F AX : 049- 247- 7312

短 期 入 所 生 活 介 x

〔予防短期入所生活介護〕

【利用契約書・重要事項説明書】

令和 6 年 5 月 1 日 版

社 会 x x 法 人 芳 清会ショートステイ 八瀬の里

〒350- 1172

xxxxxxxxxx 000xx

電 話 : 049- 247- 7311(代表)

F AX : 049- 247- 7312

短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）利用契約書

利用者( 以下「利用者」) と社会福祉法人 芳清会（以下、「事業者」）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）について、次のとおり短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）契約（以下「契約」）を締結します。

第 1 条 契約の目的

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する利用金を支払います。

第 2 条 契約期間

1. この契約の契約期間は、令和    年    月    日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

2. 契約期間中の利用期間は、重要事項説明書の通りです。

3. 利用者は、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また利用者は、契約期間中であれば、「居宅サービス計画」を変更して短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業者は、居室が確保できないなど正当な理由がない限りこれを断りません。

4. 利用者は、原則として利用開始日の午前 8 時 30 分以降に入所し、利用終了日の 17

時 30 分までに退所するものとします。

5. 利用者は、有効期間満了日から引き続いて次の要介護認定を受けたときは、その有 効期間満了日までの期間を契約期間として契約を変更することができます。この場 合、契約期間満了日までに更新後の契約期間中の利用期間を登録するものとします。ただし、他の利用者の登録により、既に定員に達している期間を含めた利用期間は 登録できません。

第 3 条 短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）計画

利用期間が概ね 4 日以上の場合、事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）計画」を作成します。事業者は、この「短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）計画」の内容を利用者およびその家族に説明し承諾を頂きます。

第 4 条 短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の提供場所・内容

1. 短期入所介護（予防短期入所生活介護）の生活介護の提供場所は特別養護老人ホームx瀬の里です。所在地及び設備の概要は重要事項説明書の通りです。

2. 利用者が利用できるサービスの種類は重要事項説明書の通りです。事業者は重要事

項説明書に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。

3. 事業者は、利用者の希望、状態に応じて重要事項説明書に定める各種サービスを適切に提供します。

4. 事業者は、「短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）計画」が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービス提供します。

5. 事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。

6. 利用者は、サービスの内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。

第 5 条 サービス提供の記録

1. 事業者は、短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の実施終了後、サービスの内容等を書面に記載し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。

2. 利用者に同居の家族がいる場合は、事業者は、短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の実施終了後、実施したサービスの内容等をその家族、連帯保証人、身元引受人等に説明します。

3. 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の終了後 2 年間保管します。

4. 利用者は、その事業所にて、利用者自身に関する 3 項のサービス提供記録を閲覧できます。

5. 利用者は、利用者自身に関する 3 項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。この場合、事業者は交付に要する実費を利用者に請求します。

第 6 条 料金

1. 利用者は、サービスの対価として重要事項説明書( 12～13 頁) に定める利用単位ごとの単価をもとに、計算された合計額を短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の利用ごとに支払います。

2. 事業者は、料金の合計額の請求に明細を付して、利用月の翌月 18 日までに利用者宛またはその家族、連帯保証人、身元引受人等宛に郵送します。尚、介護保険の申請中の方は、介護保険の認定結果が確定した翌月 18 日までに、利用者宛またはその家族、連帯保証人、身元引受人等宛に郵送します。

3. 利用者は、1 ヶ月の料金合計額を、請求を受けた日から 20 日以内に事業者に支払います。

4. 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。但し、領収書の再発行ができません。

5. 医療費控除を受けられる場合に、介護保険法より同月に定められた居宅サービスをご利用された方のみが対象となります。

第 7 条 利用開始前のサービスの中止

1. 利用者は、事業者に対して、利用開始予定日の前日 17 時までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

2. 利用者が入所予定日の前日 17 時までに通知することなくサービス中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定める計算方法により、1 日分の利用料の一部を請求することができます。この場合、事業者は、明細を付した請求書を利用者に対し交付し、利用者は請求書の交付を受けてから 15 日以内に支払うものとします。

第 8 条 中途終了

1. 利用者は、事業者に対して前日 17 時までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。

2. 事業者は、利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取り扱いについては、重要事項説明書( 15～16 頁) に記載した通りです。

3. 1 項、2 項に定めるほか、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護

（予防短期入所生活介護）は終了となります。この場合料金は、入院日までの日数を基準に計算します。

第 9 条 料金の変更

1. 事業者は、利用者に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより利用料及び食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。

2. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく文書を作成し通知することにより、お互いに取り交わします。

3. 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第 10 条 契約の終了

1. 利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。

2. 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、30 日間の予告期間を置 いて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

3. 次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

(1) 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく 30 日以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 15 日以内に支払われない場合。

(2) 利用者またはその家族が、事業者やサービス従業者または他の入所者に対して

、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。

(3) 事業者は、利用者又はその家族、連帯保証人、身元引受人等による、事業者の

役職員や他の利用者等に対するハラスメントにより、利用者との信頼関係が著しく害され、事業の継続に重大な支障が及んだ時に、本契約を解除することがあります。その事業者の役職員や他の利用者等に対するハラスメントは以下の内容を指します。

① 身体的暴力…叩く、蹴る、唾を吐く、引っかく、つねる等、利用者による身体的に危害を加えられる暴力を指します。コップや食器を投げつける、服を引きちぎったりするようなケースも含みます。

② 精神的暴力…怒鳴る、威圧的な態度をとる、批判的な言動をとる、理不尽な要求を繰り返すなど、言葉や態度によって事業者の役職員や他の利用者の尊厳を貶めたり、心を傷つけたりする行為を指します。

③ セクシャルハラスメント…必要もなく手や腕を触る、抱きしめる、性的な話をする、いかがわしい写真を見せる等、意にそぐわない性的な誘いかけや嫌がらせ行為を指します。

④ その他…ハラスメント防止法などの関連法令から、該当する行為を指します。

(4) ハラスメント防止の観点および以下、第 13 条の損害賠償の事実調査から、利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等と事業者の間で起きた特定の事象について、相互認識した時から調査を開始します。その特定の事象について、サービス提供時の記録や電子媒体を使用した視認可能なもの、当事者からの聴取などを用いて、客観的事実の収集、開示、保管などを行ないます。

以下、第 13 条 利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等と事業者との間の損害に対する責任に則します。

4. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

(1) 利用者が他の介護保険施設に入所した場合：入所した日の翌日から

(2) 利用者の要介護認定区分が非該当と認定された場合 ：非該当となった日

(3) 利 用 者 が 死 亡 し た 場 合：死亡した日の翌日

第 11 条 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等

1. 事業者は、高齢者虐待防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律ならびに関連法令等から、利用者の権利を擁護し良質かつ適切な支援を行ないます。

2. 事業者は、利用者に対する次に揚げる行為を高齢者虐待とします。

(1) 利用者の身体に外傷が生じ、又は生じるおそれのある暴行を加えること。

(2) 利用者を衰弱させるような著しい減食又は長時間の放置その他の利用者を擁護すべき職務上の義務を著しく怠ること。

(3) 利用者に対する著しい暴言又は著しく拒絶的な対応その他の利用者に著しい心理的外傷を与える言動を行なうこと。

(4) 利用者にわいせつな行為をすること又は利用者をしてわいせつな行為をさせること。

(5) 利用者の財産を不当に処分することその他利用者から不当に財産上の利益を得

ること。

3. 事業者は、高齢者虐待防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律ならびに関連法令等に則します。

第 12 条 秘密保持と個人情報の取扱

1. 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

2. 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業所等に対し、利用者およびその家族の個人情報を用いません。

3. 当施設は、利用者の個人情報を、以下の目的で利用します。

(1) 介護サービスの提供。

(2) 介護サービスの向上のために、他の介護保険サービス機関との連携を図る。

(3) 介護サービスの向上のために、外部の医師などの意見・助言を求める場合。

(4) 介護サービスの向上のために、検体検査を業務委託する場合。

(5) 介護サービスの向上のために、健康診断を業務委託する。

(6) 介護サービスの向上のために、行政などから求められる結果報告および行う統計処理。

(7) 学術研究を目的とした情報収集( ただし匿名化する) 。

(8) 審査支払機関への介護報酬請求。

(9) 介護事故などの報告。

( 10) 外部監査機関への情報提供。

( 11) 介護ミス防止のために必要な情報収集および限られた範囲内での使用。

( 例) 介護サービス提供時における利用者氏名による呼び出し等。各居室の名札、出金の際の取扱等。

( 12) その他、より良い介護サービスを提供するために、必要最小限度の情報収集。但し、上記(1) ～(12) のうち、同意しがたいものがある場合は、その旨、お申し出ください。お申し出ないものについては、同意したとみなします。

第 13 条 損害賠償

1. 利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等が、特定の事象について損害を受けた場合は、利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等からの事実調査 ( 客観的事実の収集、開示、保管など) の依頼を受け実施します。また、特定の事象が利用者に損害を与え且つ直ちに悪影響を及ぼすことを、利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等よりも先に事業者側で判明した場合も同じく、利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等に、その因果結果などを丁寧に分かりやすく説明します。

2. 特定の事象とは、利用者が予め決められた宿泊期間内において、その利用者または事業者が損害を受けた場合をいいます。

3. 事実調査は、利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等と事業者の間で起きた特定の事象について、相互認識した時から調査を開始します。その特定の事象について、サービス提供時の記録や電子媒体を使用した視認可能なもの、当事者からの聴取などを用いて、客観的事実の収集、開示、保管などを行ないます。

4. その事象の事実調査の結果や予見可能の可否、因果関係などを利用者またはその家族、連帯保証人、身元引受人等に、丁寧に分かりやすく説明し真摯な対応をします。

5. 事業者は、その特定の事象について、損害補償・賠償責任保険を備え、その適用範囲内ならびに本契約に基づき履行します。

第 14 条 緊急時の対応

1. 事業者は、現に短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の提供を行なっているときの利用者の健康状態が急変した場合その他必要な場合は、医療機関に連絡を取るとともに、予め決められた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するなど必要な措置を講じます( 重要事項説明書 その他の留意事項 病医院へ受診される場合) 。

2. 自然災害や感染症の発生により、事業者が本事業を継続するため、関係機関などと連携し、可及的速やかに適当な措置を講じます。利用者は、事業者やその関係機関の指示、命令等に従います。

3. 非常災害時や緊急事態においては、安全確保ならびに安全な生活環境の整備・対策、その避難に係る支援や事後の事故防止、感染経路の遮断や感染源の排除、感染対策など実施します。

第 15 条 連携

1. 事業者は、短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）の提供にあたり、利用者の介護サービス計画を作成した介護支援専門員及び保険医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

2. 事業者は、この契約書の写しを利用者の介護サービス計画を作成した介護支援専門員に送付します。

3. 事業者は、この契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに利用者の介護サービス計画を作成した介護支援専門員に送付します。

尚、第 10 条 2 項に基づいて解約通知をする際は、事前に利用者の介護サービス計画を作成した介護支援専門員に連絡します。

第 16 条 相談、苦情対応

事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応いたします。

1. 前頁の第 12 条ならびに第 13 条より、当施設は、利用者、その家族等の相談、苦情等に対し、電子媒体を使用する場合があります。

その際、事前に利用者、その家族等へ説明し同意を得て使用します。

第 17 条 本契約に定めない事項

1. 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

2. この契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第 18 条 裁判管轄

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）重要事項説明書

＜ 令和 6 年 4 月 1 日 ＞

1. 当施設が提供するサービスについての相談窓口

(1) 電話番号：049- 000- 0000 ( 月～金曜日の午前 8 時 30 分～17 時 30 分まで受付)

(2) 担 当：xx xx ( 生活相談員)

2. ショートステイ八瀬の里の概要

(1) 提供できるサービスの種類

短期入所生活介護( 予防短期入所生活介護) サービス及び付随するサービス

(2) 施設の名称及び所在地

施 設 名 称	特別養護老人ホーム 八瀬の里
所 在 地	xxxxxxxxxx 000xx
法 人 名	社会福祉法人 芳清会
代 表 者 名	理事長 xx xx
サービス提供責任者名	施設長 xx x
電 話 番 号	049- 247- 7311
サ ー ビ ス の 種 類	短期入所生活介護( 予防短期入所生活介護)
介護保険事業者番号	1170401770
事 業 所 名	ショートステイ 八瀬のx
x 業 所 類 型	併設型・空床型ユニット型個室
サービス提供地域	xx市、狭山市

(3) 職員の体制

職種	資格	常勤	非常勤	業務内容	計
x x 者		1 名	0 名	施 設 の 業 務 を 統 括	1 名(1)
医 師		0 名	1 名	診察、健康管理、xxxx指導等	1 名(1)
生活相談員		1 名	0 名	生活相談、入退所調整他	1 名(1)
x x 士	管理栄養士	1 名	1 名	献立作成、栄養管理、給食全般	1 名(0)
事 務 職 員		3 名	0 名	庶務、会計経理、施設整備等	3 名(2)
看 護 師	看 護 師	1 名	0 名	医 療 ･ 健 康 x x 業 務等	1 名( 1)
介 護	介護福祉士	4 名	0 名	日常生活上の介護、援助、相談等	4 名(3 )
	実務者研修	1 名	0 名		1 名( 0)
	そ の 他	3 名	1 名		4 名( 3)

( ) 内は男性再掲載

(4) 施設の設備の概要

定 員	18 名
居 室	2 ユニット( 9 個室/1 ユニット)
浴 室	一般浴槽、特殊浴槽
x x 室	1 x
x 務 室	1 室
機能訓練室	1 室

3. サービス内容

(1) サービス提供地域

原則、xx市、狭山市がサービス提供地域です。その他の地域の方は予めご相談ください。

① 通常の送迎の実施地域は、xx市、狭山市の一部の町域です。

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(2) サービス提供時間

サービス提供時間は、24 時間 365日です。

(3) サービス提供対象

要介護認定を受けられている方で、要支援 1～2、要介護 1～5 の方です。また、要介護認定を申請されている方です。

(4) 利用中の面会時間

① 原則、午前 8 時～20 時までです。尚、予告なく面会時間の変更や利用者の症状によっては面会の制限を行う場合がありますので、ご了承ください。

② 発熱･咳･下痢･嘔吐･発疹･赤い眼のいずれかの症状のある方の面会は、お断りしています。

③ 利用者の希望の有無に関わらず、電話での居室( 利用場所) 案内や入所の事実の有無に関してもお答えしていません。

(5 ) 施設送迎

① 原則、月～金曜日の午前 8 時 30 分～17 時 30 分まで施設送迎を実施します。

② 予め入退所時間の調整や乗降車の介助の有無、施設車両の態様など利用前に確認する場合があります。

③ 利用者およびその家族の希望に沿って適切に実施しますが、天候や交通事情などにより予告なく送迎時間を変更する場合がありますので、ご了承ください。

(6 ) 入退所時間

① 原則、予め利用される居室において、入所される方と退所される方が同室重なった場合は、退所される方の時間に合わせ入所することができます。

② 上記①の通り、正当な理由なく退所される方の時間より早く入所することはできません。

( 7) 予約

① 原則、担当の介護支援専門員へ予約を申し込み下さい。

② 予約受付の開始は、希望月の 3 ヶ月前から行ないますが、随時、予約も承っておりますので、上記①の通り申し込み下さい。

(8) 部屋移動

① 前記(7) 予約の通り、お申込み時点で空いている部屋をxxお取りしています。お申込み時点またはご利用前日時点で、心身状況等に応じ部屋移動が起こる場合がございますので、ご了承ください。

② 事業所が、ご予約状況により事前に部屋移動を事前に利用者へ説明した上で、部屋移動ができます。部屋移動は空床利用を含みます。

③ 空床利用の際は、利用者の心身状況等に応じ、できる限り適切な環境で過ごせるよう配慮いたします。

( 9) 個別援助計画の作成

既に居宅サービス計画書が作成されている場合には、当該計画の内容に沿い作成します。その作成にあたり、利用者の心身状況、希望およびその置かれている環境を踏まえて、サービスの継続性に配慮して、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した計画を作成します。

( 10) 食事

① 朝食･昼食･おやつ･夕食1の日に 4 回の食事を提供します。

② 食事時間は下記の通りです。

	提供開始時間	提供終了時間
朝 食	7:30	9:30
昼 食	12:00	13:00
おやつ	15:00	16:00
夕 食	18:00	19:00

③ 利用者の心身状況および嗜好を考慮した食事を、上記の時間に提供します。

④ 食事形態は下記の通りです。

	形態種別	量
主 食	普通･軟飯･粥･ペースト	1/2 ･2/3
副 食	普通･xxx･粗キザミ･極キザミ･ムース	1/2 ･2/3 ･1/3
汁 物	普通･トロミ剤の有無･具材の有無	1/2

⑤ 上表以外でも、利用者の心身状況および嗜好を考慮した食事形態や量など予めご相談ください。

⑥ 通常メニューの他に医療上必要な場合など特別食を用意しています。

(11) 入浴

① 1 週間に 2 回以上、利用者の心身状況などに応じた適切な入浴または清しきを実施します。

② 入浴時間は、原則、14:00～16:00 です。

③ 入浴設備･環境は、一般浴場( 大浴場･浴槽) ･機械浴( 座浴式･臥浴式) ･個室から、利用者の心身状況や希望などにより利用選択できます。

④ 入所される方と退所される方を優先的に行いますが、入浴される方の体調やペースなどに合わせ、より安全に適切に入浴ができるよう援助しているため、予告なく入浴時間や順番などの変更がありますので、ご了承ください。

(12) 機能訓練

① 利用者の心身状況などに応じ、集団リハビリ体操は、午前 10 時頃～午前 11 時頃まで実施しています。

② 個別の機能訓練は、生活を営む上で利用者の心身状況などを考慮して必要な運動を実施します。

(13) 介護

ご希望や状態に応じ、着替え、口腔、整容、排泄、食事等のケア、体位交換、シーツ交換、移動の付き添いのほか、xxな離床、その方らしさを配慮した生活の楽しさを援助します。

(14) レクリエーション

花見、納涼会、敬老会、運動会、バスハイクなど年間行事を行います。行事によっては別途参加費などがかかります。その都度、利用者およびその家族へ詳しく説明などを経て、ご承諾の上、行います。

(15) 生活相談

生活相談員に、介護以外での日常生活に関することを含め相談ができます。

(16) 緊急時の対応

利用者の容態変化等があった場合は、主治医に連絡するなど必要な処置を講ずる他、ご家族の方に速やかに連絡します。

(17) 安全管理

防災、避難訓練など設備を含め安全に利用できるよう常時配慮しています。

(18) 日常費用の受入･支払代行

介護以外の日常生活に係わる諸費用に関する受入･支払代行を申し込むことができます。当該サービス利用の際は、生活相談員へご相談ください。

(19) その他のサービス

① 通院サービスは、医療上必要な場合は行われます。当該サービスに係る実施地域は、原則、xx市、狭山市内の病医院です。また、診察や調剤薬など診療に係る費用は、予め利用者およびその家族から現金や医療被保険者証の原本など一時お預かりし代行する場合もございます。

② 理美容サービスは、下記の通りです。

サービス種別	実施日時
美容サービス	毎月第 1 週の木曜日で、午前 8 時頃から 11 時頃まで
理容サービス	毎月第 2 週の月曜日で、午前 8 時頃から 11 時頃まで

上表の通り予定しておりますが、予告なく日時の変更などありますので、ご了承ください。尚、それに伴う一切の責任を負いません。

③ 歯科診療サービス

歯科診療事業所名	医療法人 xx会
歯科診療所在地	xxxxxx 00 xx 0
歯科診療実施日時	毎週月曜日の 14 時頃～16 時頃まで 毎週金曜日の午前 10 時頃～午前 11 時頃まで ※年末年始・xx・祝日を除く

上表の通り往診がありますので、予めご相談ください。

④ その他のサービスは、介護保険の適用を受けられないサービスなどは、その都度、申し込むことができますので、生活相談員へご相談ください。

4. 料金

(1) 利用料金

① 基本サービス費（所定単位数にxx市地域加算 10.33 円を乗じ表示しています）

・要支援 1、要支援 2 の方

予防短期入所生活介護( 併設型ユニット型個室)			円換算
サービスコード	サービス内容/ 種類	単位	1 割負担	2 割負担	3 割負担
242411	予併ユ短期生活 1	529	546	1092	1639
242421	予併ユ短期生活 2	656	677	1355	2032
24C213	予短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 1	△5	△5	△10	△15
24C214	予短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 2	△7	△7	△14	△21
24D213	予短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 1	△5	△5	△10	△15
24D214	予短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 2	△7	△7	△14	△21
246004	予短期生活機能訓練体制加算	12	12	24	37
246109	予短期生活若年性認知症受入加算	120	123	247	371
249200	送迎加算( 片道)	000	000	000	570
246192	予短期生活口腔連携強化加算 ＊1	50	51	103	154
246275	予短期生活療養食加算 ＊2	8	8	16	24
246237	予短期生活生産性向上推進体制加算Ⅰ	100	103	206	309
246103	予防短期生活サービス提供体制加算Ⅲ	6	6	12	18
246108	予短期生活処遇改善加算Ⅰ	所定単位数に 8.3 ％乗ずる
246112	予短期生活特定処遇改善加算Ⅱ	所定単位数に 2.3 ％乗ずる
246114	予短期生活ベースアップ等支援加算	所定単位数に 1.6 ％乗ずる

241635	長期予併ユ短期生活 1	503	519	1039	1558
241637	長期予併ユ短期生活 2	623	643	1287	1930

上表は、1 日あたりの基本サービス費で要支援 1～2 の方が対象で、介護保険負担割合の 1～3 割負担で表示。

＊1…予短期生活口腔連携強化加算は、月 1 回限度。

＊2…予短期生活療養食加算は、1 日に 3 回を限度。

その他、サービス内容/ 種類等について、事業者へお問い合わせください。

② 基本サービス費（所定単位数にxx市地域加算 10.33 円を乗じ表示しています）

・要介護 1～要介護 5 の方

短期入所生活介護( 併設型ユニット型個室)			円換算
サービスコード	サービス内容/ 種類	単位	1 割負担	2 割負担	3 割負担
212411	併ユ短期生活 1	704	727	1454	2181
212421	併ユ短期生活 2	772	797	1594	2392
212431	併ユ短期生活 3	847	874	1749	2624
212441	併ユ短期生活 4	918	948	1896	2844
212451	併ユ短期生活 5	987	1019	2039	3058
21C231	短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 1	△7	△7	△14	△21
21C232	短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 2	△8	△8	△16	△24
21C233	短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 3	△8	△8	△16	△24
21C234	短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 4	△9	△9	△18	△27
21C235	短期生活高齢者虐待防止未実施減算併ユ 5	△10	△10	△20	△30
21D231	短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 1	△7	△7	△14	△21
21D232	短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 2	△8	△8	△16	△24
21D233	短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 3	△8	△8	△16	△24
21D234	短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 4	△9	△9	△18	△27
21D235	短期生活業務継続計画未策定減算併ユ 5	△10	△10	△20	△30
216004	短期生活機能訓練体制加算	12	12	24	37
216119	短期生活夜勤職員配置加算Ⅱ	18	18	37	55
216109	短期生活若年性認知症受入加算	120	123	247	371
216283	短期生活長期利用者提供減算	△30	△30	△61	△92
216192	短期生活口腔連携強化加算	50	51	103	154
216275	短期生活療養食加算	8	8	16	24
216280	短期生活在宅中重度受入加算 4	425	439	878	1317
216237	短期生活生産性向上推進体制加算Ⅰ	100	103	206	309
216103	短期生活サービス提供体制加算Ⅲ	6	6	12	18
216108	短期生活処遇改善加算Ⅰ	所定単位数に 0.83％加算
216112	短期生活特定処遇改善加算Ⅱ	所定単位数に 0.23％加算
216114	短期生活ベースアップ等支援加算	所定単位数に 0.16％加算

219200	送迎加算( 片道)	000	000	000	570
211671	長期併ユ短期生活 1	670	692	1384	2076
211673	長期併ユ短期生活 2	740	764	1528	2293
211675	長期併ユ短期生活 3	815	841	1683	2525
211677	長期併ユ短期生活 4	886	915	1830	2745
211679	長期併ユ短期生活 5	955	986	1973	2959

前頁の表は、1 日あたりの基本サービス費で要介護 1～5 の方が対象で、介護保険負担割合の 1～3 割負担で表示。

短期生活長期利用者提供減算は、同一の短期事業所に入所( 指定短期入所生活介護以外のサービスによるものも含む) している場合に当該短期事業所は連続利用30日を超える日から 1 日あたり 30 単位(31 円) 、連続 61 日以上利用した場合は基本報酬の減算があります。

③ 食費

朝 食	昼 食	おやつ	夕 食
350円	580円	70 円	550円

④ 居住費 ( ユニット型個室)

2,700 円

1 日あたりの居住費

⑤ 負担限度額認定を受けられている方を含む 1 日あたりの食費と居住費の一覧

	第 1 段階	第 2 段階	第 3 段階①	第 3 段階②	第 4 段階
食 費	300円	600円	1,000 円	1,300 円	1,550 円
居住費	820円	820円	1,310 円	1,310 円	2,700 円
合 計	1,120 円	1,420 円	2,310 円	2,610 円	4,250 円

負担限度額認定を受けられている方は、第 1～3 段階②の方です。

当該認定証に記載されている食費とユニット型個室の居住費が対象の負担限度額です。食費と居住費( ユニット型個室) に係る負担限度額認定を受けられている場合は、必ず当該認定証を提示して下さい。記載されている各段階別の負担限度額で請求します。

⑥ その他の料金

その他の料金内訳	金額( 円)
日用品費	実費
教養娯楽費	実費
嗜好品代	実費
理美容（カットのみ）	1, 700円

理美容（カット＋顔そり）	2, 550 円
理美容（顔そりのみ）	850 円
理美容（シャンプーのみ）	850 円
理美容（カラーのみ）	4,500 円
理美容（毛染めコース：カット＋シャンプー、カラー）	5, 500 円
理美容（パーマコース：カット＋シャンプー、パーマ）	6, 000 円
複写物の交付・証明書の発行（A4サイズ、白黒印刷）	1 枚 10 円
レクリエーション費用	実費
買い物サービス	実費

＊1…前頁⑥その他の料金について、【別紙】その他の料金内訳一覧表で表しています。

＊2…利用者またはその家族の自由な選択に基づき、その費用について事前に文書で説明をした上で、その文書により支払いの同意を得ます。

＊3…日用品費、教養娯楽費、嗜好品代について、事業者が指定するカタログ（スマート介護 コレイル) から選択し実費で利用できます。

＊4…事業者の取引業者の情勢等により、物流・購買管理システムの変更や価格の変動等が起きた場合は、利用者またはその家族に連絡します。

＊5…購入商品について、適切な保管方法などお取扱いにご留意ください。

⑦ 歯科診療サービス

利用者およびその家族の希望により、歯科受診ができます。当該に係る費用等は、治療内容など異なりますので、利用前に生活相談員へご相談ください。

尚、当該に係る請求書・領収書の利用内訳は、歯科受診と記載されます。

⑧ キャンセル料

入所前日の 17 時までに連絡があった場合	なし
入所前日の 17 時までに連絡がなかった場合	1 日の利用料 30％

利用開始前に利用者およびその家族の都合でサービスを中止する場合、上記の通りキャンセル料がかかります。また、利用中において外出・外泊される場合も上表に加え食事を中止するなど、予めご相談ください。

当該に係る請求書・領収書の利用内訳は、キャンセル料と記載されます。

(2) 1 日あたりの利用料金( ※下表は消費税等はかかりません) 単位：円

	第 1 段階 (1 割負担)	第 2 段階 (1 割負担)	第 3 段階① (1 割負担)	第 3 段階② (1 割負担)	第 4 段階
					(1 割負担)	(2 割負担)	(3 割負担)
要支援 1	1,865	2,959	2,310	2,664	4,267	5,789	6,558
要支援 2	1,889	2,189	3,079	3,379	5,019	5,838	6,633
要介護 1	2,093	2,393	3,283	3,583	5,223	6,196	7,169
要介護 2	2,163	2,463	3,353	3,653	5,293	6,336	7,379
要介護 3	2,240	2,540	3,430	3,730	5,370	6,491	7,612
要介護 4	2,314	2,614	3,504	3,804	5,444	6,638	7,832
要介護 5	2,385	2,685	3,575	3,875	5,515	6,780	8,046

上記の料金表は、送迎加算を除き、食費・居住費・日常生活費を含む 1 日あたりの概算額です。利用される際に、上図と金額が異なる場合がありますので、ご了承ください。尚、介護保険法で、滞納処分や給付制限措置がある方は上図とは異なる負坦割合ですので、利用時に介護保険被保険者証を確認して下さい。また、利用者負担割合証に記載されている介護保険料の負担割合も確認して下さい。

5. 施設利用の留意事項

(1) サービスの利用方法

① サービスの利用申し込み

既に居宅サービス計画を作成されている方は、事前に介護支援専門員とご相談の上、申し込み下さい。初めて利用される方は、利用前に当施設を見学することができま すので、予めご相談ください。原則、当施設職員が利用前に契約・説明など伺い

ます。その後は、前文の通り介護支援専門員にご相談し電話で申し込むことができます。

② 利用中の中止

利用中にサービスを中止して退所される場合は、退所日までの日数をもとに計算します。以下の通り、利用途中でもサービスを中止する場合があります。

退所事由・事例

利用者が中途退所を希望した場合

原則、連続利用 30 日を超えた場合

入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合

他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合

他の利用者から苦情があまりにひどく多い場合またはその苦情が解消されないと施設が判断した場合

上記以外に退所まで利用を継続することが難しいと利用者および当施設が判断した場合などであっても、いずれにしても的確に退所できるよう援助します。

③ サービス利用契約の終了

利用者の都合でサービス利用契約を終了される場合は、実際に短期入所生活介護 ( 予防短期入所生活介護) を利用中でなければ、口頭で申し出することにより解約ができます。この場合、その後の予約は無効です。

④ 自動終了とは、双方の通知がなくても以下の場合は解約となります。

利用者が介護保険施設に入所した場合					入 所 日 の 翌 日
要介護認定区分が非該当と認定された場合					非該当となった日
死	亡	の	場	合	死 亡 日 の 翌 日

⑤ その他のサービス利用の中止および契約終了の留意事項

利用者が、サービス利用料の支払期限( 請求書が届いた月末) までに支払うことがなく、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、その催告から 15 日以内に支払わない場合、または利用者やご家族などが当施設や当施設の従業員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、サービス利用契約を終了する

場合があります。

やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合は契約を終了する場

合があります。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知します。

上記の事由により契約が終了した場合であって、利用者のやむを得ない事由によ

りその契約終了日の翌日以降に施設を利用することとなる場合は、その利用に要する実費を請求します。

(2) 支払方法と料金の変更

① 支払方法

毎月 18 日前後に前月分の請求をしますので、その月末までに支払い、予め支払方法について、生活相談員へご相談ください。下表の中から選択できますので、合わせて申し出ください。

銀行・郵便局の指定口座から自動振替									毎月 27 日 ※1
銀		行	振		り	込		み	当施設の指定口座へ振り込み
現	金	に	よ	る	窓	口	払	い	月～ 金曜日の 9 時～ 17 時

② 口座振替のご利用上の注意点について

上表の※1 は、申し込みされた金融機関が休業の場合は、翌営業日に振替えます。また、預金通帳の表示につきましては、原則「DF.RLダイコウ」または「ミツビシ UFJファクター」です。但し、ゆうちょ銀行につきましては、「自払 リコーリースダイコウ」または「自払 リコーリース」です。

口座振替申込書を金融機関・銀行へご提出していただく必要はございません。その申込書は、当施設までご提出ください。受付後に登録手続きを行ないます。

③ 銀行振込先

銀行振込の場合は下記の通り、前項①の期限までに、お支払いください。なお、銀行振込に係る手数料等は、お支払者の負担でお願いします。

金融機関名：飯能信用金庫（金融機関コード：１２５３）支 店 名：南xx支店（支店コード：００６）

種 別：普通預金

番 号：２０５６４４３

口 座 名 義：社会福祉法人 芳清会 ショートステイ xxの里 理事長 xx xx

（シャカイフクシホウジン ホウセイカイ ショートステイ ヤセノサトリジチョウ xxx xx）

④ クレジットカード決済

当事業者指定のクレジットカード決済端末機器により、お支払いが可能です。ご利用金額によって、分割がご利用いただけない場合がございます。

その他、ご利用のクレジットカード決済機関の利用条件、利用期間、支払方法など予めご確認いただきますようお願いします。

・クレジットカード収納決済代行会社…武蔵野銀行

・ご利用のクレジットカード決済機関について、一部のクレジットカードはご利用できませんので、予めご了承ください。

⑤ 料金の変更

介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、事前に説明し、その変更の 30 日前までに文書で通知します。

(3) 当施設のサービスの特徴

① 運営方針

「xxの心」、「敬愛の心」、「感謝の心」を介護の基本理念とします。

明るく、暖かい、家庭的な雰囲気に満ち溢れた施設運営を行い、安心、感動、生きがい作りを目指します。

② サービスの利用のために

事項					有無	備考
男 性 介 護 職 員 の 有 無					有
職 員 へ の 研 修 の 有 無					有
サービスマニュアルの作成					有
身	体	的	拘	束	無	身体保護の為に緊急やむを得ない場合のみ有

(4) その他の留意事項

外出・外泊	外出・外泊をされる場合は、その前日 17 時までに 予め申し出ください。
飲酒	他の利用者の迷惑にならないようにして下さい。
喫煙	指定した場所で喫煙して下さい。
設備・器具の利用	介護の必要な器具は、原則として無償で利用できます。但し、特殊な器具については購入が必要な場合 があります。
受託物の管理 ( 金銭、貴重品等の持込み)	多額の現金や貴重品の持込みがある場合は、予め申 し出ください。利用者がこれらを施設に預けず利用

	中に紛失・破損等のトラブルの原因となります。また、必要時ないし一時的にこれらを預かる場合は、利用者およびその家族に対し文書で取り交わします。施設内で厳重に収納・保管できますが、その場所に限りがあり一部お返しする場合がありますの で、ご了承ください。
病医院へ受診される場合	容態急変時に当施設で対応しますが、それ以外の状況で直ちに救急要請を必要とせず、診療が必要と判断した場合は、その旨を家族へ連絡し対応をお願い することがあります。
宗教活動・ペット	施設内および敷地内において、お断りします。

(5) 相談、要望、苦情等の窓口 ( ※個人の情報は守られ相談は無料です)

短期入所生活介護（予防短期入所生活介護）に関する相談、要望、苦情等は、サービス提供責任者か下記のサービス相談窓口まで申し出ください。なお、当該窓口に相談しにくい場合は苦情解決第三者委員もしくは福祉サービス苦情相談窓口にご相談ください。

サービス相談窓口
	特別養護老人ホーム xxの里 相談係	049- 247- 7311	受付: 月～金・8 時 30 分～17 時 30 分
苦情解決責任者
	施設長 岡田 哲	049- 246- 8319
苦情解決体制 第三者委員
	大嶋 照伸	049- 246- 8513
	鈴木 照枝	049- 246- 9933
⚟♴䝃䞊䝡䝇ⱞ᝟┦ㄯ❆ཱྀ
	ᕝ ㉺ ᕷ ௓ ㆤ ಖ 㝤 ㄢ	049- 224- 8811
	⊃ ᒣ ᕷ ௓ ㆤ ಖ 㝤 ㄢ	04- 2953- 1111
	ᇸ⋢┴ᅜẸ೺ᗣಖ㝤ᅋయ㐃ྜ఍	048- 824- 2568
	ᇸ ⋢ ┴ 㐠 Ⴀ 㐺 ṇ ໬ ጤ ဨ ఍	048- 822- 1243

( 6) 当法人の概要

① 名称・法人種別 社会福祉法人 芳清会

② 代表者役職・氏名 理事長 岡田 留美

③	本部所在地	埼玉県川越市大字増形 164番地
④	電話番号	049- 247- 7311（代表）
⑤	運営する施設	特別養護老人ホーム
		ショートステイサービス
		デイサービスセンター

居宅介護支援事業所

【別紙】その他の料金内訳一覧表（参考例）

事業者が指定するカタログ（スマート介護 コレイル）の一部の商品です。

(1)

その他、ご希望の商品等ありましたら、当該カタログから選択し、購入できます。

●注 文 日：毎週月曜日

○お届け日：毎週木曜日

※年末年始、夏季、大型連休により、お届け日が変わる場合があります。予めご了承ください。

メーカー・商品名	容量等	料金( 円) ※消税等込
味の素 AGF スティックコーヒー	27 本入り	718円
味の素 AGF スティックココア	20 本入り	718円
三井農林 アップルティー	180g	426円
キーコーヒー スティックシュガー	50 本入り	168円
エルビ－ カルピス（乳酸菌飲料）	125ml	124円
ライオン ハブラシ	1 本	217円
モルテン ハミングッド( 口腔ケア)	50 本入り	1,705 円
ライオン 歯磨き粉	130g	247円
小林製薬 入れ歯洗浄剤	108錠	627円
小林製菓 ポータブルトイレ消臭液	400ml	693円
スマートバリュー BOXティッシュ	5 箱入り	429円

メーカー・商品名	容量等	料金( 円) ※消税等込
梅びしお	1 個( 個包装)	24 円
ヤクルト（要冷蔵）	1 本	36 円
森永牛乳（要冷蔵）200ml	1 本	64 円
ひきわり納豆 40g（要冷凍）	1 個	53 円
栄養補助食品 エプリッチ	1 個	167円
栄養補助食品 エネプロ	1 個	113円
栄養補助食品 クリミール	1 個	150円

①その他の料金について、ご不明な点などございましたら、担当職員へお申し出下さい。

②カタログに記載されている商品の写真や画像について、色合いや鮮やかさ、実物が思った以上に小さく見える場合など、実際の商品とは異なる場合があります。

短期入所生活介護 [ 予防短期入所生活介護] 利用に関する同意書

㊞

社 会 福 祉 法 人 芳 清 会特別養護老人ホーム 八瀬の里 ショートステイ理 事 長 岡 田 留 美

私は契約書及び本書面により、事業者から通所介護〔介護予防・日常生活総合事業〕サービスについて説明を受け、下記の事項について同意します。

１．短期入所生活［予防短期入所生活介護］利用契約書

２．短期入所生活［予防短期入所生活介護］重要事項説明書

３．【別紙】その他の料金内訳一覧表（参考例）契約者（利用者）

＜ 住 所 ＞             

＜ 氏 名 ＞                ㊞   

契約者は、署名が出来ないため、契約者本人の意思を確認のうえ、私が契約者に代わって、その署名を代行いたします。

署名代行者：続柄    

＜ 住 所 ＞             

＜ 氏 名 ＞                ㊞   

身元引受人（連帯保証人）：続柄     

＜ 住 所 ＞             

＜ 氏 名 ＞                ㊞