Contract
そうだん し え ん じぎょうしょ はな
さ ー び す
り よ う け い や く し ょ
相談支援事業所「 花」 サービス利用契約書
い か り よ う し ゃ
しゃかい ふ く し ほうじん あ か ぎ いえ
そ うだん
様（ 以下「 利用者」という）と社会福祉法人xxの家 相談
し え ん じ ぎょう しょ はな い か
じぎょうしゃ
じぎょうしゃ
り よ う し ゃ たい
ていきょう
支援事業所 花（ 以下「 事業者」 という） は、 事業者が利用者に対して 提供 する
けいかくそうだん つぎ けいやく
計画相談支援について、 次のとおり契約します。
けいやく もくてき
（ 契約の目的）
だい じょう
じぎょうしゃ
り よ う し ゃ
ゆう のうりょく おう
じ り つ
にちじょうせいかつ
いとな
第１ 条 事業者は利用者がその有する 能力 に応じて 、自立 した 日常 生活を営む
ひつよう
しょうがい ふ く し
てきせつ
り よ う
り よ う し ゃ およ
か ぞ く など
ために 必要な 障害 福祉 サービス が 適切 に利用できる よう 、 利用者 及 び 家族 等
そうだん おう
かくしゅ
り よ う えんじょ
ちょうせい
ち い き せいかつ
ひつよう
し え ん
おこな
の相談に応じ 、各種 サービスの利用援 助・調整 など地域生活に必要な 支援を 行
ひつよう おう
かんけいし ょ き か ん とう
れんけい はか
います。 また、 必要に応じて関係諸機関等と連携を図ります。
けいやく き か ん
（ 契約期間）
だい じょう
けいやく
き か ん
へいせい
ねん がつ にち
第２ 条 この契約の期間は、 平成 年 月 日からとします。
り よ う し ゃ
け いやく
かい じょ
むね い し ひょうじ
ば あ い
けいやく おな
２ 利用者 が 契約 を 解 除 する 旨 の 意思 表示 をしない 場合 は 、 こ の 契約 は 同 じ
じょうけん け いぞく
条件 で継続されることとします。
じゅきゅうしゃしょう て い じ ぎ む
（ 受 給 者 証 の提示の義務）
だい じょう
り よ う し ゃ
さ ー び す
り よ う か い し
じゅきゅうしゃしょうこうしん
じぎょうしゃ
第３ 条 利用者は、サービスの利用開始および 受 給 者 証 更新のたびに、事業者
たい じゅきゅうしゃしょう て い じ
に対して 受 給 者 証 を提示するものとします。
たんとうしゃ
（ 担当者）
だい じょう
じ ぎょうしゃ
けいかくそうだん し え ん
たんとうしゃ
たんとうしゃ
第４ 条 事 業者 は 、計画 相談支援の担当者（ 以下 、「 担当者」という 。）と して、
そうだん し え ん せんもんいん
しょくいん
せんにん
てきせつ
し え ん つと
相談支援専門員である 職員 を選任し、 適切な支援に努めます。
けいかくそうだん ないよう
（ 計画相談支援の内容）
だい じょう
たんとうしゃ
り よ う し ゃ
か ぞ く
めんせつ
おこな
り よ う し ゃ およ
か ぞ く
第５ 条 担当者は、利用者およびその家族に面接を 行 い、利用者及びその 家族
じょうきょう
り よ う し ゃ
き ぼ う
せいかつ
かいけつ
か だ い
は あ く
のおかれている 状 況 、利 用者が希望する生活 、解決 すべき課題などを 把握し、
ぎ ほ う も ち
つぎ し え ん
おこな
ケアマネジメント の技法を用いて、 次の支援を 行 います。
り よ う し え ん
り よ う け いかく あん
さくせい
（ １ ） サービス利用支援（ サービス利用計画案の作成）
けいぞく り よ う し え ん
（ ２ ） 継続サービス利用支援（ モニタリング）
き ろ く ほ ぞ ん か い じ
（ 記録 保存 開示 ）
だい じょう
じぎょうしゃ 、
り よ う し ゃ たい
さ ー び す
ていきょう かん
し ょ き ろ く
さくせい
第 ６ 条 事業者 は 、 利用者 に 対 する サービス の 提供 に関 する 諸記録 を 作成 し、
ねんかん
てきせい
ほ ぞ ん
５ 年間は適正に保存します。
り よ う し ゃ
か い じせいきゅう
とうがいり よ う し ゃ かん
さ ー び す
き ろ く
２ 利用者は 、開示 請求 をすることにより 、当該 利用者に関するサービス記録を
えつらん
閲覧することができます。
ひ み つ ほ じ
（ 秘密の保持）
だい じょう
じぎょうしゃ
じゅうじしゃ
ぎょうむじょう し
x x よ う し ゃ およ
か ぞ く
第７ 条 事業者およびサービス従事者は、 業務上 知り得た利用者及びその家族
かん こ じ ん じょうほう
り よ う し ゃ
だいさんしゃ
しんたい とう
き け ん
ば あ い
に 関 する 個人 情報 は、 利用者 ま た は 第三者 の 身体 等 に 危険 が あ る 場合 など
せいとう
り ゆ う
ば あ い のぞ
けいやくきかんちゅう
けいやくしゅうりょうご かか
だいさんしゃ
正当な理由がある場合を除いて、契約期間中・契約 終了後 に関わらず、第三者
か い じ
に開示することはありません。
じぎょうしゃ
じゅうぎょうしゃ
たいしょく
のち ざいしょくちゅう し
x x よ う し ゃ お よ び
か ぞ く
２ 事業者は、 従 業 者 が 退職 した 後も 在 職 中 に知り得 た利用者及び その家族
かん ひ み つ も ひつよう そ ち こう
に関する秘密を漏らすことのないよう 必要な措置を講じます。
じぎょうしゃ
が い ぶ か ん さ き か ん
こうきょうき か ん
ちょうさなど
かいとう
いりょう き か ん
じゅしん
３ 事業者は、 外部 監査機関 ・ 公共 機関 の調査等 への 回答、 医療 機関 への 受診
お よ び たいしょ
ともな ほか
じ り つ し え ん ほ う じぎょうしょ など
い こ う じ
だい こう
及び 退所 に 伴 う 他 の 自立 支援法 事業所 等 への 移行 時 に つ い て は 、 第 １ 項 の
き て い こ じ んじょうほう もち
規定にかかわらず、 個人 情報 を用いることができるものとします。
だい こう
き て い
じぎょうしゃ
しはらい じ む じゅたくほうじん
じ り つ し え ん きゅうふ
４ 第１項 の 規定 にかか わら ず、 事業者 が 支払 事務 受託 法人 に 自立 支援 給付 を
せいきゅう
さい り よ う し ゃ
こ じ んじょうほう
り よ う
請求 する際に利用者の個人 情報 を利用することができるものとします 。ま た、
じぎょうしゃ
たいさく
ばんぜん おこ
り よ う し ゃ
こ じ ん じょうほう
事業者がセキュリティ 対策 を万全に 行 なったうえで、 利用者の個人 情報 をオ
し ょ り もち ど う い
ンライン処理により用いることにも 同意します。
り よ う りょうきん
（ 利用料金）
だい じょう
り よ う
り よ う し ゃ
ふ た ん
り よ う
第 ８ 条 こ の サ ー ビ ス 利用 に は 、 利用者 の 負担 は あ り ま せ ん 。 サ ー ビ ス 利用
けいかく
さくせい
じ り つ し え ん きゅうふ
じぎょうしゃ
り よ う し ゃ か
計画の作成及びモニタリングにあたる 自立支援給付は 、事 業者が利用者に 代わ
しちょうそん
じゅりょう
つ ど りょうしゅうしょ
はっこう
って市町村から 受領 し、 その都度 領 収 書 を発行します。
そうだん し え ん せんもんいん
つうじょう
た いおう か の う く い き こ
ち い き
ほうもん
しゅっちょう
ひつよう
２ 相談支援専門員が 通常 の対応可能区域を超える地域に訪 問・ 出 張 する 必要
ば あ い
り ょ ひ
じ っ ぴ
し は ら
ひつよう
がある場合には、 その旅費（ 実費）の支払いが必要となります。
た り よ う
ひ よ う
り よ う し ゃ
ふ た ん
３ 他のサービスの利用にあたっての 費用は、 利用者の負担があります。
くじょうたいおうとう
（ 苦情対応等）
だい じょう
り よ う し ゃ
ていきょう
さ ー び す かん
じゅうようじ こ う せつめいしょ
き さ い
第９ 条 利用者は 提供 されたサービスに関して 、重要 事項説明書に記載されて
くじょううけつけまどぐち た い し くじょう もう た
いる苦情受付窓口に対し苦情を申し立てることができます。
じぎょうしゃ
り よ う し ゃ
くじょうもう た
ば あ い
り よ う し ゃ
ふ x x き
たいおう
２ 事業者は 、利 用者が苦情申し立てをした場合にも 、利 用者に不利益な対応を
することはありません。
り よ う し ゃ かいやく
（ 利用者からの解約）
だい じょう
り よ う し ゃ
ぶんしょとう
じぎょうしゃ
つ う ち
けいやく
かいやく
第 10 条 利用者は、 文書等 で事業者に通知することにより、 この契約を解約 す
ることができます。
じぎょうしゃ かいやく
（ 事業者からの解約）
だい じょう
じぎょうしゃ
り よ う し ゃ
か ぞ く
けいやく
けいぞく がた
じゅうだい
第 11 条 事業者は 、利 用者またはその家族がこの契約を継続し難いほどの 重大
はいしん こ う い
おこな みと
ば あ い
り ゆ う
き さ い
ぶんしょう
つ う ち
な背信行為を 行 ったと認められる場合には 、理由 を記載した 文章 で通知する
けいやく かいやく
ことによりこの契約を解約することができます。
けいやく しゅうりょう
（ 契約の 終 了 ）
だい じょう
ほんけいやく
い か ば あ い
しゅうりょう
第 12 条 本契約は、 以下の場合に 終 了 するものとします。
じぎょうしゃ かいさんめいれい う
( １ ) 事業者が解散命令を受けたとき
じぎょうしょ
めっしつ
じゅうだい
き そ ん
さ ー び す
ていきょう
ふ か の う
( ２ ) 事業所 の 滅失 や 重大 な 毀損 によ り 、 サービス の 提供 が不可能 に な った
とき
じぎょうしょ
じ り つ し え ん ほ う
し て い x x
x x x
x た い
( ３ ) 事業所が自立支援法の指定を取り消されたとき、または 指定を辞退した
とき
だい じょうおよ
だい じょう もと
けいやく
かいやく
( ４ ) 第 10 条 及び第 11 条 に基づいて、 契約が解約されたとき
だい じょう さだ
けいやく き か ん
しゅうりょう
( ５ ) 第２ 条 に定める契約期間が 終 了 したとき
り よ う し ゃ し ぼ う
( ６ ) 利用者が死亡したとき
れんらく ぎ む およ
きんきゅう じ
えんじょ
（ 連絡義務及び 緊急 時の援助）
だい じょう
じぎょうしゃ
めんせつちゅう
どうこうちゅうとう
り よ う し ゃ
けんこうじょうたい
きゅうへん
ば あ い
第 13 条 事業者は 、面接 中・同行 中等 で利用者の健康 状態 が 急変 した場合は、
とど れんらくさき
か の う かぎ xx
xんらく い し
あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに 、医師 に
れんらく
と などひつよう
し ょ ち
おこな
連絡を取る等必要な処置を 行 います。
そんがいばいしょう
（ 損害 賠償 ）
だい じょう
じぎょうしゃ
ていxxx
xぎょうしゃ せ き
第 14 条 事業者 は 、 サ ー ビ ス の 提供 に と も な っ て 、 事業者 の 責 めに 帰 す べ き
じ ゆ う
り よ う し ゃ
せいめい
しんたい
ざいさん
そんがい あた
ば あ い
り よ う し ゃ たい
事由により利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、利用者に 対し
そんがい xxxxx
xx損害を 賠償 します。
ほんけいやく さだ じ こ う
（ 本契約に定めのない事項）
だい じょう
り よ う し ゃ
じぎょうしゃ
し ん ぎ せいじつ
けいやく
り こ う
第 15 条 利用者および事業者 は、 xxxxをもってこの契約を履行 するものと
します。
けいやく さだ
じ こ う
ぎ ぎ しょう
しょうがいしゃ じ り つ
２ この 契約 に 定 めのない 事項 について 疑義 が 生 じ た と き は 、 障害者 自立
し え ん ほ う
た かんけいほうれい
したが
り よ う し ゃ
か ぞ く
こうけんにん
じぎょうしゃ
し ん ぎ
したが
支援法、その他の関係法令に 従 い 、利 用者・家族・後見人・事業者がxxに 従
せいじつ
きょうぎ
けってい
い誠実に協議して決定します。
さいばんかんかつ
（ 裁判管轄）
だい じょう
けいやく かん
え そしょう
ば あ い
り よ う し ゃ
じぎょうしゃ
第 16 条 この契約に関 してやむを得ず訴訟となる場合は、 利用者 および事業者
り よ う し ゃ
じゅうしょち
かんかつ
さいばんしょ
だいいっしんかんかつさいばんしょ
あらかじ
は 利用者 の 住所地 を 管轄 する 裁判所 を 第xx 管轄 裁判 所 と す る こ と を 予 め
ご う い
合意します。
いじょう
けいやく
しょう
ほんしょ
つう さくせい
り よ う し ゃ
じぎょうしゃ
しょめいなついん
以上の契約を 証 するため、 本書 ２ 通を作成し、 利用者 ・ 事業者が署名捺印 の
つう ほ ゆ う
うえ、 １ 通ずつ保有するものとします。
へ い せ い
平成
ね ん が つ に ち
年 月 日
け い や く し ゃ し め い
契約者氏名
り よ う し ゃ
（ 利用者）
じゅう し ょ
住所
し め い いん
氏名 印
こうけんにん か ぞく
（ 後見人または家族）
じゅうしょ
住 所
し めい いん
氏名 印
じ ぎょう し ゃ
（ 事業者）
しょざい ち
所在地
ぐ ん ま け ん き り ゅ う し に いさと まち あ か ぎ や ま
xxxxxxxxxxxx 000 - 0
じ ぎょう し ゃ め い
し ゃかい ふ く x x うじん
あ か ぎ いえ
そ うだん し え ん じ ぎょう しょ はな
事業者名
社会福祉法人
xxの家
相談支援事業所 花
だ い ひょう し ゃ め い
代表者名
か ん り し ゃ
管理者
え んどう
xx
x x た ろ う い ん
佳太郎 印