を含めて180日を経過した後その傷害を直接の原因として共済期間内に死亡した場合にお支払いします。
年齢区分・共済金額
x15歳から満69歳 10万円 満70歳から満84歳 5万円

保障種類	共済金をお支払いする場合
入 院	①発効日以後に発病した病気を原因として、または発効日以後に生じた急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被り事故の日からその日を含めて180日を経過した後その傷害を直接の原因として、その病気の治療を目的に日本国内の病院または診療所へ共済期間内に入院を開始した場合にお支払いします。 ②新規契約の申込日からその日を含めて2年を経過した後の、新規契約の申込日前に発病していた病気または被った傷害もしくはこれらと因果関係が認められる傷害の治療。ただし、新規契約の申込日からその日を含め2年を経過するまでにその治療のために入院または通院をしていたときを除きます。 ③入院中に共済契約が更新された場合の1回の入院の限 度は、更新前と更新後の入院期間を通算します。また、更新により日額が変更された場合はその入院の開始日 の日額とその入院期間に基づき計算します。ただし、 備考②の規定により継続した入院とみなされる場合で、 2回目以降の入院については当該入院の開始日と当該 入院の期間により支払います。 ※1入院について、90日を限度とします。
年齢区分・共済金額
満15歳から満59歳 （日額）8，00円 満60歳から満69歳 （日額）3，00円 満70歳から満79歳 （日額）2，00円 満80歳から満84歳 （日額）1，00円

保障種類	共済金をお支払いする場合
手 術	病気入院共済金の支払事由に該当する入院期間中に、日本国内の病院または診療所において、当該入院の原因となった傷病の治療を目的として、別表3に定める手術を受けた場合にお支払いします。ただし、1入院につき1回のお支払いを限度とします。
年齢区分・共済金額
x15歳から満69歳 （別表5に定める 手術の種類に応じ） 5・10・20万円

※年齢区分

加入申込日または更新日における被共済者の満年齢に応じて、上表の年齢区分に応じた共済金額を適用します。

共済金をお支払いできない場合

①共済契約者、被共済者または共済金受取人の故意または重大な過失によるとき。ただし、共済金受取人の故意による場合でその者が一部の受取人であるときは、他の者が受取るべき金額についてはこの限りでありません。

②被共済者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為によるとき。

③戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱、その他これらに類似の事変または暴動によるとき。

➃核燃料物質もしくは核燃料物質によって汚染された物の放射性、爆発性その他の有害な特性による事故。

⑤前③から➃の事由に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩序の混乱に基づいて生じた事故によるとき。

⑥前➃以外の放射線照射または放射能汚染によるとき。

⑦後天性免疫不全症候群（エイズ）。

⑧先天異常またはそれらに随伴する病気。

⑨被共済者の精神障害、心神喪失、アルコール依存または薬物依存によるとき。

⑩発効日の前日までに発病していた病気もしくはこれらと因果関係が認められる病気。

⑪被共済者の妊娠・出産・流産・早産に起因するとき。

⑪頸椎捻挫、バレリュー症候群、頸椎神経根症、脊髄症等の頸部症候群（いわゆる「むちうち症」）または腰痛、背痛、椎間板ヘルニアによる場合は、愁訴を裏付けるに足りる医学的他覚所見（レントゲン、脊髄造影術、椎間板造影等の検査による）が認められないもの。

※医学的他覚所見が認められた場合はその限りではありません。

備 考

①病気入院共済金と傷害入院共済金を重複してお支払いすることはできません。

②同一の病気（医学上の因果関係が認められる病気）を原因とする入院が2回以上あった場合、それぞれの入院日数を通算し、継続した1回の入院として取り扱います。

③同一の病気で2回以上入院した場合でも、退院日の翌日から次の入院日までの期間が180日を経過している場合には、別の入院として取り扱います。

➃入院が2回以上あった場合でも、それぞれの入院が異なる病気を直接の原因としたものであるときは、それぞれの入院を別の入院として取り扱います。

⑤入院開始時または入院中に異なる病気を併発した場合は、入院開始の直接の原因となった病気による継続した1回の入院として取り扱います。

⑥被共済者が病気入院共済金の支払いを受けられる期間xxxに他の傷病を被ったとしても、期間を重複して病気入院共済金をお支払いしません。

⑦入院中に外泊またはこれに準ずる外出（医師の許可の有無を問いません。）をした場合、または入院中において就業、就学または家事等日常生活に支障がないと診断された入院期間に対しては、病気入院共済金をお支払いしません。

⑧病気手術共済金の支払いは1入院について1回の手術に限り、1回の入院期間中、2回以上の手術を受けた場合には、そのうち最も高い金額の病気手術共済金のみお支払いします。

共済金のお支払いについて（三大疾病保障）

保障種類	共済金をお支払いする場合
診断給付	①発効日よりその日を含めて90日を経過した日の翌日 （「責任開始日」といいます。）以後に初めて別表4に定める悪性新生物に罹患したと医師によって病理組織学的所見（生検）により診断確定〈病理組織学的所見 （生検）が得られない場合には、他の所見による診断確定を認めることがあります。〉され、かつ、その悪性新生物の治療を共済期間内に開始した場合にお支払いします。 ②被共済者が発効日以後に初めて別表4に定める急性心筋梗塞を発病し、その急性心筋梗塞により初めて医師の診察を受けた日からその日を含めて60日以上、労働の制限を必要とする状態（軽い家事等の軽労働や事務等の作業はできるが、それ以上の活動では制限を必要とする状態）が継続したと医師によって診断され、かつ、その急性心筋梗塞の治療を共済期間内に開始した場合にお支払いします。 ③被共済者が発効日以後に初めて別表4に定める脳卒中を発病し、その脳卒中により初めて医師の診察を受けた日からその日を含めて60日以上、言語障害、運動失調、麻痺等の他覚的な神経学的後遺症が継続したと医師によって診断され、かつ、その脳卒中の治療を共済期間内に開始した場合にお支払いします。 ※三大疾病診断共済金の支払いは、全共済期間を通じて 1回の支払いを限度とします。
年齢区分・共済金額
満15歳から満69歳 5万円

保障種類	共済金をお支払いする場合
入 院	①発効日からその日を含めて90日を経過した日の翌日 （「責任開始日」といいます）以後に初めて罹患した別表4に定める悪性新生物を原因として、その悪性新生物の治療を目的に日本国内の病院または診療所に入院した場合にお支払いします。 ②発効日以後に発病した別表4に定める急性心筋梗塞または脳卒中を原因として、その急性心筋梗塞または脳卒中の治療を目的に日本国内の病院または診療所に入院した場合にお支払いします。 ③入院中に共済契約が更新された場合の1回の入院の限 度は、更新前と更新後の入院期間を通算します。また、更新により日額が変更された場合はその入院の開始日 の日額とその入院期間に基づき計算します。ただし、 備考③の規定により継続した入院とみなされる場合で、 2回目以降の入院については当該入院の開始日と当該 入院の期間により支払います。 ※1入院について、90日を限度とします。
年齢区分・共済金額
満15歳から満69歳 （日額）2，00円 満70歳から満84歳 （日額）1，00円

※年齢区分

加入申込日または更新日における被共済者の満年齢に応じて、上表の年齢区分に応じた共済金額を適用します。

①共済契約者、被共済者または共済金受取人の故意または重大な過失によるとき。ただし、共済金受取人の故意による場合でその者が一部の受取人であるときは、他の者が受取るべき金額についてはこの限りでありません。

②核燃料物質もしくは核燃料物質によって汚染された物の放射性、爆発性その他の有害な特性による事故。

③前②の事由に随伴して生じた事故またはこれらに伴う秩序の混乱によって生じた事故によるとき。

➃前②以外の放射線照射または放射能汚染によるとき。

⑤責任開始日の前日までに診断確定されていた悪性新生物もしくはこれらと因果関係が認められる悪性新生物によるとき。

⑥発効日の前日までに発病していた急性心筋梗塞または脳卒中もしくはこれらと因果関係が認められる急性心筋梗塞または脳卒中によるとき。

共済金をお支払いできない場合

備 考

①全共済期間とは、発効日以後、本約款に基づき共済期間が終了するまでの間をいいます。

②三大疾病入院共済金と傷害入院共済金を重複してお支払いすることはできません。

③同一の三大疾病を原因とする入院が2回以上あった場合、それぞれの入院日数を通算し、継続した1回の入院として取り扱います。

➃同一の病気で2回以上入院した場合でも、退院日の翌日から次の入院日までの期間が180日を経過している場合には、別の入院として取り扱います。

⑤三大疾病を除く病気を原因として入院を開始した場合においても、その入院中に三大疾病の治療を開始した場合には、その治療を開始した日からその三大疾病の治療を終了した日までの入院については、三大疾病を直接の原因とする入院として取り扱います。

⑥三大疾病入院共済金の支払事由に該当する入院中に併発した三大疾病を除く病気によって入院日数が延長された場合には、組合がその三大疾病と医学上重要な関係があると認めた病気によって延長された入院日数に限り、三大疾病による入院とみなします。

⑦入院中に外泊またはこれに準ずる外出（医師の許可の有無を問いません。）をした場合、または入院中において就業、就学または家事等日常生活に支障がないと診断された入院期間に対しては、三大疾病入院共済金をお支払いしません。

⑧被共済者が三大疾病入院共済金の支払いを受けられる期間xxxに他の三大疾病を被ったとしても、期間を重複して三大疾病入院共済金をお支払いしません。

⑨三大疾病診断共済金を支払った場合、その支払ったときをもって三大疾病診断保障は消滅します。

別 表

別表1 指定職業

被共済者が以下の職業に従事している間に生じた事故については、組合は、共済金をお支払いしません。

⑴テストパイロット、テストドライバー、テストライダー等

⑵競馬、競輪、オートレース、競艇等の職業競技

⑶力士、拳闘家、プロレスラー、プロスキーヤー等

⑷坑内、隧道内作業等

⑸スタントマン、レスキュー隊員

⑹サーカス、軽業師、曲芸等

⑺猛獣を取り扱う作業等

⑻ゴンドラ等を使用する3階建て以上の建物の窓ふき業

⑼その他この組合が別に指定する職業

別表2 危険な運動

⑴山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの）

⑵リュージュ、ボブスレー、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗

⑶超軽量動力機（モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等）搭乗

⑷ジャイロプレーン搭乗

⑸その他上記⑴から⑷に類する危険な運動

別表3 手術共済金の対象となる手術

※被共済者が以下に揚げる手術を受けた場合、その手術の種類に応じた給付額を、「共済金のお支払いについて」記載の傷害手術共済金および病気手術共済金としてお支払いします。

手 術 の 種 類	給付額
1．皮膚・乳房の手術（単なる皮膚縫合は除く）
⑴植皮術（25㎠未満は除き、瘢痕拘縮形成術を含む）	10万円
⑵乳房切断術	10万円
2．筋骨の手術（抜釘術は除く）
⑶骨移植術	10万円
⑷骨髄炎・骨結核手術（膿瘍の単なる切開は除く）	10万円
⑸頭蓋骨観血手術（眼窩骨を含み、鼻骨・鼻中隔を除く）	10万円
⑹鼻骨観血手術（鼻中隔弯曲症手術を除く）	5万円
⑺頬骨・上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術（歯・歯肉の処置 に伴うものを除く）	10万円
⑻脊椎・骨盤観血手術	10万円
⑼鎖骨・肩甲骨・肋骨・胸骨観血手術	5万円

⑽四肢切断術（手指・足指を除く）・離断術（骨・関節の離 断に伴うもの）	10万円
⑾切断四肢再接合術（骨・関節の離断に伴うもの、手指・足 指を除く）	10万円
⑿四肢骨・四肢関節観血手術（手指・足指を除く）	5万円
⒀筋・腱・腱鞘・靱帯観血手術（手指・足指を除く。筋炎・結 節腫・粘液腫手術は除く）	5万円
⒁その他の手指・足指の手術	5万円
3．呼吸器・胸部の手術
⒂慢性副鼻腔炎xx手術	5万円
⒃喉頭全摘除術	10万円
⒄気管、気管支、肺、胸膜手術（開胸術を伴うもの）	10万円
⒅胸郭形成術	10万円
⒆縦隔腫瘍摘出術	20万円
4．循環器・脾の手術
⒇観血的血管形成術（血液透析用外シャント形成術を除く）	10万円
21静脈瘤xx手術	5万円
22大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術（開胸・開腹術を伴う もの）	20万円
23心膜切開・縫合術	10万円
24直視下心臓内手術	20万円
25体内用ペースメーカー埋込術	10万円
26脾摘除術	10万円
5．消化器の手術
27耳下腺腫瘍摘出術	10万円
28顎下腺腫瘍摘出術	5万円
29食道離断術	20万円
30胃切除術	20万円
31その他の胃・食道手術（開胸・開腹術を伴うもの）	10万円
32腹膜炎手術	10万円
33肝臓・胆嚢・胆道・膵臓観血手術	10万円
34ヘルニアxx手術	5万円
35虫垂切除術・盲腸縫縮術	5万円
36直腸脱xx手術	10万円
37その他の腸・腸間膜手術（開腹術を伴うもの）	10万円
38痔瘻・脱肛・痔核xx手術（根治を目的としたもので、処置・ 単なる痔核のみの手術は除く）	5万円
6．尿・性器の手術
39腎移植手術（受容者に限る）	20万円
40腎臓・腎盂・尿管・膀胱観血手術（経尿道的操作は除く）	10万円
41尿道狭窄観血手術（経尿道的操作は除く）	10万円

42尿瘻閉鎖観血手術（経尿道的操作は除く）	10万円
43陰茎切断術	20万円
44睾丸・副睾丸・精管・精索・精嚢・前立腺手術	10万円
45陰嚢水腫xx手術	5万円
46子宮広汎全摘除術（単純子宮全摘などの子宮全摘除術は除 く）	20万円
47子宮頸管形成術・子宮頸管縫縮術	5万円
48子宮脱・膣脱手術	10万円
49その他の子宮手術（子宮頸管ポリープ切除術・人工妊娠中絶 術を除く）	10万円
50卵管・卵巣観血手術（経膣的操作は除く）	10万円
51膣腸瘻閉鎖術・造膣術	10万円
52その他の卵管・卵巣手術	5万円
7．内分泌器の手術
53下垂体腫瘍摘除術	20万円
54甲状腺手術・副甲状腺手術	10万円
55副腎全摘除術	10万円
8．神経の手術
56頭蓋内観血手術	20万円
57神経観血手術（形成術・移植術・切除術・減圧術・開放術・ 捻除術）	10万円
58観血的脊髄腫瘍摘出手術	20万円
59脊髄硬膜内外観血手術	10万円
9．感覚器・視器の手術
60眼瞼下垂症手術	5万円
61涙xx形成術	5万円
62涙嚢鼻腔吻合術	5万円
63結膜嚢形成術	5万円
64角膜・強膜移植術	5万円
65観血的前房・虹彩・硝子体・眼窩内異物除去術	5万円
66虹彩前後癒着剥離術	5万円
67緑内障観血手術（レーザーによる虹彩切除術は、71に該当す る）	10万円
68白内障・水晶体観血手術	10万円
69硝子体観血手術	5万円
70網膜剥離症手術	5万円
71レーザー・冷凍凝固による眼球手術（網膜光・網膜冷凍凝固 術を含む）	5万円
72眼球摘除術・組織充填術	10万円
73眼窩腫瘍摘出術	10万円
74眼筋移植術	5万円

10．感覚器・聴器の手術
75観血的鼓膜・鼓室形成術	10万円
76乳様洞削xx・乳突洞解放術、乳突切開術	5万円
77中耳xx手術	10万円
78内耳観血手術	10万円
79聴神経腫瘍摘出術	20万円
1．悪性新生物の手術
80悪性新生物根治手術	20万円
81悪性新生物温熱療法	5万円
82その他の悪性新生物手術	10万円
12．上記以外の手術
83上記以外の開頭術	10万円
84上記以外の開胸術	10万円
85上記以外の開腹術	10万円
86衝撃波による体内結石破砕術	10万円
87ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによ る脳・喉頭・胸・腹部臓器手術（検査・処置は含まない。）	5万円
13．新生物根治放射線照射
88新生物根治放射線照射（5， 0ラド以上の照射）	5万円

別表4 三大疾病の範囲

1．対象となる「悪性新生物」とは、悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病（ただし、※上皮内がんおよび皮膚の悪性黒色腫以外の皮膚がんを除きます。）をいい、かつ、平成6年10月 12日総務庁告示第75号にもとづく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要 ICD－10準拠」に記載された分類項目中、次の基本分類番号に規定される内容によるものをいいます。

※上皮内がんとは子宮頸がん0期、食道上皮内がん等病変が上皮内に限定しているものをいいます。

分 類 項 目	基本分類番号
口唇、口腔および咽頭の悪性新生物	C 0‐C14
消化器の悪性新生物	C15‐C26
呼吸器および胸腔内臓器の悪性新生物	C30‐C39
骨および関節軟骨の悪性新生物	C40‐C41
皮膚の黒色腫およびその他の悪性新生物	C43‐C 4
中皮および軟部組織の悪性新生物	C45‐C49
乳房の悪性新生物	C50
女性器の悪性新生物	C51‐C58
男性器の悪性新生物	C60‐C63
尿路の悪性新生物	C64‐C68
眼、脳および中枢神経系のその他の部位悪性新生物	C69‐C72

甲状腺およびその他の内分泌腺の悪性新生物	C73‐C75
部位不明確、続発部位および部位不明の悪性新生物	C76‐C80
リンパ組織、造血組織および関連組織の悪性新生物	C81‐C96
独立した（原発性）多部位の悪性新生物	C97

2．対象となる「急性心筋梗塞」とは、冠状動脈の閉塞または血液供給の減少により、その関連部分の心筋が壊死に陥った疾病（原則として、典型的な胸部痛の病歴、新たに生じた典型的な心電図の梗塞性変化および心筋細胞酵素の一時的上昇のすべてを満たすものをいいます。）をいい、かつ、平成6年10月12日総務庁告示第75号にもとづく厚生省大臣官房統計情報部編

「疾病、傷害および死因統計分類提要 ICD－10準拠」に記載された分類項目中、次の基本分類番号に規定される内容によるものをいいます。

分 類 項 目	基本分類番号
急性心筋梗塞	I21

3．対象となる「脳卒中」とは、脳血管の異常（脳組織の梗塞、出血ならびに頭蓋外部からの塞栓が含まれる）により脳の血液の循環が急激に障害されることによって24時間以上持続する中枢神経系の脱落症状を引き起こした疾病をいい、かつ、平成6年10月12日総務庁告示第75号にもとづく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要 ICD－10準拠」に記載された分類項目中、次の基本分類番号に規定される内容によるものをいいます。

分 類 項 目	基本分類番号
くも膜下出血	I60
脳内出血	I61
脳梗塞	I63

別表5 各共済金の請求に必要な書類

共済金 請求書類	保障種類	死亡				入院・手術			三大疾病診断
		傷	害	病	気	傷	害	病気
								三大疾病
共済金請求書		◎		◎		◎		◎	◎
死亡診断書または 死体検案書		◎		◎
医師の診断書						◎		◎	◎
外泊証明書						◎		◎
公的機関の事故 証明書		△				△
事故発生状況 報告書		◎				◎
死亡した被共済者の 戸籍謄本（出生から請求時点まで）		〇		〇

共済金受取人の 戸籍謄本	○	○
共済金受取人の 印鑑証明書	○	○
共済加入証書	○	○	△	△	△
同意書	◎	◎	◎	◎	◎
健康保険証（写）	△	△	△	△	△
その他組合が要求 する書類	△	△	△	△	△

◎〇：必ず提出する書類。◎は、組合所定の書式（組合が特に認める場合を除く）。

△ ：組合が必要と認めた場合に提出する書類

別表6 質問事項（告知事項）

加入される方が申込日現在において下記の1～7のいずれかに該当する場合は

「あり」、該当しない場合には、「なし」と回答。

1．病気やケガ（種類、程度は問いません。）のために、今後、入院または手術をすすめられている。

2．病気やケガ（軽い風邪や、手足の打撲等を除きます。）のために、医師等(＊

1）により、将来にわたる検査、経過観察等の指導注意を受けている。

3．申込日以前の3ヵ月以内に、医師等の診察、検査、治療、投薬を受けたことや、検査を受けた結果、再検査・治療・入院・手術をすすめられたことがある。

4．過去1年以内に、病気やケガで手術を受けたことがある。または継続して

7日以上の入院をしたことがある。

5．過去2年以内に、健康診断・人間ドックを受けて、心臓、肺、胃腸、肝臓、腎臓、すい臓、胆のう、子宮、乳房、血圧測定、尿検査、血液検査、眼底 検査の結果の異常（要再検査、要精密検査、要治療、要経過観察を含む） を指摘されたことがある。

6．慢性疾患（＊2）のため、医師等の治療を受けている、または医師等にその治療をすすめられている。

7．先天性の病気や身体障害により、視力、聴力、言語、そしゃく機能に障害があり、日常生活・家事・業務に他人の介護（手助け）や機器の使用を要する状態である。

（＊1）「医師等」とは、医師および接骨医・針・灸・マッサージ師・磁気施術師等をいいます。

（＊2）慢性疾患とは次に掲げる疾患をいいます。

●悪性新生物（ガン・肉腫・筋腫・白血病等）●胃および腸の潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍等）●心臓疾患●肺疾患（肺炎・肺結核等）●脳血管疾患（脳出血・脳血栓・くも膜下出血等）●腎臓疾患（腎炎・ネフローゼ等）

●肝臓・すい臓等の内臓疾患●糖尿病およびその他代謝障害●精神病およびアルコール中毒（統合失調症等）●骨髄および神経疾患（骨髄炎・髄膜炎・脳性麻痺等）●血管および血液疾患（血友病・動脈硬化症等）●耳鼻および眼疾患●厚生労働省が指定する特定疾病医療費公費負担の対象となる疾患（ベーチェット病・クローン病・パーキンソン病等）

※お申込時の告知内容のご回答に誤りがあると、契約が解除になり共済金をお支払出来ないことがあります。