氏名〇〇 〇〇 061 対象者Ｉ Ｄ 96S

個別避難計画作成に係る情報共有に関する秘密保持協定書

名古屋市（ 以下「 甲」 という 。） と 法人（ 事業者） 名〇〇〇〇〇〇

（ 以下「 乙」 という 。） の間において、 個別避難計画作成事業（ 以下「 事業」 とい

う 。） について共同で実施するに当たり 、 甲又は乙が相手方に開示する秘密情報の取扱いについて、 以下のとおり 秘密保持協定書（ 以下「 協定」 という 。） を締結する。

（ 目的）

第１ 条 本協定は、 本事業の実施に当たり 、 必要な計画作成支援者への事前の情報共有に関する事項を定め、 情報保護の重要性を認識し、 情報の適正な保護及び管理のために必要な措置を講じるとともに、 個人の権利利益を侵害することのないよう 個人情報の適正な取扱いに資することを目的とする。

（ 個別避難計画作成事業）

第２ 条 本協定における事業とは、名古屋市個別避難計画作成事業実施要綱第１ 条に規定する、平常時の円滑かつ着実な計画作成支援等及び災害時の円滑かつ迅速な避難支援等の実施を促進することにより 、避難行動要支援者の生命又は身体を災害から保護することを目的とした取り 組みをいう 。

（ 秘密情報）

第３ 条 本協定における「 秘密情報」 とは、 甲又は乙が相手方に開示し、 かつ開示の際に秘密である旨を明示した情報をいう 。 ただし、 開示を受けた当事者が書面によって その根拠を立証できる場合に限り 、以下の情報は秘密情報の対象外とするものとする。 ( 1) 開示を受けたときに既に保有していた情報

( 2) 開示を受けた後、 秘密保持義務を負う ことなく 第三者から正当に入手した情報

( 3) 開示を受けた後、 相手方から開示を受けた情報に関係なく 独自に取得し、 又は作成した情報

( 4) 開示を受けたときに既に公知であった情報

( 5) 開示を受けた後、 自己の責めに帰し得ない事由により 公知となった情報

２ 前項本文の情報のう ち、甲が乙に秘密である旨を指定して開示する情報は別紙１ に、また乙が甲に秘密である旨を指定し て開示する情報は別紙２ に記載するものと する。なお、 別紙１ 及び別紙２ は甲と乙とが協力し、 常に最新の状態を保つべく 適切に更新するものとする。

３ 甲又は乙が口頭により 相手方から開示を受けた情報については、改めて相手方から当該事項について記載した書面の交付を受けた場合に限り 、相手方に対し本協定に規定する義務を負う ものとする。

４ 口頭、映像その他その性質上秘密である旨の表示が困難な形態又は媒体により 開示、提供された情報については、開示者が相手方に対し、秘密である旨を開示時に伝達し、かつ、 当該開示後 14 日以内に当該秘密情報を記載した書面を秘密である旨の表示をして交付することにより 、 秘密情報とみなされるものとする。

５ 本事業の実施に当たり 作成した情報の帰属は、xと乙とが協議し決定することとし、帰属するものが開示した情報とみなす。

（ 秘密情報等の取扱い）

第４ 条 甲又は乙は、相手方から開示を受けた秘密情報及び秘密情報を含む記録媒体もしく は物件（ 複写物及び複製物を含む。 以下「 秘密情報等」 という 。） の取扱いについ

て、 次の各号に規定する事項を遵守するものとする。

( 1) 乙は、 秘密情報等の取扱いに関する管理規約を作成するとともに、 情報取扱管理

者を定め、 甲から開示された秘密情報等を、 善良なる管理者としての注意義務をもって厳重に保管、 管理する。

( 2) 秘密情報等は、 本事業の目的以外には使用しないものとする。

( 3) 秘密情報等を複製する場合には、 本事業の目的の範囲内に限って行う ものと し、その複製物は、 原本と同等の保管、 管理をする。

( 4) 乙は、 甲が秘密情報等の保護のために実地調査をする必要があると認めたときは、これを拒んではならない。 また、 xが秘密情報等の保護について報告を求めたときは、 これに応じなければならない。

( 5) 漏えい、 紛失、 盗難、 盗用等の事態が発生し、 又はそのおそれがあることを知った場合は、 直ちにその旨を乙から甲に書面をもって通知する。

( 6) 乙は、 秘密情報の管理について、 取扱責任者を定め、 第１ 号に規定する管理規約において取扱責任者の氏名及び連絡先を甲に通知する。

２ 乙は、 次項に規定する場合を除き、 秘密情報等を第三者に開示する場合（ 委託を含む。） には、 書面により 甲の事前承諾を得なければならない。 この場合、 乙は、 当該第三者との間で本協定と同等の義務を負わせ、これを遵守させる義務を負う ものとする。

３ 乙は、 法令に基づき秘密情報等の開示が義務づけられた場合には、 事前に甲に通知し、 開示につき可能な限り 甲の指示に従う ものとする。

（ 秘密の保持）

第５ 条 乙の従業員もしく は元従業員は、秘密情報等を正当な理由なく 第三者に漏らしてはならない。

２ 前項の規定は、 事業の終了及び本協定の解除後においても同様とする。

（ 権利義務の譲渡等の禁止）

第６ x xは、本協定により 生じる権利及び義務を第三者に譲渡し、もしく は承継させ、又はその権利を担保に供してはならない。

（ 返還義務等）

第７ 条 乙は、 本協定に基づき甲から開示を受けた秘密情報を含む記録媒体、 物件及びその複製物（ 以下「 記録媒体等」 という 。） は、 不要となった場合又は甲の請求がある場合には、 直ちに甲に返還するものとする。

２ 前項に規定する場合において、秘密情報が自己の記録媒体等に含まれているときは、当該秘密情報を消去すると ともに、 消去した旨（ 自己の記録媒体等に秘密情報が含まれていないときは、 その旨） を甲に書面にて報告するものとする。

（ 関係法令等の遵守）

第８ 条 乙は、 事業の業務を実施するに当たり 、 当該業務に係る関係法令のほか、 名古屋市情報あんしん条例（ 平成16年名古屋市条例第41号）、 名古屋市個人情報保護条例

（ 平成17年名古屋市条例第26号） その他情報保護に係る関係法令も遵守しなければならない。

（ 機密情報の取扱いに関する特則）

第９ 条 乙は、 事業の業務を処理するために、 機密情報（ 名古屋市情報あんしん条例施行細則（ 平成16年名古屋市規則第50号） 第28条第１ 項第１ 号に規定する機密情報をいう 。） を収集するときは、 当該業務を処理するために必要な範囲内で、 適法かつxx

な手段により 収集しなければならない。

（ 従事者への周知）

第10x xは、 従業員のう ち本事業に従事している者に対し、 本事業に係る情報の守秘義務に関する事項及び目的外利用の禁止又は制限に関する事項を周知し なければならない。

（ 違反時の対応等）

第11条 乙の従業員もし く は元従業員又は第４ 条第２ 項の第三者が甲の秘密情報等を開示するなど本協定の条項に違反した場合には、 乙は、 甲が必要と認める措置を直ちに講じなければならない。

（ 協議事項）

第12条 本協定に定めのない事項について又は本協定に疑義が生じた場合は、協議の上解決する。

（ 協定解除）

第13条 事業の終了等により 、 本協定の目的が解消又は達成困難となった場合等には、甲又は乙もしく は双方の申し出により 、 甲乙協議の上、 本協定を解除することができる。 その場合、 本協定書における有効期間満了の日は、 甲乙協議の上、 決定するものとする。

（ 有効期間）

第14条 本協定書の有効期間は、 前条に規定する協定解除の申し出がないときは、 協定締結の日から当該年度の末日までとする。本協定の有効期間満了の日の１ ヶ月前までに、 甲乙いずれからも申し出がないときは、 有効期間満了の日から起算して１ 年間延長するものとし、 その後においても同様とする。

（ 管轄）

第15条 本協定に関する紛争については名古屋地方（ 簡易） 裁判所を第xxの専属管轄裁判所とする。

本協定締結の証として、 本書を２ 通作成し、 両者署名又は記名捺印の上、 各自１ 通を保有する。

年 月 日

x xxxxxxxxxxxx0 x0 x名古屋市

代表者 名古屋市長 xx xxx 印

乙

印

別紙１

開示情報一覧【 甲が開示する情報】

使用目的／

開示日 情報の件名・ 概要 提供媒体 備考使用範囲

本協定締 「 個別避難計画作成支援対象 計画作成支援等のx

x後、随時 者名簿」 及び関係書類 実施／乙の従業員

別紙２

開示情報一覧【 乙が開示する情報】

使用目的／

開示日 情報の件名・ 概要 提供媒体 備考使用範囲

計画作成支援等の

甲よ り 開 「 個別避難計画関係書類の送 実施結果の報告／紙

示後、随時 付について」 及び関係書類 甲の職員及び本事

業関係者

「 個別避難計画作成支援経費 計画作成支援等の

甲よ り 開 交付申請書」 及び「 個別避難計 実施結果の報告／紙

示後、随時 画作成支援（ 対象者） に関する 甲の職員及び本事

報告書」 業関係者

個別避難計画作成に係る情報の取扱いに関する管理規約

（ ※計画作成支援者名称〇〇）

（ 目的）

第１ 条 この管理規約は、 個別避難計画作成事業（ 以下「 事業」 という 。） の実施に当たり 、 計画作成支援者への個別避難計画作成に係る情報共有に関する秘密保持協定書に規定する秘密情報等（ 以下「 秘密情報等」 という 。） の取扱いに関する事項を定め、 情報保護の重要性を認識し、 情報の適正な保護及び管理のために必要な措置を講じるとともに、 個人の権利利益を侵害することのないよう 個人情報の適正な取扱いに資することを目的とする。

（ 秘密情報等の利用目的）

第２ 条 秘密情報等は、 平常時の円滑かつ着実な計画作成支援等の実施を促進し、 もって避難行動要支援者の生命又は身体を災害から保護することを目的として、事業の取り 組みの範囲内において使用し、 他の目的には使用してはならない。

（ 秘密情報等の取扱い）

第３ 条 秘密情報等の取扱いは、 次の各号に掲げるとおり とする。

( 1) 情報取扱管理者を定め、 名古屋市から開示された秘密情報等を、 善良なる管理者と しての注意義務をもって厳重に保管、 管理する。

( 2) 秘密情報等は、 正当な理由なく 第三者に漏らしてはならない。

( 3) 秘密情報等を複製する場合には、 本事業の目的の範囲内に限って行う ものと し、その複製物は、 原本と同等の保管、 管理をする。

( 4) 名古屋市が秘密情報等の保護のために実地調査をする必要があると認めたときは、 これを拒んではならない。 また、 名古屋市が秘密情報等の保護について報告を求めたときは、 これに応じなければならない。

( 5) 漏えい、 紛失、 盗難、 盗用等の事態が発生し、 又はそのおそれがあることを知った場合は、 直ちにその旨を名古屋市に書面をもって通知する。

（ 秘密情報等の取扱責任者）

第４ 条 秘密情報等の取扱責任者は、「 氏名〇〇〇〇」 とする。

この規約は、 年 月 日から施行する。

第 1 号様式

年 月 日

（ 依頼先）

法人（ 事業者） 所在地法人（ 事業者） 名称

代表者職氏名 様

名 古 屋 市 長

個別避難計画作成支援依頼書

名古屋市個別避難計画作成モデル事業実施要綱第７ 条第２ 項の規定に基づき、 個別避難計画作成支援について依頼します。

１ 個別避難計画作成支援対象者

個別避難計画作成支援対象者名簿（ 第１ 号様式の２ ） のとおり

２ その他諸注意

・ 本通知書及び個別避難計画作成支援対象者名簿の取扱いについては、 個別避難計画作成に係る情報共有に関する秘密保持協定書に基づき秘密情報として適切に管理してく ださい。

・ 心当たり のない方や既にサービス利用のない方など、 計画作成支援をすることができない方が名簿に含まれている場合は、 事務局へご連絡く ださい。

３ 対象事業所

事業所名称 所在地

第 1 号様式の 2

年 月 日

○○法人

○○事業者担当者 様

名 古 屋 市 長

個別避難計画作成支援対象者名簿

№ 対象者氏名 生年月日 住所

第 2 号様式

個別避難計画の作成等に関する意向確認書

氏名〇〇 〇〇

YK 対象者Ｉ Ｄ S K

個別避難計画とは、 災害が発生した時に、 あなたやあなたの避難を支援する方などが慌てずに協力して避難できるよう 、 必要な情報をあらかじめまとめておく ことで、いざという 時に、 適切な避難ができるよう 準備するための計画です。

この計画の作成に当たっては、 計画の作成に関わる者などに、 必要な限度であなたの個人情報を提供します。

また、 作成した個別避難計画の情報は、 避難支援等の実施に必要な限度で避難支援等関係者その他の者に提供することがあり ます。

（ 裏面、 留意事項もご覧く ださい。）

以上のことを承知し、 以下の欄に記入及び署名をお願いします。

（ 宛先） 名古屋市長

１ 個別避難計画の作成及び計画作成のために個人情報を提供することに

□ 同意します。

□ 同意しません。

（ よろしければ、 同意し ない理由にチェ ッ クしてく ださい。 ）

□ 個人情報を提供・ 利用してほしく ない。 □ 計画を作られたく ない。

□ その他（ ）

２ 平常時から必要な限度で、以下の関係者へあなたの個人情報を提供すること に同意します。

□ 避難支援等関係者（ 区政協力委員・ 学区連絡協議会・ 町内会・ 自主防災組織等）

※ 避難支援等関係者への個人情報の提供に同意する場合はチェ ッ クしてく ださい。

年 月 日

【 本人署名】

氏名住所

電話番号

注 1) 本人が自筆できない場合は代理の方の署名をお願いし ます。

注 2) 本人が未xx者やxx被後見人等の場合は親権者や法定代理人等の方の署名をお願いし ます。

【 代理署名】

代理者氏名 本人との関係（ ）代理者住所

代理者電話番号

留 意 事 項

【 同意した場合の効果について】

同意することにより 、 必要な限度であなたの個人情報を利用させていただき、 災害が発生した時や災害が発生するおそれがある時に、 避難支援等実施者などが避難支援することとなり ます。

しかしながら、 災害時にはなにが起こるかわかり ません。 避難支援等実施者が不在であったり 、 避難支援等実施者自身も被災することが想定されるため、 あなたの避難支援が計画どおり に必ず実行されることを保証するものではあり ません。

また、 避難支援等実施者等の関係者は、 同意した場合の効果の保証についての法的な責任や義務を負う ものではあり ません。

【 同意で回答された後の流れについて】

個人情報の提供に同意された方の個別避難計画の情報は、 地域の区政協力委員・学区連絡協議会・ 町内会・ 自主防災組織等の避難支援等関係者に事前に提供されることがあり ます。 避難支援等関係者は、 個別避難計画の情報に基づいて平常時の見守り 活動や避難訓練等への参加呼びかけなどを行う ことがあり ます。

【 個人情報の管理について】

個人情報の提供先には守秘義務が課せられています。 また、 個人情報が厳重に管理されるよう 、 本市と提供先の間で、 個人情報の取扱いについて必要な手続を行い

ます。

第 3 号様式

年 月 日

個別避難計画の作成等に関する事前説明書

みなさまの「 個別避難計画」 を作成することにより 、 災害時における避難支援の実効性を高めることができます。

確認 事前説明内容

「 個別避難計画」 とは、 災害時の避難に支援が必要な避難行動要支援者

□ （ 高齢者、 障害者等） 一人ひとり が「 どこに避難するか」「 誰が支援をするか」 等を記載した計画です。

「 個別避難計画」 の作成等に当たっては、「 避難支援等実施者（ 支援者）

□ の候補者」 や、「 計画の作成に関わる関係者」 などに、 必要な限度で、 あなたの個人情報を提供・ 利用します。

□ 「 個別避難計画」 の作成等に同意いただければ、 あなたやあなたのご家族、 身近な人と相談しながら一緒に計画を作成します。

□ 「 個別避難計画」 の情報は、 地域にお住まいの方など避難支援等関係者に、 必要な限度で提供することがあり ます。（ 同意いただいた場合のみ）

「 個別避難計画」 には、 あなたの「 緊急連絡先の方」 や、「 支援者」 の個人情報も記載されます。 これらの情報をあなたが計画に記載する時には、

□ ①計画に情報が記載されること 、 ②避難支援等に必要な限度で、 計画に記

載された情報が「 緊急連絡先の方」 や「 支援者」 の間で共有さ れることの

同意を得てから記載してく ださい。

災害時には、「 個別避難計画」 に基づいて、 支援者があなたの避難をお手伝いすることになり ますが、 ご家族をはじめとして、 友人や知人、 隣近所

□ の住民の方、 学区・ 町内会等の地域団体、 日頃より お付き合いのある福祉

事業者の方など多く の方が避難支援に関与することにより 、 避難支援の実

効性及び確実性を高めることができます。

災害発生時には、 支援者が不在であったり 、 支援者自身も被災することが想定されます。

□ 計画どおり にあなたの避難を支援することができなく ても、 法的な責任

や義務を負う ものではなく 、 あく まで、 協力関係であることを相互に理解

した上で、 複数人の支援者を確保することが大切です。

□ 普段から顔見知り の関係ができていると、 災害時の支援が円滑に進みますので、 地域とのつながり 、 関係づく り が大切となり ます。

法人（ 事業者） 名・ 担当者名

第 4 号様式

個別避難計画作成 回答書

氏名〇〇 〇〇 061 対象者Ｉ Ｄ 96S

作成年月日 年 月 日

作成区分 □新規 □更新

STEP ①

現在登録されている情報を表示しています。 内容を確認してく ださい。

氏 名

生年月日 性 別

住

郵便番号 学 区

所

情

住 所

報

STEP ②

必ずあなたにつながる電話番号・ FA X 番号を記入し てく ださ い。

電話番号 FA X 番号

STEP ③

あなたが普段から 頼ることができる方の緊急連絡先を記入し てく ださい。

(緊急連絡先に登録される方には登録されることの同意を事前に得てく ださい。 )

① 氏 名 続 柄

緊急

連 住 所

絡

先 電話番号

② 氏 名 続 柄

緊急

連 住 所

絡

先 電話番号

裏面にすすむ

個別避難計画作成 回答書

061 対象者Ｉ Ｄ 96S

STEP ④

あなたの避難を支援するときに知っておいてほしいことを記入してく ださい。

希望する支援の内容

x x xxの確認 □ 避難情報などの □ 避難予定場所への望 情報の伝達 避難誘導

す

る □ その他 （ ）

支

援 配慮が必要な事項の

内 □ 立つことや、 歩く ことが □ 人の声や、 物音が聞こえない

容 むずかしい （ 聞こえにく い）

・

配 □ 物が見えない（ 見えにく い） □ むずかしい言葉や、 早い話が慮 とても苦手

が

必 □ 地震など災害がおこった時に、 どう すればよいかわからない要

な その他（ 自由記入）事

項など

(該当する配慮事項にチェ ッ ク☑をつけて、 自由記入欄に詳しく 記入してく ださい。 )

STEP ⑤

災害時にあなたの避難を支援してく れる予定の方（ 避難支援等実施者）を記入してく ださい。

(避難支援等実施者に登録される方には登録されることの同意を事前に得てく ださい。 )

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者① 住 所

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者② 住 所

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者③ 住 所

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者④ 住 所

注） 避難支援等実施者は、 災害時に可能な範囲であなたを支援してく れる方です。 災害の状況などによって、 あなたの避難を支援できなく ても、 法的な責任や義務を負う ものではありません。

第 5 号様式

あなたのハザード マッ プ情報

氏名〇〇 〇〇 Y0 対象者Ｉ Ｄ 496

ハザード マッ プを確認し、 災害の種類ごと にあなたの住所の避難予定場所を記入してく ださい。

あ な た の 住 所 xxxxxxxxxxxx 0 x 0 x

あなたの住所

の 浸 水 深 3 ～ 5 ｍ

洪 水

避 難 を す る

予 定 の 場 所

あなたの住所

の 浸 水 深 0. 5 ～ 2 ｍ

内 水

避 難 を す る

予 定 の 場 所

あなたの住所の 浸 水 x

x x

避 難 を す る

予 定 の 場 所

あなたの住所

の 浸 水 深 2 ～ 3 ｍ

x x

避 難 を す る予 定 の 場 所

地 震 避 難 を す る予 定 の 場 所

記入日 年 月 日記入者 氏名

第 6 号様式

令和 年 月 日

（ 宛先） 名古屋市長

法 人 （ 事 業 者） 名 称法人（ 事業者） 所在地代 表 者 職 ・ 氏 名担 当 者 氏 名担 当 者 連 絡 先

個別避難計画関係書類の送付について

「 個別避難計画」 について、 以下のとおり 関係書類を提出します。

１ ． 計画作成意向確認 合計

経費 名分

提出書類

区分

― 意向確認書（ 第 2 号様式） のみ ※計画作成同意者分 名分

① 意向確認書（ 第 2 号様式） のみ ※計画作成不同意者分 名分

２ ． 計画作成支援分 合計

作成 経費 名分

提出書類

方法 区分

② 回答書・ ハザード マッ プ情報（ 第 4・ 5 号様式） （ 支援者未記載） 名分

紙

③ 回答書・ ハザード マッ プ情報（ 第 4・ 5 号様式） （ 支援者記載済） 名分

ウ ア

ェ プ ②③ 回答書・ ハザード マップ情報（ 第 4・ 5 号様式） （ 未使用分） 名分

ブ リ

※裏面へ続く

３ ． 個別避難計画の更新 合計

経費 名分

提出書類

区分

回答書・ ハザード マッ プ情報（ 第 4・ 5 号様式）

④ 名分

※アプリ ・ ウェ ブでの更新の場合は様式の提出は不要

注 1） 提出する各様式は、 必ず原本をご提出く ださい。

注 2） 個別避難計画作成 回答書（ 第 4 号様式） 及びあなたのハザード マップ情報（ 第 5 号様式） は、 同一対象者について記入さ れた各様式 1 枚を合わせて 1 組とします。

注 3） 計画作成支援経費の交付を申請する際は、 個別避難計画作成支援経費交付申請書（ 第 10 号様式） を作成の上、 個別避難計画作成支援（ 対象者） に関する報告書（ 第 10 号様式の 2） と合わせてご提出く ださい。

注 4） 関係書類（ 未使用分含む。） の提出状況に不備がある場合は、 ご連絡の上、 経費の交付決定を保留するこ とがあります。

４ その他

市への提出に伴い、 不要となった秘密情報は適切に消去いたしました。

第 7 号様式

名古屋市 あなたの個別避難計画

2022. 10. 18 氏名〇〇 〇〇

YK 対象者Ｉ Ｄ 9 6

作成年月日 年 月 日

氏 名

生年月日 性 別

住 郵便番号 456-8508 学 区 名城所 住 所 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号

電話番号 08012345678

FA X 番号

緊 氏 名 名古屋 次郎 続 柄 弟急

連

絡 住 所 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 1 号名古屋市役所東庁舎 1 階

先

① 電話番号 0529723591

緊 氏 名 続 柄

急連

絡 住 所

先

② 電話番号

要介護状態区分 要支援 2 級 精神障害者手帳 1 度身体障害者手帳 下肢 2 級 愛 護 手 帳 1 級

避 洪 水

難 内 水予

津 波

定

場 高 潮

所 地 震

名古屋市 あなたの個別避難計画

2022. 10. 18

YK60611496SK

希望する支援の内容

希 □ 安否の確認 □ 避難情報などの □ 避難予定場所への望 情報の伝達 避難誘導

す

る □ その他 （ ）

支

援 配慮が必要な事項の

内 □ 立つことや、 歩く ことが □ 人の声や、 物音が聞こえない

容 むずかしい （ 聞こえにく い）

・

配 □ 物が見えない（ 見えにく い） □ むずかしい言葉や、 早い話が慮 とても苦手

が

必 □ 地震など災害がおこった時に、 どう すればよいかわからない要

な その他（ 自由記入）事

項など

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者① 住 所

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者② 住 所

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者③ 住 所

避難支援等 氏名・ 団体名 電話番号

実施者④ 住 所

注） 避難支援等実施者は、 災害時に可能な範囲であなたを支援してく れる方です。 災害の状況などによって、 あなたの避難を支援できない場合も あり ますが、 法的な責任や義務を負う ものではありません。

第 9 号様式

個別避難計画の作成等に関する 同意撤回書

（ 宛先） 名古屋市長

同意を撤回することにより 、

①個別避難計画の作成にあたって、避難支援等実施者などに既に提供されているあなたの個人情報

②災害の発生に備え、避難支援等関係者などに既に提供されているあなたの個別避難計画の情報

の提供を停止します。

作成したあなたの個別避難計画の情報は、 同意撤回書提出後は、 本市と提供先の間で、 個人情報の取扱いについて適切な手続を行った後、 遅滞なく 削除されます。

以上のことを承知し、

私は、個別避難計画の作成等に関する意向確認書に同意しまし たが、下記の事由により 同意を撤回します。

記

同意を撤回する事由

年 月 日

【 本人署名】

氏名住所

電話番号

注 1) 本人が自筆できない場合は代理の方の署名をお願いし ます。

注 2) 本人が未成年者や成年被後見人等の場合は親権者や法定代理人等の方の署名をお願いし ます。

【 代理署名】

代理者氏名 本人との関係（ ）代理者住所

代理者電話番号

第 10 号様式

個別避難計画作成支援経費交付申請書

（ 宛先） 名古屋市長

申 請 日 年 月 日

法 法人（ 事業者） 名称人

（事

業 代 表 者 職 ・ 氏 名者

）情

報 法人（ 事業者） 所在地

担 当 者 氏 名 連 絡 先

名古屋市個別避難計画作成モデル事業実施要綱第１ ６ 条第３ 項の規定に基づき、下記のとおり 、 個別避難計画作成支援（ 対象者） に関する報告書（ 第１ ０ 号様式の

２ ） により 報告するとともに、 計画作成支援に要した経費の交付を申請します。

記

申請金額

円

計画作成支援経費金額一覧表

① 計画作成意向確認（ 不同意） 1 件当たり 3 ,0 0 0 円

② 計画作成支援（ 支援者未記載） 1 件当たり 5 ,0 0 0 円

③ 計画作成支援（ 支援者記載済） 1 件当たり 7 ,0 0 0 円

④ 個別避難計画の更新 1 件当たり 3 ,0 0 0 円

⑤ 計画作成意向確認（ 同意） ※計画作成が困難と なった場合のみ １ 件当たり 3 ,0 0 0 円

※申請者は記入しないでく ださい。

審査日 審査者 備考

第 10 号様式の 2

個別避難計画作成支援（ 対象者） に関する報告書

審査

№ 対象者氏名 経費区分 金額 個別避難計画作成が困難となった理由（ 経費区分が⑤の場合のみ）

※市記入欄

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

合計 名 円

※経費区分は「 個別避難計画作成支援経費交付申請書（ 第 1 0 号様式） 」 の計画作成支援経費金額一覧表を参照し、 ①～⑤の番号を記入してください。 金額は同表の番号に対応した金額を記入してく ださい。

※経費区分が⑤の対象者については、 個別避難計画作成が困難となった理由を記入してく ださい。

第 11 号様式

防 地 第 号令和 年 月 日

計画作成支援者〇〇 様

名 古 屋 市 長

個別避難計画作成支援経費交付決定通知書

年 月 日付けで申請のあった個別避難計画作成支援経費について、下記のとおり 決定したので通知します。

記

１ 交付決定額 金 円

ただし、名古屋市個別避難計画作成モデル事業における個別避難計画作成支援にかかる経費として

２ 交付条件

名古屋市個別避難計画作成モデル事業実施要綱に違反したとき、又は不当な秘密情報の取扱等があると本市が認めたときは、交付金の全部又は一部の返還を求めることがあり ます。

３ 個別避難計画作成支援経費の請求

個別避難計画作成支援経費請求書（ 第１ ２ 号様式） により 個別避難計画作成支援経費を速やかに請求してく ださい。

第 12 号様式

個 別 避 難 計 画 作 成 支 援 経 費 請 求 書

（ 宛先） 名古屋市長

申 請 日 年 月 日

法 法人（ 事業者） 名称人

（事

業 代 表 者 職 ・ 氏 名者

）情

報 法人（ 事業者） 所在地

担 当 者 氏 名 連 絡 先

名古屋市個別避難計画作成モデル事業実施要綱第１ ６ 条第５ 項の規定に基づき、令和 年 月 日付、 防地第 号で通知のあり ました個別避難計画作成支援経費について、 下記のとおり 請求します。

記

１ 請求金額

￥ ★

２ 希望振込先（ 誤り が無いよう 注意してご記入く ださい。）

口座振替登録番号

金融機関コ ード 店舗コ ード 種別 口座番号

１ 普通

指 銀行 本店 ２ 当座

定

信用金庫 支店 ３ 貯蓄

口

座 信用組合 出張所 連絡先

農協 － －

フリガナ

口 座

名義人 漢字

※支払先は法人または代表者の口座と してく ださい。 （ 委任状を提出する場合を除く 。 ）

※以下は、 請求及び領収の委任状を提出する場合のみ記載してく ださい。

委 住 所任

者 氏 名